索賠申請書(15篇)

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編幫大家整理的索賠申請書，歡迎大家分享。

索賠申請書1

　　申請人：xx

　　性別：x

　　年齡：xx歲

　　身份證號：123456789123456789

　　住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號

　　電話：123456789被

　　申請人：XX公司事實(shí)與理由

　　申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書2

　　賠償請求人：xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。

　　住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。

　　法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國家稅務(wù)局。

　　地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長。

　　賠償請求的具體內(nèi)容：

　　1、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。

　　申請賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由：

　　貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917。19元、罰款22082。81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復(fù)決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復(fù)議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917。19元和罰款22082。81元，合計55000元。”為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

索賠申請書3

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

　　號電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書4

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

　　我司已向貴司投保險，

　　保險單號為：。[查詢保單]

　　次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

　　(詳細(xì)損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日

索賠申請書5

XXXX交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項

　　一、請求X賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

　　XXXX交警隊

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書6

中國人壽保險公司：

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）的父親，被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號碼：xx，辦理被保險人xx的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書7

____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

　　請貴司以進(jìn)行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

索賠申請書8

保險公司：

　　我叫___，年齡___歲，所在學(xué)校。20____年___月___日___時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。

　　在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人：_____________

_____年_____月_____日

索賠申請書9

xxxxxxxx公司：

　　xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機(jī)上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

　　設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

　　費(fèi)用合計6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書10

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔(dān)申請執(zhí)行費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：xxxxx。

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　日期：xx

索賠申請書11

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　二0一x年月

索賠申請書12

致____________(監(jiān)理單位):

　　根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。

　　索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　承包單位(章)__________

　　項目經(jīng)理_____________

　　日期_____________

　　工程索賠相關(guān)知識：

　　工程索賠的程序：

　　(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。

　　(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長工期的索賠報告及有關(guān)資料。

　　(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復(fù)。

　　(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復(fù)或未對承包人作進(jìn)一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認(rèn)可。

　　(5)當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。

　　簽名：_________

　　日期：____年____月____日

索賠申請書13

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請書14

　　一、交通事故索賠申請書如何填寫

　　申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

　　被申請人：

　　______年______月______日______時在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊做出事故認(rèn)定，被申請人______負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請貴隊責(zé)令其向我賠償______元，以維護(hù)我的合法權(quán)利。

　　此致：

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索賠流程

　　1、公安機(jī)關(guān)處理交通事故，應(yīng)當(dāng)在查明交通事故原因、認(rèn)定交通事故責(zé)任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當(dāng)事人和有關(guān)人員對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　2、損害賠償?shù)恼{(diào)解期限為三十日，公安機(jī)關(guān)認(rèn)為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調(diào)解從規(guī)定的辦理喪葬事宜時間結(jié)束之日起開始；對交通事故僅造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。

　　3、經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書，由當(dāng)事人和有關(guān)人員、調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章后即行生效。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將調(diào)解書分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員。調(diào)解期滿后未達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解終結(jié)書，由調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章，分別送交當(dāng)事人和有關(guān)人員

　　4、經(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后任何一方不履行的，公安機(jī)關(guān)不再調(diào)解，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　三、交通事故索賠注意事項

　　1、注意交通事故的訴訟時效

　　交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結(jié)之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。

　　2、起訴時注意申請才財產(chǎn)保全

　　由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉(zhuǎn)移過戶,造成“無財產(chǎn)可供執(zhí)行”的狀況,受害者的權(quán)益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產(chǎn)保全可以保證判決能夠得到更好的執(zhí)行.

　　3、申請先于執(zhí)行

　　交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用可以在訴訟中申請先予執(zhí)行。

　　4、選擇管轄法院

　　被告住所地和交通事故發(fā)生地的法院均有管轄權(quán).而賠償標(biāo)準(zhǔn)按照受訴法院所在地的標(biāo)準(zhǔn)賠償,所以受害人應(yīng)當(dāng)向賠償標(biāo)準(zhǔn)高的管轄法院起訴。

　　5、注意相關(guān)證據(jù)的保存

　　證據(jù)是訴訟的關(guān)鍵。發(fā)生交通事故后，應(yīng)盡快與律師取得聯(lián)系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。

索賠申請書15

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度 費(fèi)用(元)

　　上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆

　　溫室:合頁部分及四個邊角破裂

　　橫梁:中間部分壓損

　　電機(jī)上罩

　　包裝箱

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)

　　設(shè)備修理人工費(fèi)

　　費(fèi)用合計

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日