(　　)×××字×××號(hào)

茲證明債權(quán)人××××的法定代表人(或法定代表人的代理人)×××與債務(wù)人××××的法定代表人(或法定代表人的代理人)×××于×××年×月×日，在××(簽約地點(diǎn)或本公證處)，在我的面前，簽訂了《××××還款(物)協(xié)議》。

經(jīng)查，債權(quán)人××××與債務(wù)人××××年×月×日在××(地點(diǎn))簽訂了《××××合同》，并經(jīng)×××××公證處公正〔公證書編號(hào)(　)××字××號(hào)〕;由于××××(原因)，該合同未能履行(或未完全履行)，為此，雙方簽訂了上述《××××還款(物)協(xié)議書》;雙方當(dāng)事人簽訂協(xié)議的行為和協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國(guó)民法通則》的規(guī)定。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百一十八條和《中華人民共和國(guó)公證暫行條例》第四條第十款的規(guī)定，特證明：債務(wù)人××××應(yīng)按上述協(xié)議的規(guī)定，于××××年×月×日前，將欠款本金×幣×××元、利息×幣×××元，合計(jì)×幣×××元(或 ××物品)償還給債權(quán)人××××。

逾期不付，債權(quán)人××××可持本公證書向××××人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

中華人民共和國(guó)××省××市(縣)公證處

公證員　　　　 (簽名)

××××年×月×日

注：

1、 此格式適用于依據(jù)經(jīng)過(guò)公正的合同簽定的還款(物)協(xié)議：

2、物品應(yīng)寫明名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、交付地點(diǎn)、方式等;

3、債權(quán)人或債務(wù)人是自然人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址;

4、如協(xié)議并非在公證員面前簽訂，證詞中“在我面前”一句不寫;

5、裝訂公證書時(shí)，應(yīng)將原公證書放在后面。