全民免費醫(yī)療只能是一種理想狀態(tài)

●看病用藥必然產(chǎn)生費用，這筆費用不是個人承擔，就是財政埋單

●即使是財政埋單的“免費醫(yī)療”，財政的錢也是來自針對國民的稅收

●探討醫(yī)療模式的核心不在于是否免費，而是如何兼顧公平和效率

本報“求證”欄目3月26日刊登文章《哪些國家提供免費醫(yī)療》，本報駐外記者對70多個國家醫(yī)療體系和醫(yī)療保險制度進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：只有極少數(shù)國家完全免費醫(yī)療，通常人們提到的免費醫(yī)療國家在看病時仍需支付一定的費用如藥費等。

文章引起熱議。中國醫(yī)保體系建設(shè)在短時間內(nèi)取得了巨大成就，但是，看病難、看病貴仍是需要迫切解決的問題，對免費醫(yī)療模式的關(guān)心，凸顯了公眾對看病貴的焦慮。那么，免費醫(yī)療可行嗎？中國如何破解看病貴？

疑問一：醫(yī)保制度怎樣更合理？

與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)，兼顧公平、效率與可持續(xù)性

世界銀行政策研究報告指出，低收入國家飽受疾病困擾，更需要強有力的公共政策來優(yōu)先配置有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源；而富裕國家也不可能為醫(yī)療衛(wèi)生部門提供無限制的公共預算。無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，當務(wù)之急都是進行成本控制以及更有效地利用資金。

“公平和效率是社會保障制度的根本性問題�；�本醫(yī)療保障制度強調(diào)政府的供給責任，堅持公平、普遍、公益、與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的原則，但同時強調(diào)組織和個人的責任。”華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐說，為了提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率和避免過度使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，很多國家的醫(yī)療保障制度都注意政府主導與市場機制的結(jié)合。

今年兩會時，有代表委員認為，我國國情決定了醫(yī)改不可能靠政府全包，國家、地方、單位、個人乃至全社會應(yīng)共同發(fā)力，攻克難題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單靠市場機制調(diào)節(jié)無法保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，全靠政府調(diào)控也不能滿足百姓的多樣化需求，因此必須引入市場機制并堅持政府的主導作用，實現(xiàn)雙方的效益最大化；同時，應(yīng)區(qū)分基本與非基本需求，基本醫(yī)療衛(wèi)生的保障責任應(yīng)由政府承擔，非基本醫(yī)療則主要交給社會去辦，適應(yīng)患者多層次的醫(yī)療需求。

世界銀行從事公共衛(wèi)生研究的專家張碩認為，看一個國家醫(yī)療服務(wù)保障水平是否與國力相適應(yīng)，應(yīng)該看人均衛(wèi)生保健支出與該國人均GDP的水平。中國人均GDP已達到中等收入國家水平，人均衛(wèi)生保健支出基本上與其他中等收入國家平均水平一致。張碩建議，中國醫(yī)療服務(wù)保障應(yīng)該制定政策保障那些最貧困的弱勢群體，通過二次補償?shù)确绞剑�給他們提供基本的.醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品。

南非的醫(yī)療體系由兩部分組成，即免費醫(yī)療和醫(yī)保。到公立醫(yī)院看病基本免費，但排隊時間長、醫(yī)療環(huán)境較差，因此不少中等以上收入者會自己上醫(yī)療保險，到私立醫(yī)院看病。據(jù)統(tǒng)計，南非只使用公費醫(yī)療的人占68%；16%的人只使用醫(yī)療保險到私立醫(yī)院看��；另有16%的人既到私立醫(yī)院看病，也到公立醫(yī)院看病。

疑問二：免費醫(yī)療可行嗎？

“完全免費醫(yī)療”只能是一種理想狀態(tài)

張碩說，不存在完全不花錢的免費醫(yī)療，討論免費醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)對其免費的范圍、內(nèi)涵、空間作出一些界定。目前實行全民基本免費醫(yī)療的國家分為兩類：一類是花錢少但能享受到非常低端的醫(yī)療服務(wù)，如非洲一些國家以及老撾、柬埔寨、印度等發(fā)展中國家。這些國家建立了公共診所，提供一些基本免費的醫(yī)療服務(wù)，但是保障水平很低，經(jīng)常缺醫(yī)少藥，是用于該國貧困人口的最低層次的保障，遠遠滿足不了一般居民的需求；另一類為發(fā)達國家，一般都發(fā)展了醫(yī)療保險，看病花費相對較少，但為了享受保險，居民的稅負很高。

專家認為，實行全民完全免費醫(yī)療，只能是一種理想狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)如果完全免費，人們付出的邊際成本幾乎為零，醫(yī)療需求將大量釋放，勢必造成資源浪費、醫(yī)療費用高速增長，造成巨大財政壓力。

中山大學社會保障研究中心主任申曙光教授說，在體制上可以考慮免費醫(yī)療，但是完全免費可能導致效率低下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以改善。

姚嵐介紹，醫(yī)療衛(wèi)生屬于“市場失靈”領(lǐng)域，“如果是免費供給醫(yī)療服務(wù)，參保人不用自付一定比例，或是比例過低，都可能產(chǎn)生過度使用醫(yī)療服務(wù)的行為。這種過度使用，對醫(yī)療資源也是一種巨大的浪費。”

本報駐外記者的調(diào)查也印證了專家的說法。

在英國，病人到公立醫(yī)院看病轉(zhuǎn)診、預約等待時間太長，有的手術(shù)可能要等幾個月、一年甚至更長時間。記者曾因為牙齦發(fā)炎去診所看病，在預約處一問，已經(jīng)約到兩個星期以后。很多病人為了及時治療只得選擇高價私立醫(yī)院，造成個人醫(yī)療開支增加。

在西班牙，截至2023年底，醫(yī)療赤字高達630億歐元，并且還在繼續(xù)增長。為了削減赤字，一些地方政府削減了在公共醫(yī)療系統(tǒng)的財政支出，此舉遭到了部分公民和醫(yī)療機構(gòu)的反對。由于西班牙的公共醫(yī)療系統(tǒng)主要依靠政府稅收進行支撐，在經(jīng)濟不景氣的情況下，醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性正在遭受挑戰(zhàn)。

疑問三：如何破解看病貴？

提升保障標準，擴大受惠人群；加快公立醫(yī)院改革，實行醫(yī)藥分開

2023年，我國衛(wèi)生總費用占GDP百分比為5.15%，醫(yī)療機構(gòu)診療人次達到58.2億，比2005年增加17.2億，增加了42%。2023年，政策范圍內(nèi)報銷比例提高到70%左右，基本藥物價格平均下降30%左右�？梢哉f，隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，基本醫(yī)療這一公共產(chǎn)品已開始為全民所享。但是，由于人口眾多、經(jīng)濟發(fā)展水平不高等原因，醫(yī)療保障水平還較低，在不同地區(qū)、不同人群和城鄉(xiāng)之間，醫(yī)保報銷政策不太一樣，人們享受到的基本醫(yī)療服務(wù)也不一樣。

看病時，過度用藥、藥價虛高也導致了醫(yī)療費用的上漲。而在英國、印度等國，“醫(yī)藥分家”體系下，醫(yī)生只負責診斷、開處方，病人可以拿著處方到任何藥店去買藥，醫(yī)生不存在為吃回扣而亂開藥的情況。

“醫(yī)保體系講究三維的效果，即覆蓋面、報銷水平、服務(wù)的覆蓋。我國的體系目前實現(xiàn)了全民基本覆蓋，但報銷比例不高，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也沒有達到全覆蓋。”姚嵐說。

中國人民大學中國社會保障研究中心主任鄭功成說：“當前醫(yī)保實際報銷水平仍然偏低，保障范圍也還有擴張空間，加之醫(yī)療過程中的重復檢驗、大處方等現(xiàn)象的存在，不少人依然感到醫(yī)療負擔沉重。”

因此，要解決“看病貴”，一方面需要提升保障標準，擴大受惠人群；另一方面要加快公立醫(yī)院改革，實行醫(yī)藥分開。

實際上，我國也正在朝這些方向努力。今年的《政府工作報告》提出，加快健全全民醫(yī)保體系，推進公立醫(yī)院改革，破除以藥補醫(yī)機制。衛(wèi)生部部長陳竺也表示，新版基本藥物目錄有望覆蓋醫(yī)療機構(gòu)包括一些大型醫(yī)院的必需用藥，300個縣級醫(yī)院和17個國家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點城市也將試水醫(yī)藥分離；到2023年，個人支付比例要低于30%。

醫(yī)療保障被認為是世界性難題，考驗著政府的經(jīng)濟承受能力、制度創(chuàng)新能力。希望隨著公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和大病救助體系的完善，老百姓的看病負擔能進一步減輕。