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門診病歷書寫規(guī)范樣本篇一

主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適?x天/月/年?

查體：?

頸部活動(dòng)受限?活動(dòng)度可?頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛?臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性?

左右側(cè)壓頸試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）陰性/陽性?

左右上臂外側(cè)、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱?

左右上肢肌力正常/減弱，骨間肌萎縮?

上肢腱反射減弱?正常/亢進(jìn)

hoffmann征陽性/陰性?

左右雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進(jìn)/正常/減弱/消失?

雙下肢肌張力增高/正常

髕陣攣、踝陣攣陽性/陰性?

babinski征陽性/陰性?

平面以下感覺減弱?

門診病歷書寫規(guī)范樣本篇二

一、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫(yī)生姓名：楊建新

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天。

現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2023年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效。現(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛。

輔助檢查：

血常規(guī)：rbc4.5×1012/l ?wbc2.98×1010/l

辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。

診斷：

中醫(yī)診斷：胃脘痛

肝胃不和

西醫(yī)診斷：1、急性胃炎

2、胃潰瘍

治法：疏肝和胃，理氣止痛

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。

診斷：

同前。

治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

二、疾病名稱：口臭

初診記錄

姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年。

現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎

刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。

既往史：無

望聞切診

望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱

聞診：口臭

切診：脈細(xì)滑

辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。

診斷：

中醫(yī)診斷：肝陰虛證

胃氣陰兩虛

西醫(yī)診斷：無

治法：滋肝胃陰，清熱生津

處方：

竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g

白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g

枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術(shù)12g

萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g

葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫(yī)師：楊××

三、疾病名稱：痞滿

初診記錄

姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：飯后肚脹1年。

現(xiàn)病史：患者1年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩意亂，不欲飲食。

刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢(mèng)、小便黃，平素易怒。

既往史：無

望聞切診

額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。

輔助檢查：

電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

辯證分析：素有進(jìn)食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機(jī)逆亂，升降失司。

診斷：

中醫(yī)診斷：痞滿

肝脾不調(diào)，

心脾兩虛

西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎

治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血

處方：

柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g

枳實(shí)10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術(shù)10g

陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g

沙參10g ? ? ? 當(dāng)歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g

佛手10g ? ? ? 白茅根30g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：少吃涼食。

醫(yī)師：楊××

四、疾病名稱：心悸

初診記錄

姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：心悸不安1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時(shí)，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時(shí)輕時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重。

刻下癥：胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：無

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：

心電圖示：心率120次/分。

辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：心悸

心陽不振

西醫(yī)診斷：心律失常

心動(dòng)過速

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。

診斷：

同前。

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

五、疾病名稱：脅痛

初診記錄

姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：右脅肋脹痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱。

刻下癥：發(fā)熱，t38.4 ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。

既往史：無

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。

輔助檢查：

彩超示：膽囊腫大。

辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機(jī)不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑，氣機(jī)瘀滯所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：急性膽囊炎

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì)。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

六、疾病名稱：水腫

初診記錄

姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：雙下肢水腫2個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。

既往史：無

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。

輔助檢查：

尿常規(guī)、腎功能未見異常。

辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運(yùn)行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。

診斷：

中醫(yī)診斷：水腫

脾腎陽虛

西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫

治法：補(bǔ)脾益腎，化氣行水

處方：

淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克

豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克

木香8克 ?厚樸12克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，低鹽飲食。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施，佐以補(bǔ)氣藥物。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

七、疾病名稱：眩暈

初診記錄

姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：眩暈1周。

現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。

刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

輔助檢查：

bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈

風(fēng)陽上擾

西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)

極高危

治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎

處方：

天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克

懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克

益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，戒怒戒躁。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。

診斷

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當(dāng)歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克 ?知母20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

八、疾病名稱：頭痛

初診記錄

姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：頭痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護(hù)，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢(shì)急迫，連及項(xiàng)背，得問痛減，遇寒則劇。

后緩解。

刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：

頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。

診斷：

中醫(yī)診斷：頭痛

風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢

西醫(yī)診斷：叢集性頭痛

治法：疏風(fēng)散寒

處方：

川芎10克 羌活10克 ?細(xì)辛3克 白芷15克

甘草23克 荊芥10克 ?防風(fēng)12克 葛根30克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。

醫(yī)師：楊××

九、疾病名稱：喘證

初診記錄

姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：氣喘10年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。

刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。

輔助檢查：

胸部ct示：肺氣腫。

辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。

診斷：

中醫(yī)診斷：喘證

外寒內(nèi)飲，水飲凌心

西醫(yī)診斷：肺氣腫

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

麻黃10克 細(xì)辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

診斷

同前。

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

炙麻黃8克 細(xì)辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，，早晚飯后半小時(shí)服

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十、疾病名稱：項(xiàng)痹

初診記錄

姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3年，右手麻木4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長(zhǎng)期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時(shí)間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。

輔助檢查：

頸椎x線示：頸椎生理曲度變直

辯證分析：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史，此次因伏案工作時(shí)間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。

診斷：

中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹

太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)

西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項(xiàng)部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。

診斷：

同前。

治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

忍冬藤20克 ?桃仁8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十一、疾病名稱：失眠

初診記錄

姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：入睡困難3年，加重4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡。平素有痰。

刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭(zhēng)吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動(dòng)，大便偏干，小便稍黃。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。

輔助檢查：

辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動(dòng)心神。

診斷：

中醫(yī)診斷：失眠

肝郁化火，熱擾心神

西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克

龍膽草12克 ?當(dāng)歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克

甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹參20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動(dòng)。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時(shí)，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。

診斷：

同前。

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克

當(dāng)歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克

柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克

丹參20克 ?遠(yuǎn)志12克 ?蓮子心10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十二、疾病名稱：腰痛

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。

現(xiàn)病史：患者5年前因長(zhǎng)期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2023年8月在某醫(yī)院做腰椎ct檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。

刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效�，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可，寐安，二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。

輔助檢查：

腰椎x線示：腰椎唇樣變。

辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。

診斷：

中醫(yī)診斷：腰痛

寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯

西醫(yī)診斷：急性腰扭傷

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨(dú)活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動(dòng)。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨(dú)活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十三、疾病名稱：泄瀉

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：大便稀塘2年。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2023年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。

刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。

輔助檢查：

大便常規(guī)未見異常。

辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進(jìn)食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運(yùn)所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：泄瀉

肝脾不和，脾陽虛衰

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克

訶子8克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強(qiáng)行氣疏肝之效。

診斷：

同前。

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克

訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十四、疾病名稱：痹病

初診記錄

姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2023-8-23，9:00

問診

主訴：雙手冷痛1年，加重5天。

現(xiàn)病史：患者1年前因長(zhǎng)期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動(dòng)后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。

刻下癥：此次患者于5天前，因勞動(dòng)時(shí)汗出，復(fù)浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長(zhǎng)。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。雙手掌觸痛。

輔助檢查：

血沉 56mm/h ?類風(fēng)濕因子（+）

辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹病

寒凝經(jīng)脈

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議行雙手x線檢查，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 ?2023-8-27,9:00

問診

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克

沒藥8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

門診病歷書寫規(guī)范樣本篇三

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8 、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門診病歷書寫規(guī)范樣本篇四

產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文

主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kpa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12kpa，平時(shí)波動(dòng)于16～18.7/10.7～12kpa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kpa，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院�；颊咂剿卦陆�(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過去史 平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個(gè)人史 生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)26.6/17.3kpa(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況 體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，

結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良

好。

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部 對(duì)稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏

動(dòng)，甲狀腺不腫大。

胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)

張血管。雙乳對(duì)稱，未見異常。

肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm 。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 ⅱ 2.5 2.0 ⅲ 4.0 3.0 ⅳ 6.5 ⅴ 8.5 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，p2>a2，未聞及雜音，無心包摩擦

音。

腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。

聽診：腸蠕動(dòng)3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無特殊。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。

直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測(cè)量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗(yàn)及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kpa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。

初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛�(gè)人的作法。

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寫門診病歷 為了衛(wèi)生部檢查

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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月"于xx年11月2日10am入院.

一,病例特點(diǎn):

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.

3,查體:t36.5℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.

4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長(zhǎng)5.6cm,胎盤i度,羊水5.2cm,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查b超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計(jì)劃:

完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查

b超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200ml.臥床

休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).

予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgtid(自備),多力瑪5mgtid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級(jí)xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.

上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復(fù)診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規(guī)：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3

(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml t.i.d×3

醫(yī)師簽名：×××

復(fù)診示例

內(nèi)科：1994年3月25日

經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10ml t.i.d×3

（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3

醫(yī)師簽名：×××

門診病歷沒有范文，只能給你個(gè)格式。

主訴

現(xiàn)病史

既往史回顧

診斷

處方

簽名

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .

婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對(duì)稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc 12.6x10e9/l， gran%76.2% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、 輔助檢查：血分析：wbc 12.6x10e9/l， gran%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

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