模板是指固定格式的繪圖或設計方案，有時指在DNA復制或轉錄過程中產生互補鏈的核苷酸序列。 以下是為大家整理的關于病例模板的文章3篇 ,歡迎品鑒！

病例模板篇1

體格檢查

T： P： R： BP： W:

一般狀況：

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚, 自主體位, 無慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查體合作。

皮膚黏膜：

皮膚彈性正常，皮溫可，顏色正常，無皮疹，未見皮下出血，未見皮下結節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌，無瘢痕、潰瘍，毛發(fā)正常。

淋巴結：

全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭頸部淋巴結（耳前、耳后、枕部、頜下、頸前、頸后、鎖骨上）上肢淋巴結（腋窩淋巴結（尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外側群）、滑車上淋巴結）下肢淋巴結（腹股溝淋巴結（上群、下群）腘窩淋巴結）注意順序�。�！發(fā)現腫大時，注意其部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度等，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等

頭顱及器官：

頭顱：大小正常，形狀正常，無腫塊，無壓痛，無瘢痕，頭發(fā)濃密，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂。眼球無突出，運動自如。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔直徑為3mm。對光反射正常。輻輳反射正常。

耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻翼無扇動，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛。

口腔：口腔無異味，無張口呼吸，口唇紅潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，舌居中，運動自如，苔薄白，舌面無裂紋。咽無紅腫，腭垂居中，扁桃體無腫大，發(fā)音清晰。

頸部：

頸部對稱，活動自如，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，（若腫大：注意分度，硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音）平臥位時，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。

胸部：

胸廓對稱，無畸形，無壓痛，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。乳房兩側大小一致，無紅腫、壓痛、腫塊，乳頭無凹陷，無分泌物。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。

肺：

視診：胸式呼吸雙側對稱，節(jié)律規(guī)整，呼吸類型，肋間隙無膨隆或凹陷。

觸診：呼吸動度左右一致，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙側觸覺語顫無明顯增強或減弱。

叩診：肺部叩診為清音，肺下界鎖骨中線位于第6肋間，腋中線位于第8肋間，肩甲線位于第10肋間，肺下界移動度6～8cm。

聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導無異常。

心臟：

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內側0.5-1.0cm，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。

觸診：心尖搏動有力，位置？未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及心包摩擦感

叩診：心臟相對濁音界如下

右側（cm）肋間左側（cm）

2～3 Ⅱ 2～3

2～3 Ⅲ 3.5～4.5

3～4 Ⅳ 5～6

Ⅴ 7～9

注：左鎖骨中線距前正中線距離8～10cm。

聽診：心率__次/分，心律整齊，心音有力， A2與P2的比較，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。若聞及雜音，注意部位、性質、收縮期或舒張期、傳導方向、與運動、呼吸、體位關系等，收縮期強度用6級分法，舒張期強度分輕中重三度

橈動脈：

脈搏頻率—，節(jié)律，搏動良好，無奇脈，無交替脈。

周圍血管征：

無毛細血管搏動，無槍擊音、水沖脈，無動脈異常搏動。

腹部：

腹圍__cm。（注：腹水或腹部包塊等疾病時測量）

視診：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起（部位、大小、輪廓）。

觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛、液波震顫，未觸及腹部腫塊（部位、大小、形狀、硬度、移動度等）。

肝肋：未觸及

膽囊：無壓痛，Murphy陰性，脾臟:肋下未觸及。

腎臟：未觸及

膀胱：無膨脹，輸尿管點無壓痛。

叩診：肝上界在右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩甲線第10肋間，肝濁音界，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。

聽診：腸鳴音__次/分，無振水音，未聞及血管雜音。

肛門直腸：未檢查。

外生殖器：未檢查。

脊柱：

脊柱正常，活動自如，無壓痛和叩擊痛

四肢：

四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，肌肉無萎縮，肌張力正常，下肢無水腫，關節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。

神經系統(tǒng)：

生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。

腦膜刺激征：無頸強直，布氏征陰性，克氏征陰性。

病例模板篇2

主訴：20字以內，癥狀及持續(xù)時間。

現病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進食或體位的關系，是否影響活動，伴隨癥狀等，緩解方式等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號），效果。（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。）做過何種檢查及結果�；颊咦园l(fā)病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化。

既往史：平素身體健康狀況，否認結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，否認“高血壓”病史（時間、治療及控制情況）、否認“糖尿病”病史，否認“心臟病”病史，否認“腦血管疾病”病史，否認輸血史，無獻血史，無手術、外傷史（何時、何地及治療情況），否認藥物過敏史（過敏表現，緩解方式），否認食物過敏史。預防接種史隨當地計劃免疫。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結核患者密切接觸史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無風濕熱病史。

消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，無腎毒性藥物應用，

造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力等，皮膚黏膜無瘀點、紫癜，無反復鼻出血或牙齦出血。

內分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，

神經精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運動異常，無性格改變。

肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)腫痛，無運動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。

個人史：生長于原籍，文化程度，無外地長期居住史（地點及居住年限），無疫區(qū)、疫水接觸史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認吸毒史、否認吸煙史，（多少年，每日多少支，戒煙多年）否認飲酒史，（飲酒多年，每日飲酒折合酒精約多少g）否認冶游史。

婚姻史：已婚，22歲結婚，配偶健康，育有1子。

月經生育史：月經來潮，--------，月經量中等，無凝血塊，無痛經。（中度痛經，是否影響日�；顒樱┰�—產---，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宮產1男活嬰，無流產、死產、難產，育有----子女。

家族史：父親體健，（曾患疾病及治愈情況；去世原因，年齡）母親體健，1兄體健，1子體健，家族無遺傳病病史。

病例模板篇3

姓名：×× 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚

民族：漢 職業(yè)：退休

籍貫：河北承德 現住址：××××

入院時間：×××× 病史陳述者：患者本人

記錄時間：×××× 可靠程度：可靠

病史

主訴：慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經X線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經抗感染治療而愈。近半年出現間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實驗室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現水腫，在當地醫(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細胞：8.9×109/L，中性分葉核粒細胞0.89、淋巴細胞0.10、嗜酸性粒細胞0.01；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發(fā)現有心房顫動、低電壓、肺型P波和電軸右偏。為進一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：否認外傷史。35年前有闌尾切除術史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：有慢性咳嗽史及活動氣急史（如上所述）。40年前有肺結核史，曾經1年抗結核治療。無咯血史或哮喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：有反復心悸史3年，多于咳嗽加重時發(fā)生。否認發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統(tǒng)：有反復反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進食后可緩解。否認惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。

泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛反復發(fā)作史5年；無血尿、蛋白尿；無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統(tǒng)：無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。

內分泌系統(tǒng)：無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。

運動系統(tǒng)：無關節(jié)疼痛及運動障礙史。

個人史：出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：結婚已45年，愛人體健。

月經及生育史：月經規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經史。育有一女，女兒身體健康，無流產史。

家族史：父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

T 36.5℃ P 98次/分 R 28次/分 BP 130/70mmHg

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染，未見出血點，無皮疹。

淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。

頭部：頭形如常；頭發(fā)花白，分布均勻；頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：眼瞼無水腫；瞼結膜輕度充血，未見出血點及乳頭增生；鞏膜無黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。

耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：無強直，兩側對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主, 較短促；乳房松弛，無硬結。

肺臟：視診，呼吸運動兩側相等。

觸診，兩側呼吸運動一致，語音震顫兩側無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1cm。

聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細濕啰音，以右側為多，間有哮鳴音。語音傳導兩側對稱。

心臟：視診，心尖搏動不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動。

觸診，心尖搏動較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線8.0cm。

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強弱不等，心律絕對不齊，P2＞A2,心尖區(qū)可聞及2/6級吹風樣收縮期雜音，吸氣時增強，不向腋下傳導，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。

腹部：視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動波。

觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未觸及；麥氏點（－）；雙腎未觸及。

叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動性濁音（－），膽囊區(qū)輕度叩痛。

聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

脊柱及四肢：杵狀指（+），脊柱無畸形，關節(jié)活動正常。雙下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

神經系統(tǒng)：雙側肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

實驗室及其他檢查

血象：紅細胞5.5×1012/L，血紅蛋白160g/L；白細胞8.9×109/L，中性分葉核粒細胞0.89、淋巴細胞0.10、嗜酸性粒細胞0.01。

胸片：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂；心影向左略增大。

心電圖：心房顫動，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

摘要

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動后氣急10余年，反復雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉，為進一步診治收治入院。

既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結石史5年。

入院體格檢查：神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細濕啰音，右側為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動；心音較低，強弱不等，心率100次/分，心房顫動；心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級，吸氣時增強，不向腋下傳導。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）。杵狀指（+）�；颊唠p下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

心電圖：心房顫動，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

實驗室及其他檢查：血象示紅細胞5.5×1012/L，血紅蛋白160g/L；白細胞8.9×109/L，中性分葉核粒細胞0.89、淋巴細胞0.10，嗜酸性粒細胞0.01。胸部X線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

慢性心力衰竭加重（心功能Ⅲ級）

心律失常（持續(xù)心房顫動）

十二指腸球部潰瘍

膽囊結石

醫(yī)生簽名：××