個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申 請(qǐng) 人：李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現(xiàn)住XXXXX125號(hào) 身份證號(hào)：XXXXXXX 電話：XXXXXX

被申請(qǐng)人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人：XXX 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話：XXXX 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20XX年X月XX日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：

20XX年XX月XX日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫(yī)院住院治療，期間住院XX天，花去醫(yī)療費(fèi)用XXX元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致

申請(qǐng)人：

XXX年XX月XX日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 [篇2]

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話×××××。

代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人，身份證號(hào)碼：XXXXXX。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：18668390878。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號(hào)，聯(lián)系電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話XXX 法定委托代理人：尹 兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2012年5月X日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市XX醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月，仍處于神智不清狀態(tài)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：羅義奎

代理申請(qǐng)人：馬宗艷

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 [篇3]

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***，男，***年**月**日出生，漢族，河南省***********，身份證號(hào)*************。

被申請(qǐng)人：河南省****有限公司，法定代表人***，住所地*****。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2015年*月*日受傷為工傷。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于2015年**月22日在******承建并施工的'***小區(qū)工地做消防工程時(shí)，工作過程中從架子上摔下，導(dǎo)致身體多處嚴(yán)重受傷，后經(jīng)***附屬***中心醫(yī)院（***中心醫(yī)院）住院治療21天，于2015年2月11日出院，診斷證明書載明診斷意見為：墜落傷：1、左側(cè)顳頂部硬膜外血腫；2、左側(cè)顳、頂骨、外耳道前臂骨折，左側(cè)乳突積血；3、神經(jīng)性耳聾；4、左側(cè)周圍性面癱；5、左側(cè)鎖骨肩峰端骨折；

6、雙側(cè)胸腔積液。處理意見：1、注意休息；2、建議相關(guān)科室繼續(xù)治療；3、建議鎖骨帶固定；4、1月后復(fù)查頭部CT左側(cè)鎖骨X線；5、不適隨診。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向****人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定。 此致

****人力資源和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：

年 月 日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 [篇4]

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某 性別：男 身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位： 單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手�。�

2015年1月15日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 [篇5]

個(gè) 人 工 傷 申 請(qǐng) 書

申 請(qǐng) 人：張萬柱 性別：男 出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：張萬柱 2015年2月7日