醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（精選10篇）

　　在現(xiàn)在社會(huì)，制度對(duì)人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要，制度是維護(hù)公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。擬定制度的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇1

　　根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過(guò)檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問(wèn)題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。

　　二、檢查內(nèi)容

　　（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級(jí)政府或主管部門是否制定醫(yī)�；�金管理使用辦法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。

　　（二）20xx年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)�；�金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號(hào)）的情況。

　�。ㄈ�）20xx年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)保基金的使用情況。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)�；�金劃撥及使用的`合法性、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)�；�金等違法違規(guī)行為。

　　必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫(yī)�；�金財(cái)政專戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位組織對(duì)本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級(jí)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：

　　（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。

　�。ǘ�）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對(duì)各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　�。ㄈ�）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位開展自查。

　　（四）抽查。9-10月，省、市兩級(jí)抽查。省檢查組抽查2個(gè)設(shè)區(qū)市市本級(jí)及所轄的2個(gè)縣（區(qū)）(其中，一個(gè)縣區(qū)抽查一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。

　�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。

　　四、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門及中介機(jī)構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

　　（二）明確工作重點(diǎn)。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗�金支付模式，結(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報(bào)線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。

　�。ㄈ�）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對(duì)套取、騙取醫(yī)�；�金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報(bào)。

　�。ㄋ模┱J(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)這次檢查，要掌握醫(yī)�；�金管理使用中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問(wèn)題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)�；�金管理使用風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇2

　　(一)機(jī)構(gòu)管理

　　1.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)(組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

　　2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保科”)，并配備2名專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　3.貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。

　　4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

　　5.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

　　6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴(已設(shè)置投訴箱)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

　　(二)醫(yī)療管理制度

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保科，醫(yī)院醫(yī)保科及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。

　　2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。

　　3.藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

　　4.收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)腵醫(yī)療行為;住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。

　　5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)藥房管理制度

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。

　　2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。

　　3.確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。

　　(四)財(cái)務(wù)管理制度

　　1.認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。

　　2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

　　3.新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　5.對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

　　6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

　　(五)信息管理制度

　　1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)�？疲�由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

　　2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保科，由醫(yī)保科來(lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。

　　3.信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇3

　　改革的任務(wù)和原則

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

　　覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法

　　城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

　　要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶�，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的`4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ茫�不得擠占挪用。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

　　加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

　　要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法。

　　各地要認(rèn)真貫徹《中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號(hào))精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平;要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本;要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格;要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。衛(wèi)生部會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

　　離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

　　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾�府幫助解決。

　　退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

　　國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

　　為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

　　國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄�工資的60%為基數(shù)繳納。

　　加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩(wěn)過(guò)渡。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開始啟動(dòng)，1999年底基本完成。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃，報(bào)勞動(dòng)保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。

　　勞動(dòng)保障部要加強(qiáng)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇4

　　為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　一、門診管理

　　1、參保病人來(lái)院就診應(yīng)持醫(yī)�？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號(hào)，各窗口工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)是否為參保人員，校對(duì)醫(yī)�？ㄅc證歷本是否相符。

　　2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。

　　3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動(dòng)出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。

　　二、住院管理

　　1、參保人員住院時(shí)病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問(wèn)病史一定要問(wèn)清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問(wèn)外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時(shí)填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

　　2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。

　　3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除

　　急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請(qǐng)病人或家屬簽名后生效。

　　4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

　　5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過(guò)15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過(guò)一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。

　　6、出院時(shí)護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。

　　三、衛(wèi)生材料審批管理

　　1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

　　2、審批流程：

　�。�1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。

　　（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。

　�。�3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

　�。�4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購(gòu)意見。

　�。�5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見。

　　3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。

　　4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)�？浦魅螢榈谝回�(zé)任人。

　　四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

　　因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的'病人，請(qǐng)醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。

　　五、醫(yī)療費(fèi)用管理

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。

　　2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

　　3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

　�。�1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

　�。�2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。

　�。�3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。

　　（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

　　六、用藥管理

　　1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個(gè)別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

　　使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過(guò)3天量；慢性病不超過(guò)15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過(guò)一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過(guò)一個(gè)月量。

　　2、對(duì)控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。

　　3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

　　七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

　　參保人員就醫(yī)過(guò)程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

　　八、醫(yī)保信息維護(hù)管理

　　1、醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

　　2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

　　3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動(dòng)。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。

　　4、每月對(duì)賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。

　　九、處罰規(guī)定

　　醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇5

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范事務(wù)所醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，維護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本制度。

　　第二條 本制度適用于本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

　　第三條 本制度所稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”），是指為了保障參保險(xiǎn)對(duì)象的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本縣有關(guān)規(guī)定，由個(gè)人分別按繳費(fèi)類別繳納以及通過(guò)其他合法方式籌集的專項(xiàng)資金。

　　第四條 基金財(cái)務(wù)管理的任務(wù)是：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財(cái)務(wù)管理制度，努力搞好基金的計(jì)劃、控制、核算、分析和考核，并如實(shí)反映基金收支狀況；嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確�；�金安全。

　　第五條 基金納入單獨(dú)的基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱“財(cái)政專戶”），實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ茫�任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第六條 基金根據(jù)國(guó)家要求實(shí)行統(tǒng)一管理，建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調(diào)劑。

　　第二章 基金預(yù)算

　　第七條 基金預(yù)算是指醫(yī)保事務(wù)所根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)編制，經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟�的年度基金�?cái)務(wù)收支計(jì)劃。

　　第八條 每年度終了前，由醫(yī)保事務(wù)所按縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部 1

　　門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制下年度基金預(yù)算草案。

　　第九條 醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金預(yù)算，由醫(yī)保事務(wù)所審核匯總后送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會(huì)保障部門執(zhí)行，并報(bào)財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。 縣社會(huì)保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算書面通知醫(yī)保事務(wù)所。

　　第十條 事務(wù)所要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算執(zhí)行，并認(rèn)真分析基金收支情況，定期向縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。 縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)作的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題迅速糾正。

　　第十一條 遇特殊情況需要調(diào)整年度基金預(yù)算時(shí)，醫(yī)保事務(wù)所要編制調(diào)整方案，由縣社會(huì)保障部門審核并送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會(huì)保障部門執(zhí)行，并按照要求報(bào)財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。

　　縣社會(huì)保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的調(diào)整方案書面通知醫(yī)保事務(wù)所。

　　第三章 基金籌集

　　第十二條 基金按國(guó)家和本縣有關(guān)征繳規(guī)定按時(shí)、足額地籌集，任何部門、單位和個(gè)人不得截留和減免。

　　第十三條 基金收入包括社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。

　　（一）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入是指繳費(fèi)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入。

　�。ǘ�）利息收入是指用社會(huì)保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)家債券或存入銀行所取得的利息等收入。

　�。ㄈ�）財(cái)政補(bǔ)貼收入是指財(cái)政給予基金的補(bǔ)貼收入。

　　（四）其他收入是指滯納金及其他經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)的收入。 上述基金收入項(xiàng)目按規(guī)定形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。

　　第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入按規(guī)定分別計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、統(tǒng)籌賬戶基金利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。

　　第十五條 醫(yī)保事務(wù)所要定期將征收的基金及時(shí)繳存縣財(cái)政專戶�？h財(cái)政部門和醫(yī)保事務(wù)所憑該憑證記賬。

　　第四章 基金支付

　　第十六條 基金要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍，按照國(guó)家和本縣規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支出，任何部門、單位和個(gè)人不得以任何借口增加支出項(xiàng)目和提高開支標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十七條 基金支出包括社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級(jí)支出、其他支出。

　　（一）社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出是指按規(guī)定支付給社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。

　　（二）上解上級(jí)支出是指下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。

　　（三）其他支出是指經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)開支的其他非社會(huì)保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出。

　　上述基金支出項(xiàng)目按規(guī)定構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

　　第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的上解上級(jí)支出和其他支出，在統(tǒng)籌賬戶中列支。

　　第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目按規(guī)定形成社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。

　　社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出是指按本縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十條 醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)工作需要，在縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門共同認(rèn)定的國(guó)有或國(guó)有控股銀行分別設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金支出戶（以下簡(jiǎn)稱“支出戶”）。

　　支出戶的主要用途是：接受縣財(cái)政專戶撥入的基金，暫存社會(huì)保險(xiǎn)支付費(fèi)用及該賬戶的利息收入，支付各類社會(huì)保險(xiǎn)待遇的支出款項(xiàng)，劃撥該賬戶資金利息收入到財(cái)政專戶，上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金。支出戶除接收財(cái)政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。 第二十一條 醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算，按月填寫縣財(cái)政部門統(tǒng)一的用款申請(qǐng)書，并注明支出項(xiàng)目，加蓋本單位用款專用章，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)送縣財(cái)政部門。對(duì)不符合規(guī)定的`憑證和用款手續(xù)，縣財(cái)政部門有權(quán)責(zé)成醫(yī)保事務(wù)所予以糾正�？h財(cái)政部門對(duì)用款申請(qǐng)審核無(wú)誤后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將資金撥入醫(yī)保事務(wù)所支出戶。

　　第五章 基金結(jié)余

　　第二十二條 基金結(jié)余是指基金收支相抵后的期末余額。

　　第二十三條 基金結(jié)余除根據(jù)經(jīng)縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門商定、最高不超過(guò)規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，任何部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結(jié)余進(jìn)行其他任何形式的直接或間接投資。

　　第二十四條 基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按下列順序解決：

　　（一）動(dòng)用歷年滾存結(jié)余中的存款；

　　（二）存款不足以保證支付需求的，可轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購(gòu)買的國(guó)家債券，具體按財(cái)政局規(guī)定辦理；

　�。ㄈ�）轉(zhuǎn)讓或兌付國(guó)家債券仍不能保證支付需求時(shí)，由縣財(cái)政部門給予適當(dāng)支持；

　�。ㄋ模┰谪�(cái)政給予支持的同時(shí)，根據(jù)需要按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定報(bào)批后調(diào)整繳費(fèi)比例。對(duì)國(guó)家未規(guī)定統(tǒng)一繳費(fèi)比例的，可由縣社會(huì)保障部門提出，經(jīng)縣財(cái)政部門審核并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)，調(diào)整相應(yīng)的繳費(fèi)比例。

　　第六章 財(cái)政專戶

　　第二十五條 本制度所指的財(cái)政專戶，是縣財(cái)政部門按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)基金專用計(jì)息賬戶，在經(jīng)縣招投標(biāo)委員會(huì)認(rèn)定、招投標(biāo)確定的國(guó)有或國(guó)有控股銀行開設(shè)。

　　縣財(cái)政專戶、支出戶只在國(guó)有或國(guó)有控股銀行開設(shè)。

　　第二十六條 縣財(cái)政專戶的主要用途是：接收醫(yī)保事務(wù)所征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉(zhuǎn)入的利息收入等，接收縣財(cái)政補(bǔ)貼收入等。

　　第二十七條 縣財(cái)政專戶發(fā)生的利息收入，直接計(jì)入縣財(cái)政專戶。醫(yī)保事務(wù)所支出戶產(chǎn)生的利息收入，及時(shí)劃繳縣財(cái)政專戶。

　　縣財(cái)政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時(shí)，出具財(cái)政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。 第二十八條 財(cái)政補(bǔ)貼收入由國(guó)庫(kù)直接劃入財(cái)政專戶。

　　縣財(cái)政部門憑國(guó)庫(kù)出具的撥款單記賬，同時(shí)，縣財(cái)政部門要出具財(cái)政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。

　　第七章 資產(chǎn)與負(fù)債

　　第二十九條 資產(chǎn)包括基金運(yùn)行過(guò)程中形成的現(xiàn)金、銀行存款（含財(cái)政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項(xiàng)等。

　　醫(yī)保事務(wù)所負(fù)責(zé)現(xiàn)金的管理，建立健全內(nèi)部控制制度�，F(xiàn)金的收付和管理，要嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院發(fā)布的《現(xiàn)金管理暫行條例》。

　　醫(yī)保事務(wù)所要及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)手續(xù)，按月與開戶銀行對(duì)賬。醫(yī)保事務(wù)所和縣財(cái)政部門要定期相互對(duì)賬，保證賬賬、賬款相符。

　　第三十條 負(fù)債是指基金運(yùn)行過(guò)程中形成的各種借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)等。借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)要定期清理，及時(shí)償付。因債權(quán)人等特殊原因確實(shí)無(wú)法償付的，由醫(yī)保事務(wù)所查明原因提出申請(qǐng)，經(jīng)縣財(cái)政部門批準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)入相關(guān)基金的其他收入。

　　第八章 基金決算

　　第三十一條 每年度終了后，醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)縣財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表以及財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書。

　　財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書主要說(shuō)明和分析基金的財(cái)務(wù)收支及管理情況，對(duì)本期或下期財(cái)務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項(xiàng)，以及其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。醫(yī)保事務(wù)所可根據(jù)工作需要，增加基金當(dāng)年結(jié)余率、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際收繳率等有關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)。

　　編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告必須做到數(shù)字真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。

　　第三十二條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告在規(guī)定期限內(nèi)經(jīng)

　　縣社會(huì)保障部門審核匯總后，送縣財(cái)政部門審核，經(jīng)縣財(cái)政部門同意后報(bào)縣政府批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告為基金決算。

　　第九章 監(jiān)督與檢查

　　第三十三條醫(yī)保事務(wù)所要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，并接受社會(huì)對(duì)基金管理的監(jiān)督。

　　第三十四條縣社會(huì)保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)支出戶和財(cái)政專戶內(nèi)的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并向縣政府和縣社會(huì)保障基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告。

　　第三十五條下列行為屬于違紀(jì)或違法行為：

　�。ㄒ唬┙亓�、擠占、挪用、貪污基金；

　　（二）擅自增提、減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

　�。ㄈ�）未按時(shí)、未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；

　�。ㄋ模┪窗磿r(shí)將基金收入存入財(cái)政專戶；

　�。ㄎ澹┪窗磿r(shí)、足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；

　�。�六）其他違反國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。

　　第三十六條有第三十五條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況、限期糾正，并作財(cái)務(wù)處理：

　�。ㄒ唬┘磿r(shí)追回基金；

　�。ǘ�）即時(shí)退還多提、補(bǔ)足減免的基金；

　　（三）即時(shí)足額補(bǔ)發(fā)或追回社會(huì)保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；

　�。ㄋ模┘磿r(shí)繳存財(cái)政專戶；

　�。ㄎ澹┘磿r(shí)足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；

　�。�六）國(guó)家法律、法規(guī)及財(cái)政部規(guī)定的其他處理辦法。

　　第三十七條 對(duì)有第三十六條所列違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員的直接責(zé)任者的處罰，按《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《財(cái)政違法行為處罰處分條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等執(zhí)行。觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任。

　　對(duì)單位和主管人員以及直接責(zé)任者處以的罰款，應(yīng)及時(shí)上繳國(guó)庫(kù)。

　　第十章 附則

　　第三十八條本制度僅對(duì)其內(nèi)容體系的核心要點(diǎn)進(jìn)行了原則性的概括，涉及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的具體管理辦法或操作規(guī)范，在不違背國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)法律、行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定的前提下，依據(jù)本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三十九條 本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇6

　　現(xiàn)如今，雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在加緊的改革，但是還是存在一定不足，例如，在醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理中，相關(guān)工作人員的專業(yè)技能與專業(yè)素質(zhì)都還是處于較低的水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度還是不夠完善，對(duì)于財(cái)務(wù)的掌控力度也不能夠加強(qiáng)推進(jìn)相關(guān)的信息化建設(shè)，所以我們還是需要從多個(gè)方面、多個(gè)層次來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)地解決。

　　一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度管理當(dāng)中存在的問(wèn)題

　　1.財(cái)務(wù)管理體系不完善

　　要想增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度管理，必須完善財(cái)務(wù)管理體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行管理。但在醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理過(guò)程中，是不了解醫(yī)療保險(xiǎn)賠付和支出的具體情況的，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)保險(xiǎn)信息記錄難度增大和保險(xiǎn)信息無(wú)法匹配等問(wèn)題出現(xiàn)。另外由于財(cái)務(wù)管理人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理不注重，很容易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理問(wèn)題出現(xiàn)。

　　2.工作人員的職業(yè)道德水平有待提高

　　因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)所需要牽扯的面比較廣，資金的來(lái)源和發(fā)放也是比較復(fù)雜的，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的工作量相當(dāng)大，對(duì)相關(guān)工作人員的要求也很高，但是有一些工作人員職業(yè)道德比較低，對(duì)自身從事的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)不熱愛，太安于現(xiàn)狀，所以導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)一定的問(wèn)題。大多數(shù)人覺得醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)工作，每天就是在不斷計(jì)算，繁瑣而復(fù)雜，再看到一些業(yè)務(wù)人員所做的只是社會(huì)應(yīng)酬，心理會(huì)存在一些不平衡，所以在工作時(shí)比較消極、馬虎應(yīng)對(duì)，有的甚至在工作中隱瞞收入，將收入推遲或者是提前確認(rèn)，更有甚者進(jìn)行一些違法違紀(jì)行為，這些行為都會(huì)造成會(huì)計(jì)信息失真，甚至更嚴(yán)重的后果。

　　3.財(cái)務(wù)管理理念不科學(xué)

　　現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大都是比較注重在業(yè)務(wù)上開發(fā)，而缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)合理認(rèn)識(shí)，并且將財(cái)務(wù)管理看作為平常的會(huì)計(jì)核算，完全忽略財(cái)務(wù)管理的管理職能，主要就是因?yàn)�，管理者不具有先進(jìn)的管理理念，沒(méi)有設(shè)置一個(gè)內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度；對(duì)財(cái)務(wù)管理投入的資本少，不具備推進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作的能力；根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，工作人員只是過(guò)度研究了相關(guān)的理論，而并沒(méi)有在實(shí)際中有效的落實(shí)下來(lái)。

　　4.缺少相關(guān)的獎(jiǎng)罰措施

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度中，缺少對(duì)工作人員的獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的目的是讓工作人員努力工作，為公司創(chuàng)造最大的效益，而工作人員希望的是減少勞動(dòng)量，增加勞動(dòng)的報(bào)酬，所以導(dǎo)致兩者背道而馳。醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度中，缺乏對(duì)工作人員的獎(jiǎng)罰措施，使工作人員在工作過(guò)程中，沒(méi)有動(dòng)力，只能夠消極面對(duì)，甚至?xí)�縱容了某些工作人員進(jìn)行違法亂紀(jì)的行為。

　　二、完善財(cái)務(wù)管理制度的對(duì)策

　　1.提高工作人員的職業(yè)道德水平

　　提高工作人員的職業(yè)道德，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度來(lái)說(shuō)是首要任務(wù)。與此同時(shí)，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在招聘工作人員時(shí)，要把職業(yè)道德水平放在首位，也要加緊對(duì)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)和個(gè)人的提升，會(huì)計(jì)人員具有積極學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)的精神，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，提高自身職業(yè)道德。

　　2.完善獎(jiǎng)罰機(jī)制

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理體系中，相關(guān)工作人員工作沒(méi)有積極性，覺得個(gè)人工作只是簡(jiǎn)單地計(jì)算，不具有重要性，我們需要及時(shí)扭轉(zhuǎn)這種思想，建立相關(guān)的獎(jiǎng)罰機(jī)制，根據(jù)員工的崗位職責(zé)，設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)，對(duì)于做的比較優(yōu)秀的員工，我們可以給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，相反地，對(duì)于在工作中表現(xiàn)的消極的工作人員我們要積極開導(dǎo)，并且加以懲戒，使其能夠明白個(gè)人工作的重要性，提高工作興趣和效率。相同的，企業(yè)也要加強(qiáng)對(duì)工作人員的監(jiān)管任務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范化管理相應(yīng)的財(cái)務(wù)機(jī)制，使醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度能夠更加的`完善、明了。

　　3.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理監(jiān)督力度

　　要想完善醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度，必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督力度，相關(guān)監(jiān)督部門要定期核查財(cái)務(wù)管理當(dāng)中的醫(yī)療保險(xiǎn)信息的正確性，要避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)信息被遺漏和私自挪用。相關(guān)部門要起到模范帶頭作用，嚴(yán)格按照相關(guān)財(cái)務(wù)管理法律法規(guī)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督，把醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理拉上正軌，提高醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理效率，要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理行為監(jiān)督。當(dāng)相關(guān)人員共同重視起完善醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度的時(shí)候，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理制度一定能夠得到完善。

　　4.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范化

　　要想促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡，就必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范化，要明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金的具體使用標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度科學(xué)合理性，避免違法進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙行為出現(xiàn)。另外還要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)核算，提高醫(yī)療保險(xiǎn)核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，適當(dāng)縮短醫(yī)療保險(xiǎn)的核算周期，提高基金信息準(zhǔn)確性，避免財(cái)務(wù)信息遺漏，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理職責(zé)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理效率。

　　三、結(jié)語(yǔ)

　　總而言之，我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度完善化的認(rèn)識(shí)。并通過(guò)不斷的發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理當(dāng)中的問(wèn)題，來(lái)進(jìn)行分析總結(jié)，使我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理能夠更加的規(guī)范化、科學(xué)化。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理部門的監(jiān)督，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，增加對(duì)工作人員的獎(jiǎng)罰措施，使工作人員在提高職業(yè)道德的同時(shí)，也提升了工作的興趣。從根本上使醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理水平有所提高，也使完善的財(cái)務(wù)管理制度能夠推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)規(guī)范化。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇7

　　第一章總則

　　第一條

　　為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　第二條

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是:

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中、�。ㄊ校┲瘪v霸單位實(shí)行屬地管理納入本市統(tǒng)籌；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

　　第三條

　　本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，待條件成熟時(shí)，分期分批逐步納入。

　　第四條

　　我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市地級(jí)統(tǒng)籌。但按照《廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的規(guī)定，在目前起步階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫由我市獨(dú)立運(yùn)作，自求平衡。待條件成熟后，適時(shí)過(guò)渡到廊坊市統(tǒng)一管理。

　　第五條

　　在起步階段，根據(jù)我市實(shí)際情況，本著積極穩(wěn)妥、分步實(shí)施、先易后難、逐步推開的工作思路，第一步從2001年5月1日啟動(dòng)行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和駐霸中省直單位；第二步按照上級(jí)要求，結(jié)合我市企業(yè)改制情況，適時(shí)啟動(dòng)企業(yè)單位（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）。

　　第六條

　　市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、管理和支付。市衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

　　第七條

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工和退休人員上年度工資總額作為基數(shù)，按7％的比例繳納；

　　在職職工以本人上年度工資總額作為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位或代發(fā)工資銀行從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定計(jì)算。

　　隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　第八條

　　職工個(gè)人年工資總額超過(guò)上年度全市社會(huì)平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　新建單位、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、外商投資企業(yè)的中方職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全市上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

　　第九條

　　國(guó)有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以全市上年度社會(huì)平均工資60%作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　國(guó)有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按全市上年度社會(huì)平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十條

　　從國(guó)有、集體企業(yè)中脫離出來(lái)的流動(dòng)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府行政部門所屬的勞動(dòng)力(人才)交流機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費(fèi)由本人以上年度全市社會(huì)平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國(guó)務(wù)院《失業(yè)保險(xiǎn)條例》辦理。

　　第十一條

　　企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后所需(計(jì)算至70周歲)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工以上年度全市社會(huì)平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以我市上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

　　依照上款規(guī)定繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條

　　用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營(yíng)、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，承擔(dān)其債權(quán)債務(wù)的用人單位必須承擔(dān)原單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳戶等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

　　第十三條

　　用人單位在本方案實(shí)施后30日內(nèi)，或者取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照及獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員自錄用之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

　　用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

　　第十四條

　　用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報(bào)上年度繳費(fèi)工資、養(yǎng)老金或退休金總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。

　　第十五條

　　用人單位和在職職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拒付和拖欠。首次繳費(fèi)時(shí)需一次繳清3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后可根據(jù)實(shí)際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但須于每月或期初首月10日前繳齊。

　　第十六條

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。

　　第十七條

　　用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員(包括在職職工和退休人員，下同)享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。但在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度內(nèi)，再發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用在3000元以上的部分不予支付。

　　第十八條

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道:

　　黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位在預(yù)算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

　　第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

　　第十九條

　　用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

　　第二十條

　　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。統(tǒng)籌基金用于支付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院費(fèi)用和需長(zhǎng)期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用。

　　第二十一條

　　個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。

　　(一)在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

　　(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù):

　　30周歲(含30周歲)以下的劃入0.8%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為2.8%)；

　　31─45周歲(含45周歲)的劃入1%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3%)；

　　46周歲以上的劃入1.2%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.2%)。

　　退休人員以本人上年度退休費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，按3.4%的比例劃入個(gè)人帳戶。本人退休費(fèi)低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計(jì)算基數(shù)。

　　在職職工年齡的確定以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定，當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶記入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

　　第二十二條

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十一條規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

　　按本方案收取的滯納金以及社會(huì)統(tǒng)籌基金利息納入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

　　第二十三條

　　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的'憑證之一。

　　第二十四條

　　個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

　　第二十五條

　　參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。

　　從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人帳戶資金。

　　第二十六條

　　參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

　　第二十七條

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法是:

　　當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十八條

　　城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十九條

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。少數(shù)需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的部分，可由統(tǒng)籌基金支付，具體病種和支付辦法另行制定。

　　第三十條

　　統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市社會(huì)平均工資的10%。

　　最高支付限額為上年度全市社會(huì)平均工資的4倍。

　　參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

　　(一)參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。

　　在職職工三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上(含第二次)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。

　　(二)用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付。

　　(三)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計(jì)算、累加支付”辦法支付。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇8

　　根據(jù)本XX縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)XX地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》精神，為在XX縣及時(shí)啟動(dòng)和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合XX縣城鎮(zhèn)下崗職工實(shí)際，制定此方案 。

　　一、下崗職工基本醫(yī)療指導(dǎo)思想

　　著眼于構(gòu)建和諧社會(huì)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的'積極性，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善XX縣社會(huì)醫(yī)療保障體系。

　　二、下崗職工基本醫(yī)療目標(biāo)任務(wù)

　　20xx年6月1日起正式實(shí)施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作。

　　三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)核算

　　根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　　（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。

　�。ǘ�）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，XX區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。XX縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工X名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)Y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)H元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)K元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)Z元），共計(jì)F元。 4、屬于低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政補(bǔ)助25元，XX區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助5元）。XX縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工X名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)Y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)F元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)G元，XX區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)H元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)J元），共計(jì)Z元。

　　凡屬參加XX縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ，中途不予辦理補(bǔ)繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次年的七月份起開始享受。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇9

　　根據(jù)xx縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)xx地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時(shí)啟動(dòng)和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合xx縣城鎮(zhèn)下崗職工實(shí)際，制定此方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　著眼于構(gòu)建和諧社會(huì)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的積極性，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善xx縣社會(huì)醫(yī)療保障體系。

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　20xx年6月1日起正式實(shí)施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作。

　　三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)核算

　　根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　�。ㄒ唬┗I資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。

　�。ǘ�）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　1、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）參保每人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生共有x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元），共計(jì)z元。

　　2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)h元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)k元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)z元），共計(jì)f元。

　　3、對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的二級(jí)以上殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)貼100元（中央財(cái)政補(bǔ)助50元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助30元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的.城鎮(zhèn)退休職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)j元），共計(jì)z元。

　　4、屬于低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政補(bǔ)助25元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助5元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)j元），共計(jì)z元。

　　凡屬參加xx縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中途不予辦理補(bǔ)繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次年的七月份起開始享受。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 篇10

　　為進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)�；�金違法違規(guī)行為，切實(shí)保障基金安全完整，維護(hù)公民合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信和法治建設(shè)，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合XX實(shí)際，制定本專項(xiàng)行動(dòng)方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　通過(guò)專項(xiàng)行動(dòng)，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信和法治建設(shè)的目的。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運(yùn)行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，保障醫(yī)�；�金安全運(yùn)行。

　　二、重點(diǎn)任務(wù)

　�。ㄒ唬┤�面復(fù)查窗口報(bào)銷的大額票據(jù)。對(duì)2014年度以來(lái)窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬(wàn)元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報(bào)銷4次及以上）的報(bào)銷票據(jù)作為重點(diǎn)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)，確保報(bào)銷票據(jù)真實(shí)可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報(bào)銷票據(jù)。

　�。ǘ�）檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)�？ǎ�冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)或利用醫(yī)保卡非法謀利等行為。實(shí)地抽查面不低于本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的三分之二。

　�。ㄈ�）巡查定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實(shí)地核查面不低于本縣定點(diǎn)零售藥店數(shù)量的三分之一。

　�。ㄋ模┖瞬椴糠謪⒈Ｈ藛T。對(duì)2014年以來(lái)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點(diǎn)核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。

　�。ㄎ澹┖瞬槠渌�欺詐行為。對(duì)用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)�；�金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療或減免費(fèi)用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。

　　開設(shè)舉報(bào)電話XX及郵箱XX,及時(shí)收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線索。

　　三、實(shí)施步驟

　　本次專項(xiàng)整治行動(dòng)從2015年7月起至2015年12月底結(jié)束，為期6個(gè)月。總體分為動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個(gè)階段。

　　第一階段：動(dòng)員部署（7月上旬）�？h人社局會(huì)同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局聯(lián)合成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案》，利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣傳手冊(cè)等集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐宣傳活動(dòng)。

　　第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）。縣醫(yī)保處對(duì)本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費(fèi)用開展內(nèi)部排查，對(duì)2014年度以來(lái)窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的`報(bào)銷票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況，集中檢查、梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。

　　第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對(duì)集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對(duì)不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。縣人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)情況及時(shí)匯總、通報(bào)。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報(bào)制度，營(yíng)造宣傳輿論攻勢(shì)氛圍，對(duì)違法犯罪分子形成震懾。

　　第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)中好的做法、經(jīng)驗(yàn)，把專項(xiàng)行動(dòng)期間形成的有效措施以及經(jīng)驗(yàn)制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)合此次專項(xiàng)行動(dòng)，深入剖析，抓住醫(yī)�；�金監(jiān)管中存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對(duì)策措施，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)�；�金監(jiān)管體制和方法手段。

　　四、具體要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長(zhǎng)由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)。同時(shí)，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時(shí)通報(bào)專項(xiàng)行動(dòng)工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問(wèn)題。

　�。ǘ�）明確職責(zé)分工。專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實(shí)效。人社部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)方案組織實(shí)施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對(duì)定點(diǎn)單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點(diǎn)單位（參保人員）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件線索，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送違法案件。公安部門負(fù)責(zé)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案?jìng)刹楹鸵婪ú樘�；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機(jī)制。財(cái)政部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的經(jīng)費(fèi)保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財(cái)政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對(duì)醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的財(cái)政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的價(jià)格違法行為進(jìn)行處罰。

　　（三）強(qiáng)化氛圍營(yíng)造。充分利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對(duì)典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強(qiáng)大的輿論攻勢(shì)，引導(dǎo)社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。對(duì)群眾舉報(bào)反映的問(wèn)題，要落實(shí)責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時(shí)進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)保基金監(jiān)管工作。專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗(yàn)。

　　專項(xiàng)行動(dòng)過(guò)程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯(cuò)位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療保險(xiǎn)秩序的大案要案，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。