工傷認(rèn)定書(shū)（精選12篇）

工傷認(rèn)定書(shū) 篇1

　　甲方：______________(益陽(yáng))電子有限公司。

　　乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________村民組，身份證號(hào)：________________.

　　鑒于乙方于________年________月________日發(fā)生工傷傷害事故，經(jīng)治療后仍將構(gòu)成九級(jí)或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　甲、乙雙方確認(rèn)，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　由于甲方未為乙方購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期護(hù)理費(fèi)等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_______元整(大寫(xiě)：________萬(wàn)元整)。

　　甲、乙雙方簽署本協(xié)議且甲方向乙方付清全部款項(xiàng)后，乙方與甲方的勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任(不包括要求支付乙方上班期間未結(jié)算工資)。

　　乙方領(lǐng)取甲方支付的款項(xiàng)后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協(xié)議約定支付款項(xiàng)的，除按約定金額履行支付義務(wù)外，另按協(xié)議金額的20%承擔(dān)違約責(zé)任。

　　本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，雙方已充分理解本協(xié)議條款，均認(rèn)可本協(xié)議的公平性、合理性。

　　本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方均應(yīng)全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協(xié)議履行完畢后，雙方再無(wú)其他任何勞動(dòng)爭(zhēng)議。

　　本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權(quán)代理人各執(zhí)一份，自甲、乙雙方(乙方可由特別授權(quán)代理人代為簽署)簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________

　　法定代表人(授權(quán)代表)委托代理人：________________

　　簽訂時(shí)間：________________簽訂時(shí)間：________________

工傷認(rèn)定書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：________________住址：________________

　　委托代理人：________________

　　被申請(qǐng)人：________________住所：________________

　　法定代表人：________________職務(wù)：________________

　　委托代理人：________________

　　第三人：________________住所：________________

　　委托代理人：________________

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，申請(qǐng)人、委托代理人，被申請(qǐng)人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　申請(qǐng)人訴稱(chēng)：________________

　　被申請(qǐng)人辯稱(chēng)：________________

　　本委查明：________________

　　上述事實(shí)，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書(shū)證為憑，證據(jù)確實(shí)，足以認(rèn)定。

　　本委認(rèn)為：________________

　　根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：________________

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁終局適用)根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動(dòng)者對(duì)本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書(shū)之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項(xiàng)仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。

　　(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書(shū)之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿(mǎn)不起訴的，裁決書(shū)發(fā)生法律效力。

　　一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

　　首席仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　____________年_______月______日

工傷認(rèn)定書(shū) 篇3

　　原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地為安徽宣州開(kāi)發(fā)區(qū)(北區(qū))，法定代表人：____________，任總經(jīng)理職務(wù)

　　被告：_______________市人力資源和社會(huì)保障局，住所地為_(kāi)_________市疊嶂西路27號(hào)，法定代表人：_______________趙__________，任局長(zhǎng)職務(wù)

　　第三人：_______________陳__________，男，漢族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州區(qū)五星鄉(xiāng)__________村__________組12號(hào)，聯(lián)系電話(huà)：_______________1356422_____________

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、依法撤銷(xiāo)被告作出的__________認(rèn)定084820230_______________號(hào)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》;

　　二、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

　　事實(shí)與理由：

　　原告與第三人因工傷認(rèn)定糾紛事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820230_______________號(hào)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“認(rèn)定書(shū)”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____復(fù)決字【20__】__________號(hào)行政復(fù)議決定書(shū)，維持了被告所做出的認(rèn)定書(shū)。原告認(rèn)為被告作出認(rèn)定書(shū)的事實(shí)采信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認(rèn)定為工傷，具體理由如下：

　　一、本案的事實(shí)采信存在以下錯(cuò)誤：

　　1、有關(guān)第三人住所地的《證明》，不能作為證據(jù)使用。且即便能做證據(jù)使用也不能證實(shí)第三人在交通事故發(fā)生時(shí)的住所地為_(kāi)_________辦事處__________新村6幢504室

　　__________市公安局__________派出所對(duì)第三人住所地的《證明》，系該機(jī)關(guān)事后的說(shuō)明，不是其原有已形成的材料，在證據(jù)種類(lèi)上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規(guī)定的七類(lèi)證據(jù)中的任何一類(lèi)。該《證明》只是該機(jī)關(guān)對(duì)第三人曾經(jīng)的居住情況進(jìn)行的簡(jiǎn)單敘述，無(wú)承辦人員署名，無(wú)任何書(shū)面證據(jù)材料能夠佐證。

　　依照《行政訴訟法》關(guān)于證據(jù)的規(guī)定，法律上所認(rèn)可的證據(jù)僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書(shū)證(因書(shū)證是對(duì)案件事實(shí)的原始記載，而不可能是事后的說(shuō)明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當(dāng)事人陳述，鑒定結(jié)論及勘驗(yàn)筆錄和現(xiàn)場(chǎng)筆錄等證據(jù)。因該《證明》不屬于法律上所能認(rèn)可的證據(jù)的種類(lèi)，故不能作為證據(jù)使用，進(jìn)而不能采信該《證明》所載明的事實(shí)。

　　即便該《證明》能作為證據(jù)使用，也不能證明第三人在事故發(fā)生時(shí)的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認(rèn)為，該《證明》僅說(shuō)明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說(shuō)明，亦無(wú)其他證據(jù)能證實(shí)。而本案的發(fā)生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發(fā)生時(shí)第三人是否在__________新村居住，無(wú)任何證據(jù)能夠證明。認(rèn)定書(shū)將第三人現(xiàn)居住地為_(kāi)_________新村缺乏事實(shí)依據(jù)。

　　2、《仲裁裁決書(shū)》不能證實(shí)雙方在事發(fā)時(shí)仍然存在勞動(dòng)關(guān)系

　　《仲裁裁決書(shū)》(【20__】宣勞仲裁字30號(hào))，僅確認(rèn)了原告與第三人曾經(jīng)存在勞動(dòng)關(guān)系，并未認(rèn)定原告與第三人在案件發(fā)生時(shí)仍存在勞動(dòng)關(guān)系(而第三人的仲裁請(qǐng)求是要求確認(rèn)第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動(dòng)關(guān)系)。原告認(rèn)為，被告據(jù)該裁決書(shū)認(rèn)定雙方在事發(fā)時(shí)仍存在勞動(dòng)關(guān)系的依據(jù)不足。

　　3、有關(guān)被告所做的調(diào)查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發(fā)生的交通事故

　　被告到原告單位所做的調(diào)查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關(guān)系，且證人均未證實(shí)第三人在事發(fā)當(dāng)日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認(rèn)為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發(fā)生的交通事故不應(yīng)被認(rèn)定為在回家途中所發(fā)生的交通事故。

　　4、沒(méi)有證據(jù)證明到五星鄉(xiāng)或__________辦事處__________新村必須經(jīng)過(guò)案發(fā)地。

　　二、本案的法律適用有誤

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六項(xiàng)規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車(chē)事故傷害的，可以認(rèn)定為工傷。依照該條規(guī)定，事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是在上下班的必經(jīng)途中。而本案中，無(wú)任何證據(jù)證明第三人是在從申請(qǐng)人處下班，更沒(méi)有證據(jù)證明第三人是在下班的必經(jīng)途中發(fā)生事故。被告據(jù)該款規(guī)定作出認(rèn)定書(shū)，顯屬法律適用錯(cuò)誤。

　　綜上，原告認(rèn)為被告做出的084820230_______________號(hào)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》事實(shí)采信有誤，法律適用錯(cuò)誤，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)。原告特向人民法院提起行政訴訟，請(qǐng)依法撤銷(xiāo)該認(rèn)定書(shū)為感。

　　此致

　　__________區(qū)人民法院

　　具狀人：_______________宣城_______________有限公司

工傷認(rèn)定書(shū) 篇4

　　申請(qǐng)人：_______________

　　受傷害職工：_______________

　　是否參加工傷保險(xiǎn)：_______________

　　社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_______________

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_______________

　　申請(qǐng)人地址：_______________

　　郵政編碼：_______________

　　聯(lián)系人：_______________

　　聯(lián)系電話(huà)：_______________

　　法律文書(shū)送達(dá)地址：_______________

　　填表日期：_______________年月日

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　傷(亡)者姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號(hào)碼

　　個(gè)人參保

　　電腦號(hào)

　　工作單位

　　單位參保

　　編號(hào)

　　聯(lián)系電話(huà)

　　單位經(jīng)辦人

　　職業(yè)、工種

　　或工作崗位

　　入單位時(shí)間

　　發(fā)生事故

　　地點(diǎn)

　　發(fā)生事故

　　時(shí)間

　　首次診斷

　　時(shí)間

　　傷害部位或疾病名稱(chēng)

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　職業(yè)病名稱(chēng)

　　事故類(lèi)別

　　單位地址

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：_______________

　　單位注冊(cè)安全主任簽名：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)：_______________

　　簽字(壓指模)：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　用人單位意見(jiàn)：_______________

　　法定代表人簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見(jiàn)：_______________

　　簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：_______________

　　簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷認(rèn)定書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：_________________姓名_______________，性別，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍貫_____________，住址：___________________，身份證號(hào)碼：___________________，工作________________.聯(lián)系電話(huà)___________________

　　被申請(qǐng)人：________________，地址：________________

　　法定代表人：_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：___________________

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____________年_____月_____日

工傷認(rèn)定書(shū) 篇6

　　申請(qǐng)人：________________

　　職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號(hào)碼：________________

　　用人單位：________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：________________

　　事故時(shí)間：________________

　　事故地點(diǎn)：________________

　　診斷時(shí)間：________________

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：________________

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　_______年_______月_______日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　_______年_______月_______日

　　注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

　　編號(hào)：________________

工傷認(rèn)定書(shū) 篇7

　　(1)申請(qǐng)人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：________________

　　(3)請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷死亡。

　　(4)事實(shí)及理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　__________年______月______日

工傷認(rèn)定書(shū) 篇8

　　答辯人：

　　地址：

　　被答辯人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險(xiǎn)提示： 一份嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿袷略V訟答辯狀，首先需要分清是否屬于法院主管，是否有需要寫(xiě)民事訴訟答辯狀;其次是弄清楚受理法院的管轄;再有就是檢查訴訟主體是否遺漏，是否有誤;此外還應(yīng)該注意起訴期限和訴訟時(shí)效的問(wèn)題。

　　在明顯存在上述問(wèn)題時(shí)，不要急于答辯，答辯時(shí)在答辯中明確提出異議，往往能事半功倍，即可令對(duì)方“敗訴”。

　　貴局于______年______月______日簽發(fā)的______工傷舉字(______)第______號(hào)《舉證告知書(shū)》收悉，現(xiàn)____________有限公司(以下稱(chēng)“公司”)就與______工傷認(rèn)定爭(zhēng)議一案，提出答辯如下：

　　公司認(rèn)為，______與公司之間是承攬法律關(guān)系，而不是勞動(dòng)法律關(guān)系，其所受到的傷害不應(yīng)認(rèn)定為工傷。

　　其理由是：

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十八的規(guī)定，______申請(qǐng)工傷認(rèn)定，需提交其與公司存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料，故______申請(qǐng)工傷認(rèn)定的對(duì)象主體應(yīng)當(dāng)是與其具有勞動(dòng)關(guān)系的用人單位。

　　但事實(shí)上，______年______月______日，______與公司簽訂《工程施工安裝承攬合同》，約定：______承攬公司承接的____________工程;

　　安裝價(jià)為_(kāi)_____元;

　　施工過(guò)程中發(fā)生傷害和傷亡等一切事故，其費(fèi)用由______承擔(dān)。

　　由此可見(jiàn)，______自備勞動(dòng)工具，自行聘請(qǐng)工作人員，自行安排勞動(dòng)時(shí)間，從事上述承攬合同項(xiàng)下的承攬工作，并沒(méi)有受到公司的管理和任何約束，其與公司之間是地位平等的承攬關(guān)系，而非勞動(dòng)關(guān)系。

　　因此，______不應(yīng)認(rèn)定為工傷。

　　______與公司之間不具有勞動(dòng)關(guān)系，公司被作為工傷認(rèn)定對(duì)象主體不適格。

　　此外，______發(fā)生事故受傷，雖然按雙方合同約定公司不需承擔(dān)任何賠償責(zé)任，但公司仍基于人道主義，借款____________元給______用于支付醫(yī)藥費(fèi)，以便其可以及時(shí)得到治療。

　　綜上所述，公司認(rèn)為，______與公司之間不是勞動(dòng)關(guān)系，也不構(gòu)成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、______市人民政府《______市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第______條的規(guī)定，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　答辯人：________________

　　______年_____月_____日

工傷認(rèn)定書(shū) 篇9

　　申請(qǐng)人：_______________

　　職工姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________

　　身份證號(hào)碼：_______________

　　用人單位：_______________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_______________

　　事故時(shí)間：_________年_________月_________日

　　事故地點(diǎn)：_______________

　　診斷時(shí)間：_________年_________月_________日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：_______________

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　___________年___________月___________日

　　注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

工傷認(rèn)定書(shū) 篇10

　　一、受理?xiàng)l件

　　1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)；

　　2.用人單位與受傷職工存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、資料提交

　　工商注冊(cè)地址在官渡區(qū)的企業(yè)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料：

　　1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。①可網(wǎng)上下載一式四份A3紙打印。②事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)申報(bào)的，申請(qǐng)人填單位名稱(chēng)、雙方關(guān)系填勞動(dòng)關(guān)系；超過(guò)30日申報(bào)的、申請(qǐng)人填受傷害職工姓名、雙方關(guān)系填本人；③申請(qǐng)表封面加蓋公章；

　　2.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（蓋單位公章）；

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后48小時(shí)內(nèi)初診病歷復(fù)印件（驗(yàn)原件）和診斷證明書(shū)原件或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)原件；

　　4.工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)一份（本人簽字并按手印附傷者身份證復(fù)印件）；

　　5.兩份旁證（證人本人簽字并按手�。┘捌渖矸葑C復(fù)印件；

　　6.單位事故調(diào)查分析報(bào)告（加蓋單位公章）；

　　7.受傷害者當(dāng)日考勤記錄情況復(fù)印件（加蓋單位公章）；

　　8..授權(quán)委托書(shū)和委托辦理人身份復(fù)印件（委托辦理人必須簽名按手印并簽署提交日期）；

　　9.承諾書(shū)（加蓋單位公章并簽署提交日期）。

　　個(gè)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料：

　　1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。①可網(wǎng)上下載一式四份A3紙打�。虎谏暾�(qǐng)人填受傷害職工姓名、雙方關(guān)系填本人；

　　2.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明書(shū)（蓋單位公章）、勞動(dòng)仲裁、人民法院有效判決書(shū)；

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后48小時(shí)內(nèi)初診病歷復(fù)印件（驗(yàn)原件）和診斷證明書(shū)原件或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)原件；　

　　4.工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)一份（本人簽字并按手印附傷者身份證復(fù)印件）；

　　5.兩份旁證（證人本人簽字并按手�。┘捌渖矸葑C復(fù)印件；

　　6.委托書(shū)和委托辦理人身份復(fù)印件（委托辦理人必須簽名按手印并簽署提交日期）；

　　7.承諾書(shū)（簽名并按手印、簽署提交日期）。

　　三、主管部門(mén)：昆明市人力資源和社會(huì)保障局

　　四、辦理機(jī)構(gòu)：官渡區(qū)人力資源和社會(huì)保障局政策法規(guī)科

　　五、受理窗口：官渡區(qū)人力資源和社會(huì)保障局政策法規(guī)科窗口

　　六、辦理時(shí)限：自受理之日起60日作出工傷認(rèn)定的決定。

　　七、有效期：終身有效，工傷認(rèn)定申請(qǐng)資料需紙質(zhì)當(dāng)面提交。

　　地址：官渡區(qū)關(guān)上關(guān)興路320號(hào)官渡區(qū)人力資源和社會(huì)保障局二樓12號(hào)窗口

　　電話(huà)：

　　郵箱：

　　特別說(shuō)明：

　　1.如受傷害職工所傷害由交通事故所致須出具交警部門(mén)出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、結(jié)論性意見(jiàn)或者人民法院生效判決等法律文書(shū)復(fù)印件（須核對(duì)原件）；

　　2.單位申報(bào)工傷時(shí)限為職工受到事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)。超過(guò)30日的，用人單位可以以個(gè)人名義在一年之內(nèi)申報(bào)；個(gè)人申報(bào)工傷時(shí)限為職工受到事故傷害或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)；

　　3.認(rèn)定為工傷后到昆明市勞動(dòng)能力鑒定委員申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定，等傷殘鑒定結(jié)論出來(lái)后再根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》進(jìn)行傷殘待遇賠付。

　　4.個(gè)人申報(bào)若未與用人單位簽訂勞動(dòng)合同且用人單位也不出具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料的，須先到勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)與用人單位是否存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的判決再來(lái)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，申報(bào)時(shí)限以自受傷之日起1年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁提出仲裁申請(qǐng)作為工傷認(rèn)定申請(qǐng)的最早時(shí)限。

　　5.按項(xiàng)目參保的，必須出具項(xiàng)目參保證明。

　　6.屬于勞務(wù)派遣用工的，用人單位和用工單位均須提交事故調(diào)查分析報(bào)告，并分別加蓋公章。

　　7、《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，職工有下列情形的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

　　（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

　�。ǘ�）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工

　　作受到事故傷害的；

　�。ㄈ�）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

　�。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的；

　�。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　�。�六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、

　　客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的；

　　（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

　　8、職工有下列情形之一的，視同工傷：

　�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)

　　效死亡的；

　�。ǘ�）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

　�。ㄈ�）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證到

　　用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　9、職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷

　�。ㄒ唬┕室夥缸锏�；

　�。ǘ�）醉酒或者吸毒的；

　�。ㄈ�）自殘或者自殺的。

工傷認(rèn)定書(shū) 篇11

　　你(或單位)于_____年_____月_____日向本局提交的_____________工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料已收悉。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審核，屬于下列情況之一(以打“√”為準(zhǔn))：_________________

　　一、不屬本局工傷認(rèn)定管轄范圍，應(yīng)向用人單位所在地工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出申請(qǐng)。

　　二、超出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限。用人單位應(yīng)在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出申請(qǐng);職工或者其近親屬可在事故發(fā)生(包括確診為職業(yè)病)之日起1年內(nèi)提出申請(qǐng)。

　　三、當(dāng)事人未滿(mǎn)16周歲(即童工)，或者超過(guò)法定退休年齡，不屬《勞動(dòng)法》調(diào)整范圍，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)送法院等有關(guān)部門(mén)處理。

　　四、當(dāng)事人受雇于自然人，用工主體不合法，未經(jīng)當(dāng)?shù)毓ど绦姓�部門(mén)注冊(cè)登記，或注冊(cè)登記后被依法吊銷(xiāo)。

　　五、雙方屬于勞務(wù)關(guān)系或者承攬關(guān)系，不屬工傷認(rèn)定受理范圍，應(yīng)按民事?lián)p害案件轉(zhuǎn)送法院依法處理。

　　六、申請(qǐng)人提交的材料不全，事實(shí)不清，用工主體不明確，沒(méi)有提供勞動(dòng)關(guān)系有效證據(jù)，書(shū)面告知補(bǔ)正后逾期未送交，以致無(wú)法作出工傷認(rèn)定結(jié)論，至今已超過(guò)法定申請(qǐng)時(shí)效。

　　鑒于上述情況，本局依法不予受理。如果當(dāng)事人對(duì)此不服，可在法定期限內(nèi)，依法向當(dāng)?shù)乜h(市)人民政府法制辦公室申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以直接向人民法院提起行政訴訟。

　　_______________人力資源和社會(huì)保障局(蓋章)

　　_____________年_____月_____日

　　申請(qǐng)人簽名：_________________簽收日期：_________________

工傷認(rèn)定書(shū) 篇12

　　用人單位：________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：________________

　　事故時(shí)間：________年________月________日

　　事故地點(diǎn)：

　　診斷時(shí)間：________年________月________日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　________年________月________日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　________年________月________日

　　注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

　　編號(hào)：________________