院感科的工作有其技術成分，但主要的還是行政性的工作。所以，一般的醫(yī)生和護士都可以做。搞衛(wèi)生管理的人員當然也可以勝任。下面小編為大家精心整理了 ，僅供參考，希望對大家有所幫助。

第1篇：院感質控內容及存在問題原因分析和整改措施

檢查內容

第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項

1、第三章患者安全

2、第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質量改進18項，其中核心條款4項。

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率;查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。 檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。 現(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況， 科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施; 醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況， 病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，

醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況， 醫(yī)療廢物分類收集處置情況，

Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。 隨機詢問

監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責;

隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、

醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。 追蹤檢查

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例(沒有感染病例可模擬)→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質量掛鉤資料。

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例(沒有感染病例可模擬)→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調查、

第2篇：院感質控內容及存在問題原因分析和整改措施

二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓及醫(yī)院感染委員會議。

2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。

5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監(jiān)測。

7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。

10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。 整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

2、組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學習微生物(已經在地區(qū)醫(yī)院學習

中)。在新醫(yī)院組建微生物室。

4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

7、在院領導，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2023年9月26日

第3篇：院感質控內容及存在問題原因分析和整改措施

篇一：護理質控檢查及整改措施07 護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施 第二季度護理護理質控檢查整改措施 神經外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術和消毒隔離技術情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2、組織科室護士學習醫(yī)院感染管理質量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。

3、培養(yǎng)護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

護理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。

護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。 大交班本：一班未簽名。 整改措施：

1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。

2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。

3、經常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 特一級護理、基礎護理質控檢查情況

病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異�；�驗、檢查欠熟悉。 整改措施：

1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎知識的培訓。

2、加強�？萍膊∠嚓P知識的學習培訓，如組織學習�？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關臨床表現(xiàn)觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄 一月份護理工作小結 一月份工作計劃：

1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點

2、制定“三基三嚴”培訓計劃。

3、組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。

4、對衛(wèi)生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。

2、工作小結：本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 2023 年護理工作 年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各 負其責開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改。 一月份護理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，

2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個別護士著裝不規(guī)范。

3、兩病區(qū)護理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結果未填寫。

4、手術室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不 知曉，患者出手術室無輸液卡。

5、供應室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀律較松懈。

3、整改措施：

1、護理部加強制度落實的督導。

2、強調護士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》進行培訓，規(guī)范護理文書的書寫。

4、加強護士言行規(guī)范的學習。

5、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。

6、向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領導協(xié)商，酌情整改。

4、護理部二月份護理工作小結 二月工作計劃：

1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。

5、工作小結：本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好轉，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節(jié)前巡查：

1、各科室春節(jié)值班人員已落實。

2、急救藥械管理規(guī)范，完好率100%。

3、備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2各備用氧氣 以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。

4、兩病區(qū)護理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

8、護理部三月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實不夠到位，少數(shù)病人對健康知識不知曉。

3、護士言行舉止欠規(guī)范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。 對待病患態(tài)度欠熱情周到。

4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5、檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。

9、

二、整改措施

1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實的給予相應的經濟處罰。

3、加強護士言行規(guī)范的學習。每日晨會護士長督導。

4、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程和護理常規(guī)。

5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對不認真落實的給予批評，情節(jié)嚴重的給予通報批評和經濟處罰。

10、護理部2023-3 四月護理工作小結 四月工作計劃

1、護士節(jié)活動安排（護士禮儀培訓、護士節(jié)慶�；顒游乃嚬�(jié)目演練）

2、重點檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責 任人，避免了許多安全隱患;嚴格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程，巡 視病房及時，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴，對不符合院感標 準的加大力度整改，逐步完善。護士節(jié)文藝活動準備工作有條不紊進 行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個別病人使用小電鍋熱飯;護理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑 漏簽名;護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護理存在問題：對病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。

14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行總結分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從 主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境;對新入院的病人護理員在病人病情許可 的情況下及時進行衛(wèi)生處置，主管護士要監(jiān)督檢查;技術操作要反復 多次練習，力求精益求精;治療班要時刻檢查治療用品的供應是否符 合質量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏;護理文書 的書寫主要是要加強責任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班 前再核對一次;整體護理及健康教育要保持連續(xù)性，反復強化，主管 護士要及時評價，持續(xù)改進。 加強院感知識學習，加強自身防護，嚴格執(zhí)行《院內感染管理 條例》的要求，落實到工作中的每一個細節(jié)，嚴格消毒隔離制度和無 菌技術操作。

15、護理部五月護理工作小結 五月工作計劃

1、組織慶祝5.12 護士節(jié)活動。

2、檢查科內各種登記及護理八大本完成情況

16、工作小結本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教;病 歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量;成功舉辦了“5.12”護士節(jié)文藝活動，對全體護理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。 對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。 本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存 。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時進行衛(wèi)生處置。技術操作主要是細節(jié)問題，要反復練習，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺 執(zhí)行制度的意識教育。護理文書書寫個別護士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習慣，繼續(xù)強化教育。 護理部 2023 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短 九潔”落實不到位;床單位病人出院后終末消毒不及時;

2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整;產房進出未換鞋 和未穿隔離衣.

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。

二、整改措施

1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均要參與病房管理，隨時督導整理;加強病人基礎護理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。

3、嚴格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實 ，嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作 。

4、護士 長 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作 。著 重 強 調 正 確 的 書 寫 方 式 ，加 強 工 作 責 任 心 。 護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結 七月工作計劃

1、組織全院護理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓及考試．

3、重點檢查健康教育落實情況工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理.做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量;嚴格消毒隔離制度落實到位. 按時組織護理操作考試，考試合格率90%.開展母乳喂養(yǎng)知識培訓并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉 . 本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位．2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等.

3、健康教育工作仍需加強．安全管理知識應宣傳到每位患者．

4、業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極．整改措施： 1.加強晨晚問護理.做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎護理工作.

2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續(xù)加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量．對學習態(tài)度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學習 再補考. 護理部 2023 年 7 月 八月護理工作小結 八月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教;病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量;嚴格消毒隔離制度落實到位。 急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時組織護理操作考試， 考試合格率 95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規(guī)范;各科室質控工 作開展持續(xù)改進，有記錄和質量追蹤。 本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴格執(zhí)行，地面欠清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學習。

4、業(yè)務學習還需繼續(xù)加強，極個別護士學習態(tài)度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。 整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

4、對學習態(tài)度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考。

5、加強核心制度和崗位職責的學習，做到每個護理人員熟練知曉。

6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導管有標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。 護理部 2023 年 8 月 九月護理工作小結 九月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教;病歷 書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量;嚴格消毒隔離制度落實到位 。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時組織護理操作考試 ，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質控工作開展持續(xù)改進， 有記錄和質量追蹤。 本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。

3、護理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結果漏填。

4、護士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實不到位，交

第4篇：院感質控內容及存在問題原因分析和整改措施

2023.4.23區(qū)院感質控工作匯報

2023年4月23日上午，我院接受各相關專業(yè)質量控制考核工作，其中院感專業(yè)質控考核結果匯報如下：

一、考核內容及結果

1、查閱相關資料：

1) 查閱醫(yī)院感染管理相關制度健全，職責明確，流程合理。 2) 查閱醫(yī)院感染管理制度落實情況，每月有質控、有記錄、有獎懲。 3) 查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。 4) 查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書，資質齊全。 5) 查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄，本年度尚未召開。

6) 查閱醫(yī)院感染相關知識全員培訓情況，有記錄、有課件、有簽到、有

照片、有考核、有試卷。

7) 查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規(guī)范。

8) 查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責、流程，有培訓，專人管理。

2、現(xiàn)場檢查情況

1) 查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規(guī)范;查看醫(yī)務人員進行診療操作時個人防護工作到位;查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。 2) 考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范，考核一名護士洗手操作不到位�，F(xiàn)場觀察一名護士操作后洗手符合規(guī)范。

3) 現(xiàn)場查看部分非重點科室未配置干手設施。

4) 查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫(yī)療廢物桶未加

蓋不符合要求;查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規(guī)范;查看快速手消毒劑未注明打開時間;查看無病房終末消毒記錄;查看無消毒劑濃度監(jiān)測記錄。

5) 現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結構符合規(guī)范，專人管理，內

部清潔，周轉箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護用品、消毒液及量杯。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉箱內感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護士站。 6) 現(xiàn)場提問一名護士手衛(wèi)生概念未答出�，F(xiàn)場提問另一名護士銳器傷的處理回答正確，標準預防概念回答基本正確�，F(xiàn)場提問保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內容部分回答正確。

7)

查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告，每月一次，結果均為陰性。

8)

提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質，由于時間關系未成行。

二、專家反饋：

1、肯定方面：制度健全，管理規(guī)范，質控到位。亮點：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細節(jié)。

2、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護士洗手不規(guī)范。

3、專家建議：

1) 有條件所有科室配備干手設施。

2) 有條件購置生物監(jiān)測設備，每周進行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測。 3) 配備不干膠封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。

三、整改方案

1、根據(jù)專家建議完善必要的設備設施。

2、加強員科兩級醫(yī)院感染基礎知識培訓及考核，主管院長參與督導。

3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬，完善《五證》資質審核、記錄、存檔。

4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測記錄。

5、加強醫(yī)療廢物管理，進一步加強細節(jié)指導和質控

6、落實病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。

院感科 2023-4-27

第5篇：院感質控內容及存在問題原因分析和整改措施

手術室院感質控員職責

1、在院感科、手術部科主任、護士長的指導下，負責手術部醫(yī)院感染管理的各項工作。

2、參與制定手術部各項院感制度，并負責組織實施。

3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

4、每月一次對全科人員進行預感知識、職業(yè)危害及防護措施知識培訓，負責配備必要的防護工具。對新上崗人員第1個月進行院感知識培訓，每周一次。均有培訓記錄，職業(yè)負責及防護措施知識培訓，每半年一次院感知識及職業(yè)防護知識考試，95分為合格。

5、負責對新上崗衛(wèi)生員進行清潔、消毒、隔離知識的培訓，并有記錄每天一次對衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作進行檢查與指導，每周一次檢查衛(wèi)生工具的標識與衛(wèi)生工具分開使用情況，并及時予以糾正。

6、每天負責對全科人員各項消毒隔離制度的執(zhí)行情況進行檢查與指導，對每例感染手術工作流程有環(huán)控記錄。

7、每天檢查手術醫(yī)生外科手消毒流程、無菌技術及手術相關人員無菌原則的執(zhí)行情況。

8、負責I類手術切口愈合率對I類切口感染病例進行原因分析，提出整改措施并跟蹤回訪。

9、每月負責對手術室進行消毒滅菌效果檢測工作和消毒液更換監(jiān)測工作。

10、負責對手術械具和物品清洗質量的監(jiān)測。

以上就是小編為大家整理的院感質控內容及存在問題原因分析和整改措施范文五篇的相關內容，為大家?guī)�來最新學習資訊，了解更多相關資訊，請關注本站！