商標(biāo)專用權(quán)質(zhì)押登記申請書
質(zhì)權(quán)人名稱：
法定代表人：
電話（含地區(qū)號）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
出質(zhì)人名稱：
法定代表人：
電話（含地區(qū)號）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
質(zhì)押商標(biāo)注冊號：
申請質(zhì)押原因：
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類：
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)量：
評估價值：
質(zhì)押價值：
質(zhì)押期限 自：至：
質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）： 出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：
代理組織章戳：代理人簽字： 代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
2、馬德里國際注冊商標(biāo)，應(yīng)在注冊號前加字母"g"以示區(qū)分。
3、共有商標(biāo)質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。
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