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交通事故起訴狀精選15篇

交通事故起訴狀精選15篇

交通事故起訴狀1

  原告廖,男,1__年__月____日出生,____市蘇仙區(qū)人,住____市蘇仙區(qū)____村__棟__單元號(hào)。聯(lián)系電話:。

  被告何,男,1__年__月__日出生,____市北湖區(qū)人,住____市北湖區(qū)魯塘鎮(zhèn)____村__組,系湘L號(hào)肇事車輛駕駛員。聯(lián)系電話:13。

  被告何,男,____市北湖區(qū)人,住____市北湖區(qū)魯塘鎮(zhèn)____村5組,系湘L號(hào)肇事車輛車主。聯(lián)系電話:1。

  被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司____市分公司,住所地:____市飛虹路1__號(hào)。聯(lián)系電話:2____3____1。

  法定代表人徐郴范,系該公司總經(jīng)理。

  案 由:道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛

  訴訟請(qǐng)求

  一、判令被告何、何連帶賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)、輔助器具評(píng)估費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金、康復(fù)費(fèi)等元。

  二、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司____市分公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告1__元。

  三、本案訴訟費(fèi)由被告何、何承擔(dān)。

  事實(shí)與理由

  __年__月__日15時(shí)許,被告何駕駛被告何所有的湘L號(hào)重型自卸貨車沿S322線由東向西行駛,行駛至開(kāi)發(fā)區(qū)工業(yè)路段時(shí),與由南向北橫路的原告(行人)廖相撞,造成原告受傷的.道路交通事故。事故發(fā)生后,原告被送往中國(guó)人民解放軍第一九八醫(yī)院住院治療,后因傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至____市第一人民醫(yī)院繼續(xù)住院治療。原告前后共住院天,共花醫(yī)療費(fèi)454____元,出院診斷為:1、右足毀損傷;2、全身多處軟組織挫傷;3、頭皮挫裂傷。經(jīng)司法鑒定,原告的傷情構(gòu)成陸級(jí)傷殘。__年__月1__日,____市公安局交通警察支隊(duì)二大隊(duì)對(duì)該起事故依法作出郴公交認(rèn)字()第A____4號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū),認(rèn)定被告何負(fù)事故的主要責(zé)任,原告負(fù)事故的次要責(zé)任。

  被告何為其所有的湘L號(hào)貨車在被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司____市分公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn),保險(xiǎn)限額為12.2萬(wàn)元,事故發(fā)生在該保險(xiǎn)合同期限內(nèi)。

  根據(jù)《民法通則》、《道路安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定,被告何、何應(yīng)對(duì)原告的各項(xiàng)損失(詳見(jiàn)附后清單)承擔(dān)損害賠償責(zé)任,被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司____市分公司在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額內(nèi)對(duì)原告承擔(dān)賠償責(zé)任。原告多次要求被告履行賠償義務(wù),但至今,被告僅支付醫(yī)療費(fèi)45__元,余款拒不支付。為維護(hù)合法權(quán)益,原告特訴至法院,請(qǐng)求判如訴請(qǐng)。

此致

  ____市北湖區(qū)法院

  具狀人:

  ______年____月____日

交通事故起訴狀2

  一、訴訟時(shí)間點(diǎn)

  1、交通事故發(fā)生后,交通隊(duì)介入調(diào)查,待交通隊(duì)下發(fā)事故認(rèn)定書(shū)后,各方才能就自己的損失提起訴訟。

  2、受傷人員在責(zé)任認(rèn)定確定后,可以就自己已經(jīng)花費(fèi)的費(fèi)用提起訴訟,但本律師認(rèn)為,作為傷者如果自己有能力墊付醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用,盡量在第一次治療完畢后提起一次訴訟,二次手術(shù)并鑒定傷殘后,進(jìn)行第二次訴訟,這樣既保證了自己的權(quán)利,又節(jié)省了訴訟資源。

  3、作為財(cái)產(chǎn)損失的當(dāng)事人,應(yīng)當(dāng)就自己的損失進(jìn)行鑒定,確定損失額度,便可訴訟,不要耽誤。

  二、訴訟前的`準(zhǔn)備

  交通事故案件雖說(shuō)比較普遍,但卻屬于比較復(fù)雜的案件,訴訟前的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要,作為律師從事專業(yè)的法律工作都要專心細(xì)致,對(duì)于普通老百姓簡(jiǎn)直是無(wú)從下手。

  首先,一般的交通事故案件的賠償項(xiàng)目大概有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、陪伴費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、精神損害撫慰金,死亡案件還有喪葬費(fèi)和死亡賠償金,有財(cái)物損失和車輛損失的還包括車輛損失費(fèi)、停車費(fèi)、鑒定費(fèi)、拆解費(fèi)、定損費(fèi)及其他財(cái)產(chǎn)損失等諸多費(fèi)用,根據(jù)案件的不同,賠償項(xiàng)目有所差異,但是基本包括其中。上述所有損失費(fèi)用的項(xiàng)目,基本上都應(yīng)當(dāng)在訴訟前將相應(yīng)損失的證據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算依據(jù)及數(shù)額準(zhǔn)備好,否則在訴訟中會(huì)處于不利地位,法院很難支持沒(méi)有證據(jù)的賠償項(xiàng)目。這些復(fù)雜的工作,必須做到細(xì)致入微,不能有所疏漏。

  其次,查清對(duì)方當(dāng)事人的身份、住址和聯(lián)系方式,以便于法院通知被告,這里需要調(diào)查的一般多為保險(xiǎn)公司和法人當(dāng)事人。

  再次,需要準(zhǔn)備必要的訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)及律師代理費(fèi)等費(fèi)用。

交通事故起訴狀3

  原告:陳______,男,_______年___月___日出生,X族,____________有限責(zé)任公司職工,住_______市______區(qū)______小區(qū)______室。

  被告:于______,男,_______年___月___日出生,漢族,____________有限責(zé)任公司職工,住_______市______區(qū)______小區(qū)______室。

  案由:交通事故人身?yè)p害賠償糾紛

  訴訟請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告誤工費(fèi)_______________元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_______元,護(hù)理費(fèi)____________元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____________元。

  2、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告交通費(fèi)_________元。

  3、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告財(cái)物損失____________元。

  4、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告精神損失費(fèi)_______________元。

  4、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告?zhèn)麣堎r償金、殘疾輔助器具用。

  5、請(qǐng)求法院判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用

  事實(shí)和理由:

  ____________年______月______日______時(shí)______分,在_______路上,被告駕駛被告有限公司的X號(hào)小型出租客運(yùn)車由南向北行駛,途中從后面將騎自行車上班的原告撞倒,原告被送到急救中心進(jìn)行搶救,經(jīng)醫(yī)院診斷為:____________。事故發(fā)生后,被告支付過(guò)住院期間的醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)于此事故給原告造成的誤工等其他費(fèi)用,雙方未能協(xié)商一致。為維護(hù)原告的.合法權(quán)益,特訴至貴院,請(qǐng)求__法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  _______區(qū)人民法院

  狀訴人:_______

  ____________年______月______日

交通事故起訴狀4

  原告:,男,__年__月出生,__族,____人,

  法定代理人:,男,成年,系原告的父親現(xiàn)住____市____區(qū).聯(lián)系電話:.

  被告:,男,__年生,廣東省陸河縣人,身份證號(hào)碼:__________________

  現(xiàn)。篲_區(qū)____鎮(zhèn) 聯(lián)系電話: 、

  被告: 系__區(qū)玻璃鋁合金裝飾部的業(yè)主 地址:____市____區(qū) 聯(lián)系電話:

  被告:中國(guó)保險(xiǎn)股份有限公司分公司

  法定代表人:,職務(wù):總經(jīng)理 住址: 聯(lián)系電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告支付醫(yī)療費(fèi) 元、殘疾賠償金 元、護(hù)理費(fèi) 元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 元、后續(xù)治療費(fèi) 元、住宿費(fèi) 元、交通費(fèi) 元、精神損失費(fèi) 元、傷殘鑒定費(fèi) 元;

  以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣 元,判令由被告在各自責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任;

  2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  __年__月__日17時(shí)06分許,被告駕駛被告貨車沿路東往西行駛至路段時(shí),遇原告騎自行車橫過(guò)公路,被告避讓不及發(fā)生碰撞,造成原告受傷。__年__月____日,__市交警局寶安大隊(duì)作出交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定:被告一承擔(dān)此事故的主要責(zé)任,原告承擔(dān)此事故的次要責(zé)任。

  在該交通事故中,由于被告過(guò)錯(cuò),造成原告重度顱腦損傷,右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫,外傷性癲癇。經(jīng)__市康寧醫(yī)院精神病司法鑒定所鑒定,原告癲癇發(fā)作程度應(yīng)屬于三級(jí)傷殘,精神障礙屬于輕度范圍,構(gòu)成八級(jí)傷殘,構(gòu)音障礙應(yīng)為十級(jí)傷殘;對(duì)原告精神傷殘的護(hù)理依賴等級(jí)為部分護(hù)理依賴,護(hù)理人數(shù)估計(jì)為0.5,后期醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)應(yīng)為12 元。

  被告的交通肇事造成原告方的經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)達(dá) 元,根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》及最高院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》之相關(guān)規(guī)定,被告對(duì)原告的一切損失應(yīng)承擔(dān)賠償之責(zé)任。被告于__4年2月21日向被告中國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司__公司司購(gòu)置了“第三者責(zé)任險(xiǎn)”等車輛保險(xiǎn),根據(jù)雙方簽訂的'《保險(xiǎn)合同》規(guī)定,被告中國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司__公司應(yīng)對(duì)被告、被告所負(fù)的責(zé)任承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但是,責(zé)任認(rèn)定書(shū)下達(dá)后,三被告卻不履行賠付之義務(wù)。

  綜上所述,原告認(rèn)為:三被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

  此 致

  ____市____區(qū)人民法院

  具狀人:

  ____年__月__日

交通事故起訴狀5

  原告:

  住所地:

  身份證號(hào):

  被告一:

  住所地:

  身份證號(hào):

  被告二:

  住所地:

  身份證號(hào):

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告賠償原告護(hù)理費(fèi)______元;住院火食補(bǔ)助費(fèi)______元;營(yíng)養(yǎng)費(fèi)______元;交通費(fèi)______元;傷殘鑒定費(fèi)______元。

  2、判令被告賠償原告殘疾賠償金______元,精神損害撫慰金______元。

  3、判令被告支付原告出院后已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)______元。以上各項(xiàng)賠付共計(jì)______元。

  4、判令由被告承擔(dān)原告因手術(shù)安裝內(nèi)置固定鋼板,后期需要取出時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要的費(fèi)用。

  5、判令保留原告由于交通事故引發(fā)的后遺癥、并發(fā)癥,向被告另行起訴的權(quán)利。

  6、訴訟費(fèi)由被告支付。

  事實(shí)和理由:

  _____年____月____日____時(shí)____分,被告______駕駛車牌號(hào)為_(kāi)_____的小型客車,沿_____路行駛到移動(dòng)公司路段時(shí),違反禁令標(biāo)線指示掉頭,與______駕駛的車牌號(hào)為_(kāi)_____的'大型客車碰撞,致______公交車上的乘客______摔倒受傷,造成其鎖骨骨折,以及多處軟組織損傷,住院手術(shù)治療_____天出院。原告出院后生活不能自理(不能穿衣,翻身,洗漱和自我移動(dòng)),原告因年齡偏大,鎖骨骨折手術(shù)后,仍感疼痛不適,尤其在天氣變化時(shí)疼痛加劇,活動(dòng)功能不能完全恢復(fù),轉(zhuǎn)身,抬手受到限制,而且根本不能再提重物。致使原告無(wú)法再獨(dú)立生活。這不僅給原告帶來(lái)很大痛苦,也給家人帶來(lái)很大困難。原告于______年____月____日,經(jīng)________交通科學(xué)研究院司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“______右鎖骨骨折致十級(jí)傷殘,兩胸多發(fā)肋骨骨折致十級(jí)傷殘”。

  經(jīng)公安交警出警現(xiàn)場(chǎng)勘察,交管部門認(rèn)定這起機(jī)動(dòng)車交通事故由被告______負(fù)全部責(zé)任。

  截止到目前,被告______已墊付原告住院期間的手術(shù)費(fèi),醫(yī)藥費(fèi),以及住院期間的護(hù)理費(fèi)用共計(jì)______元。原告出院后的繼續(xù)治療以及其他費(fèi)用均由原告自己承擔(dān)。后經(jīng)原告與被告就應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用方面協(xié)議,未能達(dá)成一致。為保護(hù)公民的合法權(quán)利,特提起訴訟,請(qǐng)求人民法院依法判決,準(zhǔn)予原告以上訴訟請(qǐng)求。

此致

  __________人民法院

  具狀人:_________

  _____年_____月_____日

  附:

  起訴狀副本____份;

  證據(jù)材料副本____份。

交通事故起訴狀6

  原告:,男,__年__月出生,__族,____人, 法定代理人:,男,成年,系原告的父親現(xiàn)住____市____區(qū).

  代理人聯(lián)系電話:、

  被告一:,男,__年生,廣東省陸河縣人,身份證號(hào)碼:__________________

  現(xiàn)住:__區(qū)____鎮(zhèn) 聯(lián)系電話: 、

  被告二: 系__區(qū)玻璃鋁合金裝飾部的業(yè)主 地址:____市____區(qū) 聯(lián)系電話:、

  被告三:中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司分公司法定代表人:,職務(wù):總經(jīng)理 住址:深圳市福田區(qū)深南中路2號(hào)新聞大廈7、20層 聯(lián)系電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告支付醫(yī)療費(fèi) 元;

  2、判令被告支付殘疾賠償金 元;

  3、判令被告支付護(hù)理費(fèi) 元;

  4、判令被告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 元;

  5、判令被告支付必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 元;

  6、判令被告支付后續(xù)治療費(fèi) 元;

  7、判令被告支付住宿費(fèi) 元;

  8、判令被告支付交通費(fèi) 元;

  9、判令被告賠償原告精神損失費(fèi) 元;

  10、判令被告支付傷殘鑒定費(fèi) 元;

  以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣 元,判令由三被告承擔(dān)連帶清償責(zé)任;

  11、判令由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

  事實(shí)與理由:

  200__年__月__日17時(shí)06分許,被告一駕馭被告二粵B/號(hào)貨車沿路東往西行駛至路段時(shí),遇原告人騎自行車橫過(guò)公路,被告一避讓不及發(fā)生碰撞,造成原告受傷。200__年__月____日,深圳市交警局寶安大隊(duì)作出交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定:被告一承擔(dān)此事故的主要責(zé)任,原告承擔(dān)此事故的次要責(zé)任。

  在該交通事故中,由于被告一的過(guò)錯(cuò),造成原告重度顱腦損傷,右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫,外傷性癲癇。經(jīng)深圳市康寧醫(yī)院精神病司法鑒定所鑒定,原告癲癇發(fā)作程度應(yīng)屬于三級(jí)傷殘,精神障礙屬于輕度范圍,構(gòu)成八級(jí)傷殘,構(gòu)音障礙應(yīng)為十級(jí)傷殘;對(duì)原告精神傷殘的護(hù)理依賴等級(jí)為部分護(hù)理依賴,護(hù)理人數(shù)估計(jì)為0.5,后期醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)應(yīng)為12 元。

  被告的交通肇事造成原告方的經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)達(dá) 元,根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》之相關(guān)規(guī)定,被告對(duì)原告的一切損失應(yīng)承擔(dān)賠償之責(zé)任。被告二于20____年2月21日向被告三中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司司購(gòu)置了“第三者責(zé)任險(xiǎn)”等車輛保險(xiǎn),根據(jù)雙方簽訂的《保險(xiǎn)合同》規(guī)定,被告三應(yīng)對(duì)被告一、被告二所負(fù)的'責(zé)任承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但是,責(zé)任認(rèn)定書(shū)下達(dá)后,三被告卻不履行賠付之義務(wù)。

  綜上所述,原告認(rèn)為:三被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院

  支持原告的訴訟請(qǐng)求。

  此 致

  ____市____區(qū)人民法院

具狀人:

  ____年__月__日

交通事故起訴狀7

  原告:張,男,19____年3月26日出生,漢族

  住址:北京市東城區(qū)東直門____小區(qū)__樓號(hào)

  電話:138

  被告:林,男,37歲,漢族

  住址:北京市海淀區(qū)____條號(hào)

  電話:138

  案由:道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛

  訴訟請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)__元,二次手術(shù)費(fèi)____萬(wàn)元,殘疾器具費(fèi)____元,護(hù)理費(fèi)____元,伙食補(bǔ)助費(fèi)____元,交通費(fèi)____7元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____元;

  2、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告精神損害撫慰金10000元;

  以上1~2項(xiàng)共計(jì)1__元

  3、請(qǐng)求法院判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  __5年__月__日__時(shí)分,原告與被告在北京市西城區(qū)__街4__號(hào)門前人行橫道處發(fā)生交通事故。原告當(dāng)時(shí)依法在人行橫道內(nèi)由北向南橫過(guò)道路,被告則駕駛小型客車(車牌號(hào):京H)由東向西行駛并將原告撞倒,造成原告受傷,受傷后被送往北京大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行搶救。原告被診斷為“骨折、右鎖骨骨折、頭皮裂傷”,住院天,出院后一周突然出現(xiàn)言語(yǔ)含混,多睡并難以喚醒,原告家屬急送原告到中國(guó)人民解放軍北 京軍區(qū)總醫(yī)院救治。經(jīng)診斷為“1、左額頂慢性硬膜下血腫;2、右鎖骨骨折及左雙踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后”,住院天。期間,被告支付過(guò)3000元后,就不再負(fù)擔(dān)原告因傷所發(fā)生的費(fèi)用。

  根據(jù)北京市公安局公安交通管理局西城交通支隊(duì)作出的第號(hào)交通事故認(rèn)定書(shū),被告對(duì)此次交通事故負(fù)全部責(zé)任。

  由于被告的過(guò)錯(cuò)發(fā)生了此次交通事故,給無(wú)辜的.原告帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)上和精神上的巨大損失。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等法律的有關(guān)規(guī)定,特訴至貴院,請(qǐng)求法院判 原告的上列訴訟請(qǐng)求。

此致

  北京市____區(qū)人民法院

  具狀人:

  _____年____月____日

交通事故起訴狀8

  原告:李__,男, 年 月 日出生,漢族, 省 縣人,現(xiàn)住,身份證號(hào): 電話:

  被告一:王__, 男, 年 月 日出生,漢族, 省縣人,現(xiàn)住 ,身份證號(hào): ,電話:

  被告二:__公司,住所地:

  法定代表人:,聯(lián)系電話:

  被告三:__保險(xiǎn)公司,住所地:

  負(fù)責(zé)人:,聯(lián)系電話:

  訴訟請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告王__、__公司賠償原告誤工費(fèi)9000元、護(hù)理費(fèi)7697.3元、交通費(fèi)940元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4350元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)540元、后續(xù)治療費(fèi)5000元、傷殘等級(jí)司法鑒定費(fèi)680元,共計(jì) 元。

  2、被告__保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;

  3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

  事實(shí)和理由:

  __1年7月27日3時(shí)30分許,被告王__駕駛被告__公司所有的云A6666號(hào)轎車在北京路倒車時(shí),未確保安全,碰撞行人李__,致李__受傷的.交通事故。該事故經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)出具 字[__1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定:被告王__應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見(jiàn)證據(jù)1)云A6666號(hào)轎車已在被告__保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn),保單號(hào)分別為 。(見(jiàn)證據(jù)6)

  事故發(fā)生后,被告王__在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置、沒(méi)有報(bào)警的情況下,用云A6666號(hào)轎車與原告李__家屬一起將傷者李__送往 醫(yī)院進(jìn)行治療55天,被告王__已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷,本次交通事故造成原告 骨折,醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見(jiàn)證據(jù)2)

  原告李__于__1年12月1日經(jīng) 神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期復(fù)查,并服用藥物治療,后續(xù)治療費(fèi)__0元,自受傷之日起全休4個(gè)月!(見(jiàn)證據(jù)3)。

  綜上所述,此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  人民法院

  具狀人:

  _____年____月____日

交通事故起訴狀9

  原告:__,性別,漢族,生于 年 月 日,原在____公司工作

  住址:____路____號(hào) 室,電話:__________

  被告:__,性別,漢族,____公司駕駛員

  被告:____有限公司

  法定代表人:__

  住所:____路號(hào) 郵編:電話: ________

  訴訟請(qǐng)求:

  一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi) 、共計(jì) 元;

  二、賠償原告車輛損失費(fèi) 元;

  三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi) 元;

  四、律師代理費(fèi) 元由被告承擔(dān);

  五、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  __年__月__日下午__時(shí) ,當(dāng)原告在上班途中,騎車正常行經(jīng)____路、____路路口時(shí),遭遇被告__駕駛的車(牌號(hào)為滬__)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市____醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部底骨折,左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)____公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無(wú)責(zé)任(見(jiàn)證據(jù)__)。原告又于__年__月__日,經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn) “,屬__級(jí)傷殘” (見(jiàn)證據(jù)__)。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見(jiàn),交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書(shū)。

  原告因被高的行為無(wú)法上班.............

  原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的'侵權(quán),并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  上海市____區(qū)人民法院

  原告: (簽名)

  _____年____月____日

交通事故起訴狀10

  原告:李__,男, 年 月 日出生,漢族, 省 縣人,現(xiàn)住,身份證號(hào): 電話:

  被告一:王__, 男, 年 月 日出生,漢族, 省縣人,現(xiàn)住 ,身份證號(hào): ,電話:

  被告二:__公司,住所地:

  法定代表人:,聯(lián)系電話:

  被告三:__保險(xiǎn)公司,住所地:

  負(fù)責(zé)人:,聯(lián)系電話:

  訴訟請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告王__、__公司賠償原告誤工費(fèi)9000元、護(hù)理費(fèi)7697.3元、交通費(fèi)940元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4350元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)540元、后續(xù)治療費(fèi)5000元、傷殘等級(jí)司法鑒定費(fèi)680元,共計(jì) 元。

  2、被告__保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;

  3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

  事實(shí)和理由:

  __1年7月27日3時(shí)30分許,被告王__駕駛被告__公司所有的云A6666號(hào)轎車在北京路倒車時(shí),未確保安全,碰撞行人李__,致李__受傷的交通事故。該事故經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)出具 字[__1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定:被告王__應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見(jiàn)證據(jù)1)云A6666號(hào)轎車已在被告__保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn),保單號(hào)分別為 。(見(jiàn)證據(jù)6)

  事故發(fā)生后,被告王__在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置、沒(méi)有報(bào)警的情況下,用云A6666號(hào)轎車與原告李__家屬一起將傷者李__送往 醫(yī)院進(jìn)行治療55天,被告王__已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷,本次交通事故造成原告 骨折,醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見(jiàn)證據(jù)2)

  原告李__于__1年12月1日經(jīng) 神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期復(fù)查,并服用藥物治療,后續(xù)治療費(fèi)__0元,自受傷之日起全休4個(gè)月!(見(jiàn)證據(jù)3)。

  綜上所述,此次事故給原告的'身心造成極大的傷害。據(jù)此,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

  人民法院

  具狀人:

  _____年____月____日

交通事故起訴狀11

  原告:張____,女,78歲,漢族,小學(xué)文化。____市____廠退休職工。 住所地:____市興華路____號(hào)。

  身份證號(hào):

  委托代理人:孫____,男,44歲,漢族,高中文化,____廠下崗職工。系原告之子。

  身份證號(hào):

  委托代理人:張____,律師事務(wù)所律師。

  被告:李____,男,52歲。

  住所地:____市興華路179號(hào)____號(hào)。

  身份證號(hào):

  被告:____保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司

  住所地:____市五四西路____號(hào)。

  法定代表人:劉____,該公司經(jīng)理。

  案由:機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)14074.54元+10元+2元=14086.54元;護(hù)理費(fèi)__0元__12月__2年=60000元;住院火食補(bǔ)助費(fèi)50元__36天__2人=3600元;交通費(fèi)170元;鑒定費(fèi)3000元;

  2、判令被告賠償原告殘疾賠償金24395.1元;精神損害撫慰金24395.1元 以上各項(xiàng)損失共計(jì)129646.74元。

  3、訴訟費(fèi)由被告支付。

  事實(shí)和理由:

  __1年6月19日11時(shí)40分,被告李____駕駛小型普通客車在____市普慶路410號(hào)門前由南向北倒車,由于被告違章和過(guò)失將正在普慶路由東向西行走的'原告張____碰倒,造成原告右腿股骨頸骨折住院治療36天出院。原告出院并未治愈,是因?yàn)槟挲g偏大,醫(yī)院不給做麻醉手術(shù),采取外固定術(shù)后回家保守療養(yǎng)至今。

  經(jīng)公安交警出警現(xiàn)場(chǎng)勘察,認(rèn)定這起機(jī)動(dòng)車交通事故被告負(fù)全部責(zé)任(見(jiàn)附件)

  原告的骨折長(zhǎng)期不愈合,功能不能恢復(fù),致使原本能夠獨(dú)立生活的原告癱在床上,不僅給原告帶來(lái)很大痛苦,還給家人帶來(lái)很大困難。

  截止到目前,被告李____僅墊付了8000元。原告方家人由于各種開(kāi)銷較大,又都是下崗職工已無(wú)力支撐。為保護(hù)公民的合法權(quán)利,特提起訴訟,請(qǐng)求人民法院依法判決,準(zhǔn)予原告訴訟請(qǐng)求。

  此 致

  ____市北市區(qū)人民法院

  具狀人:張____

  _____年____月____日

交通事故起訴狀12

  原告:梅,女,漢族,19____年____月____日出生,身份證住址:湖北省____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__組,身份證號(hào)碼:。

  被告一:中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳市分公司,負(fù)責(zé)人:,地址:深圳市羅湖區(qū)羅芳路122號(hào)南方大廈A座2-10、17-28層、B座1-4、15-19層

  被告二:深圳市出租有限公司,法定代表人:陳,地址:深圳市寶安區(qū)路苑__棟__層。

  被告三:王,男,19____年____月____日出生,住址:河南省____縣____鎮(zhèn)路,駕駛證號(hào)碼:,電話:

  訴訟請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求確認(rèn)原告因本案道路交通事故還應(yīng)得賠償款為人民幣145695.86元。[其中醫(yī)療費(fèi)23761.71元、鑒定費(fèi)700元、誤工費(fèi)8362.64元、護(hù)理費(fèi)8124元、交通費(fèi)__0元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2900元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)__0元、殘疾賠償金116978.08元、精神損害撫慰金__00元,合計(jì):184826.43元,被告一在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)直接賠償原告12__0元;超出交強(qiáng)險(xiǎn)部分62826.43元<184826.43-12__0=62826.43>,被告二負(fù)同等責(zé)任并已經(jīng)支付原告醫(yī)療費(fèi)4000元?jiǎng)t仍應(yīng)賠償原告33695.86元<62826.43__60%-4000=33695.86>,另外,被告一已經(jīng)支付了原告醫(yī)療費(fèi)10000元,則原告在本案中應(yīng)獲得賠償總額為:12__0+33695.86-10000=145695.86元]

  2、請(qǐng)求判決被告一、被告二被告三連帶賠償原告145695.86元。

  3、請(qǐng)求被告一在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)有限賠償原告的精神撫慰金。

  4、請(qǐng)求判決被告一、被告二被告三連帶承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  __0年05月24日19時(shí)00分許,被告三駕駛粵B號(hào)小型轎車行駛至羅湖醫(yī)院停車場(chǎng)出入口時(shí),車身左側(cè)與原告騎行的無(wú)號(hào)牌自行車發(fā)生碰撞,造成兩車不同程度受損、原告受傷的道路交通事故。

  __0年5月24日,深圳市公安局交通警察支隊(duì)口岸大隊(duì)作出《深圳市公安局交通警察局道路交通事故認(rèn)定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)》,認(rèn)定被告三承擔(dān)此事故的同等責(zé)任,原告承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。

  __0年9月14日,廣東司法鑒定所對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行了檢驗(yàn)鑒定,鑒定原告的.傷殘等級(jí)為玖級(jí)。

  被告一是肇事車輛粵號(hào)小型轎車機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)的保險(xiǎn)人,被告二是肇事車輛粵號(hào)小型轎車的所有人,現(xiàn)三被告至今沒(méi)有按照法律的規(guī)定對(duì)原告進(jìn)行賠償,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,請(qǐng)依法判決。

此致

  深圳市____區(qū)人民法院

  具狀人:

  _____年____月____日

交通事故起訴狀13

  原告:陳,女,漢族,19____年2月22日出生,____縣人,住____縣____鎮(zhèn)。

  被告:陳,男,漢族,19____年5月24日出生,____區(qū)人,住____區(qū)。

  被告:張,男,漢族,19____年6月10日出生,____區(qū)人,住____區(qū)。

  訴訟請(qǐng)求:

  1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)23825.5元,其中,醫(yī)療費(fèi)7730元,繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元,護(hù)理費(fèi)4560元、誤工費(fèi)4560元、交通費(fèi)500元。

  2、本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  __5年____月____日11時(shí)25分許,原告乘坐被告張二輪摩托車前往公司上班,途經(jīng)莆田市內(nèi)荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的'閩 輕型普通貨車發(fā)生碰撞,導(dǎo)致交通事故。2__年9月____日,城廂交警大隊(duì)依法作出第號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū),認(rèn)定兩被告負(fù)本事故同等責(zé)任,原告無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后,原告被送往莆田市第一醫(yī)院治療,共治療24天,由于兩被告不再支付醫(yī)療費(fèi)。原告在病情好轉(zhuǎn)的的情況下出院,醫(yī)生建議休息叁個(gè)月,并門診繼續(xù)治療。之后,原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的賠償事宜,兩被告拒不答應(yīng)。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟(jì)損失 23825.5元,其中醫(yī)療費(fèi)7730元(16785-9050元),繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元(16785元÷3),住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元(30元/ 天__24天),營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元(30元/天__24天),護(hù)理費(fèi)4560元(114天__40),誤工費(fèi)4560元(114天__40),交通費(fèi)500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟(jì)損失,為此,依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,懇請(qǐng)依法判如所訴。

此致

  人民法院

  具狀人:

  _____年____月____日

交通事故起訴狀14

  原告:陳××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責(zé)任公司職工,住天津市××區(qū)××小區(qū)××室。

  被告:于××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責(zé)任公司職工,住天津市××區(qū)××小區(qū)××室。

  被告:李××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責(zé)任公司職工,住天津市××區(qū)××小區(qū)××室。

  被告:中國(guó)xx財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司天津市××支公司(以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”),地址:天津市××區(qū)×××道×號(hào)。

  訴訟請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求判令被告于××賠償原告陳××下述各項(xiàng)費(fèi)用的80%,總計(jì)1144087.52元:(以下三項(xiàng)總計(jì)1430109.40元)

  1、醫(yī)療費(fèi)194976.90元,誤工費(fèi)57767.6元,住院期間的護(hù)理費(fèi)85755元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)40750元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10000元,交通費(fèi)4000元;

  2、殘疾賠償金294426元,被扶養(yǎng)人生活費(fèi)78188.5元,定殘后的護(hù)理費(fèi)487060元,鑒定費(fèi)1200元;

  3、后續(xù)治療費(fèi)175985.40元。

  二、請(qǐng)求判令被告于××賠償原告陳x明精神損害撫慰金100000元;

  三、被告李××對(duì)上述兩項(xiàng)請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;

  四、被告保險(xiǎn)公司在承保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  五、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  20xx年4月11日19時(shí)許,被告李××駕駛于龍海所有的津CC××××號(hào)帕薩特轎車沿創(chuàng)業(yè)路由西向東行駛時(shí),該車的前部與對(duì)行原告駕駛的津A×××××號(hào)二輪摩托車前部相接觸,造成雙方車輛損壞,原告受傷的交通事故。經(jīng)公安交通管理部門認(rèn)定,李××負(fù)此次事故的主要責(zé)任,原告陳××負(fù)此次事故的次要責(zé)任。

  原告的'傷情,經(jīng)醫(yī)院診斷為:

  1、四肢多發(fā)骨折(右肱骨干、外科頸骨折,左脛腓骨粉碎性骨折);

  2、繼發(fā)性腦干損傷、腦疝;

  3、右額硬膜外血腫;

  4、右額腦挫傷;

  5、左顳、右枕顱骨骨折;

  6、肺挫傷;

  7、鼻骨骨折;

  8、陰囊軟組織損傷;

  9、右眼眶壁骨折,雙視神經(jīng)萎縮等。

  到起訴時(shí)至,原告尚不能康復(fù)出院。

  經(jīng)查,該肇事車輛是由被告于××雇傭被告李××駕駛的。被告于××在被告保險(xiǎn)公司處投保了100000元第三者責(zé)任險(xiǎn),保險(xiǎn)期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

  但原告方為治療所造成傷害,已負(fù)債累累,被告李××與于××拒不墊付醫(yī)療費(fèi)用,且不配合辦理出院手續(xù)。

  原告認(rèn)為,被告于××作為車輛所有人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,被告李××存在重大過(guò)錯(cuò),應(yīng)與被告于龍海承擔(dān)連帶責(zé)任,被告保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  綜上,為保護(hù)原告的合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,望判如原告所請(qǐng)。

此致

  天津市××區(qū)人民法院

  具狀人:

  20xx年×月3日

交通事故起訴狀15

  原告廖,男,19____年__月____日出生,郴州市蘇仙區(qū)人,住郴州市蘇仙區(qū)____村__棟__單元號(hào)。聯(lián)系電話:。

  被告何,男,19____年__月__日出生,郴州市北湖區(qū)人,住郴州市北湖區(qū)魯塘鎮(zhèn)____村6組,系湘L號(hào)肇事車輛駕駛員。聯(lián)系電話:138。

  被告何,男,郴州市北湖區(qū)人,住郴州市北湖區(qū)魯塘鎮(zhèn)____村5組,系湘L號(hào)肇事車輛車主。聯(lián)系電話:186。

  被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司郴州市分公司,住所地:郴州市飛虹路18號(hào)。聯(lián)系電話:。

  法定代表人徐郴范,系該公司總經(jīng)理。

  案 由:道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛

  訴訟請(qǐng)求

  一、判令被告何、何連帶賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)、輔助器具評(píng)估費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金、康復(fù)費(fèi)等178804.77元。

  二、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司郴州市分公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告120____0元。

  三、本案訴訟費(fèi)由被告何、何承擔(dān)。

  事實(shí)與理由

  20____年7月8日15時(shí)許,被告何駕駛被告何所有的湘L號(hào)重型自卸貨車沿S322線由東向西行駛,行駛至開(kāi)發(fā)區(qū)工業(yè)路段時(shí),與由南向北橫路的原告(行人)廖相撞,造成原告受傷的道路交通事故。事故發(fā)生后,原告被送往中國(guó)人民解放軍第一九八醫(yī)院住院治療,后因傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至郴州市第一人民醫(yī)院繼續(xù)住院治療。原告前后共住院68天,共花醫(yī)療費(fèi)45497元,出院診斷為:1、右足毀損傷;2、全身多處軟組織挫傷;3、頭皮挫裂傷。經(jīng)司法鑒定,原告的傷情構(gòu)成陸級(jí)傷殘。20____年7月19日,郴州市公安局交通警察支隊(duì)二大隊(duì)對(duì)該起事故依法作出郴公交認(rèn)字(20____)第A084號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū),認(rèn)定被告何負(fù)事故的主要責(zé)任,原告負(fù)事故的次要責(zé)任。

  被告何為其所有的'湘L號(hào)貨車在被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司郴州市分公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn),保險(xiǎn)限額為12.2萬(wàn)元,事故發(fā)生在該保險(xiǎn)合同期限內(nèi)。

  根據(jù)《民法通則》、《道路安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定,被告何、何應(yīng)對(duì)原告的各項(xiàng)損失(詳見(jiàn)附后清單)承擔(dān)損害賠償責(zé)任,被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司郴州市分公司在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額內(nèi)對(duì)原告承擔(dān)賠償責(zé)任。原告多次要求被告履行賠償義務(wù),但至今,被告僅支付醫(yī)療費(fèi)45000元,余款拒不支付。為維護(hù)合法權(quán)益,原告特訴至法院,請(qǐng)求判如訴請(qǐng)。

此致

  郴州市北湖區(qū)法院

  具狀人:

  _____年____月____日

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