鑒定申請書（通用17篇）

鑒定申請書 篇1

　　申請人：×××，男，漢族，××××年×月××日出生，上海人，現(xiàn)�。�××市××街×××號，聯(lián)系電話：×××

　　訴訟代理人：

　　申請事項：申請法院委托鑒定機構(gòu)對××××醫(yī)院對陳××的診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人訴×××醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市××區(qū)人民法院已經(jīng)立案。

　　為查明事實，明確職責(zé)，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對××醫(yī)院對××診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定，請法院依法核。

　　1、鑒定書認(rèn)為，××是導(dǎo)致患者死亡原因。事實是，××導(dǎo)致患者的死亡，與××無關(guān)。

　　2、××。因此，鑒定書認(rèn)為××的結(jié)論是錯誤的。

　　故此，原告再次提出進行醫(yī)療過錯職責(zé)比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

　　此致

　　××市××區(qū)人民法院

　　申請人：

　　××××年×月××日

鑒定申請書 篇2

　　____市中級人民法院：

　　申請人因不服____市____區(qū)人民法院對申請人與李____宅基地使用權(quán)糾紛案所作的(____民初字)第____號民事判決書，上訴至你院，案件目前正在審理中。

　　在本案一審過程中，被告李____向法院出示了土地使用權(quán)證和土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。土地使用權(quán)證上載明使用權(quán)主體是李____，轉(zhuǎn)讓協(xié)議載明是申請人與李____所簽。但是申請人從未與李____簽過任何轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)的協(xié)議，其出示協(xié)議的行為顯然十分荒謬，沒有根據(jù)，純系造假行為。根據(jù)有關(guān)法律，土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓過戶務(wù)必以雙方協(xié)議和身份證件等為憑據(jù)才能現(xiàn)場進行。申請人從未與李____簽過任何轉(zhuǎn)讓協(xié)議，更不可能和其一道辦理產(chǎn)權(quán)過戶登記，因此其產(chǎn)權(quán)證來源的合法性存在十分明顯的問題。但是，一審人民法院并未對以上兩項文書證件進行科學(xué)鑒定，而直接予以判決。為查明事實，申請人請求人民法院對李____出示的土地使用權(quán)證的真?zhèn)魏屯恋厥褂脵?quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議上的簽名筆跡等進行鑒定，以利于人民法院公正判決，維護申請人的合法權(quán)益。

　　申請人：_____(簽章)

　　____年____月_______日

鑒定申請書 篇3

　　申請人：

　　申請事項：請求法院委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘級別及護理期、營養(yǎng)期、休息期進行鑒定。

　　事實與理由：

　　某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認(rèn)定書中認(rèn)定A負(fù)主要職責(zé)，申請人負(fù)次要職責(zé)�，F(xiàn)A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現(xiàn)因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘及三期進行司法鑒定，請批準(zhǔn)。

　　此致

　　xx人民法院

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

鑒定申請書 篇4

　　房屋鑒定申請書

　　申請事項：

　　請求貴院將申請人位于黑龍江省牡丹江市愛民區(qū)紡織二路牡紡河?xùn)|小區(qū)9棟5單元601室的房屋漏水的影響成度及經(jīng)濟損失數(shù)額進行鑒定、評估。事實和理由：

　　原告王福田與被告樊國相鄰關(guān)系糾紛一案中，原告與被告系樓上樓下關(guān)系。因被告20__年6月26日開始私自改造房頂，將女兒墻蓋上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接順著墻體往下流，屋里剛出現(xiàn)漏水時，就告之被告處理，被告置之不理。才導(dǎo)致原告家2個臥室、客廳、廚房、衛(wèi)生間、陽臺不同成度嚴(yán)重漏雨，嚴(yán)重時水都成水溜往下流。原告從入住8年來從未有過漏雨現(xiàn)象。從20__年6月28日早7點30分開始漏雨到此刻，以使原告家無法正常生活和正常居住。特申請貴院委托專業(yè)人員對損壞房屋做出公平公正的鑒定和評估。

　　申請人：

　　代理人：

　　20xx年9月日

鑒定申請書 篇5

　　申請書

　　申請人：×××，男女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

　　法定代理人指定代理人：×××，……。

　　委托訴訟代理人：×××，……。

　　(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項：

　　因(××××)……號……(寫明當(dāng)事人和案由)一案，申請對……(寫明鑒定種類、鑒定事項)進行鑒定。

　　事實和理由：

　　……(寫明申請鑒定的事實和理由)。

　　此致

　　××××人民法院

　　申請人(簽名或者公章)

　　××××年××月××日

鑒定申請書 篇6

　　申請人：謝本平，男， 44歲， 漢族

　　住 址：重慶市南川區(qū)南平鎮(zhèn)興湖村9組

　　申請事項

　　請求對南川區(qū)人民醫(yī)院與徐紅梅醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療過錯進行鑒定。

　　事實與理由

　　201X年8月13日，重慶市醫(yī)學(xué)會受南川區(qū)人民法院委托，對“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并作出重慶醫(yī)鑒

　　[201X]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》。申請人認(rèn)為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據(jù)。理由如下：

　　一、申請人在一審中主張的最根本的法律關(guān)系是“過錯賠償”，這應(yīng)該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”為由委托重慶市醫(yī)學(xué)會進行鑒定，顯然有誤導(dǎo)當(dāng)事人的意思，是欺負(fù)申請人不懂法律、不懂醫(yī)療訴訟程序的惡劣行徑，是從法律上蠻橫的了申請人，是司法不公正的表現(xiàn)。

　　二、重慶醫(yī)鑒[201X]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》在鑒定意見中表述的醫(yī)方過失行為與鑒定結(jié)論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關(guān)系的表達(dá)嚴(yán)重不符合客觀邏輯。

　　羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫(yī)療機構(gòu)的一切過錯責(zé)任?徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個手術(shù)診療過程究竟有沒有關(guān)系?是否徐紅梅此次手術(shù)必然會發(fā)生羊水栓塞? 申請人認(rèn)為：徐紅梅作為39歲高齡產(chǎn)婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術(shù)，本來發(fā)生各類產(chǎn)科并發(fā)癥的機率就較大，而醫(yī)方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產(chǎn)婦，也沒有配備足夠應(yīng)對高危產(chǎn)婦的技術(shù)力量來實施本次手術(shù)，甚至連最常規(guī)的術(shù)前多項必要的檢查也是延用十天前的產(chǎn)檢結(jié)果正所謂“意識決定成敗”——醫(yī)方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀因素，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要或完全責(zé)任。任誰都可以看出，重慶醫(yī)學(xué)會下達(dá)的 “一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任” 的鑒定結(jié)論與醫(yī)方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認(rèn)為：醫(yī)學(xué)會是站在醫(yī)療機構(gòu)的立場上給予的結(jié)論，是一種對醫(yī)療機構(gòu)過失的保護行為，因此需要重新對醫(yī)方過錯責(zé)任程度進行司法鑒定。

　　三、重慶醫(yī)鑒[201X]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現(xiàn)場，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不論用口述還是書面提出，均應(yīng)成為專家鑒定的參考，患方當(dāng)時曾口頭提出醫(yī)方在手術(shù)前未對徐紅梅做血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、心電圖等一系列的術(shù)前常規(guī)檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結(jié)果作為手術(shù)依據(jù)(詳見病歷)，這符合診療法規(guī)嗎?但在《鑒定書》中，專家只字未提。——這些常規(guī)檢查延用十天前的結(jié)果是否符合診療規(guī)范?如果不符合診療規(guī)范，是否屬于術(shù)前準(zhǔn)備不充分的過失范疇?這需要在過錯責(zé)任鑒定中進一步鑒定。另外，醫(yī)方在手術(shù)過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事?合符診療規(guī)范嗎?如果不符合規(guī)范，是否涉嫌病歷造假?這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

　　四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

　　大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環(huán)的，除非達(dá)到下列條件：

　　1、損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴張過程過速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內(nèi)靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

　　2、過高的宮內(nèi)壓：不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產(chǎn)程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導(dǎo)致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內(nèi)壓過高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環(huán)。

　　3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環(huán)。

　　申請人認(rèn)為：徐紅梅產(chǎn)生羊水栓塞，符合第二個條件：過高的宮內(nèi)壓。重慶市醫(yī)學(xué)會在組織鑒定會時，南川區(qū)人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師王福田是唯一一名全程參予手術(shù)并到場參加鑒定會的見證人。他用很直觀語言描述了手術(shù)現(xiàn)場：當(dāng)胎膜刺破后，羊水一下子就“標(biāo)”出來了，濺得主治醫(yī)師張敏口罩和帽子上都是，緊接著病人徐紅梅就出現(xiàn)異常情況以上描述，可以推斷出：徐紅梅是在羊水“標(biāo)”出之后才引發(fā)的羊水栓塞。申請人曾詢問在場專家：是否屬宮縮過強的表現(xiàn)?專家回復(fù)：全身麻醉情況下，無宮縮。由此是否可以推斷：徐紅梅羊水能“標(biāo)”出老高的前提條件，要么是人為的強力壓迫子宮，要么是羊水過多，如果羊水過多，則是可以通過B超檢查出來的。以上推斷，是否可以斷定徐紅梅發(fā)生羊水栓塞系醫(yī)師手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致的呢?

　　綜上所述，一審法院僅以重慶醫(yī)鑒[201X]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》作為唯一依據(jù)來判決本案，讓醫(yī)方在徐紅梅的死亡后果中只承擔(dān)輕微責(zé)任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權(quán)益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。 此致

　　重慶市第三中級人民法院

　　委托人：謝曉東

　　201X年6月7日

　　電話：

鑒定申請書 篇7

　　申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農(nóng)民，。

　　聯(lián)系電話：。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　( )

　　事實與理由：

　　申請人王杜輝機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

　　20xx年x月x日

鑒定申請書 篇8

　　__建房辦：

　　我家現(xiàn)有__口人，現(xiàn)居住的住房是在__年_月所修建。因年久失修，無法居住(改建原因)，特申請改建。具體情況如下：

　　房屋地址：東靠__，西靠__，南靠__，北靠__。

　　房屋結(jié)構(gòu)：磚混結(jié)構(gòu)，三層。

　　改建面積：東西向__米，南北向__米，加蓋_樓層。

　　請求批準(zhǔn)為感!

　　特此報告

　　__村__組村民：___(簽字)

　　20__年_月__日

鑒定申請書 篇9

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對方當(dāng)事人程______的刑事責(zé)任。

　　事實和理由：

　　申請人_______與對方當(dāng)事人________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計花醫(yī)療費_______元。對方當(dāng)事人_______除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費等相關(guān)費用以外，還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴(yán)重后果的對方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費等經(jīng)濟損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構(gòu)成犯罪，追究其刑事責(zé)任，請求對________的人身損害情況進行法醫(yī)鑒定，以便確認(rèn)對方當(dāng)事人_______的行為構(gòu)成故意傷害罪。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：申請書模板

　　__年__月__日

鑒定申請書 篇10

　　申請人：________，男，土家族，____年____月____日生，身份證號：________，住所地：___________________

　　申請事項：

　　依法申請鑒定原告________律師事務(wù)所向法庭提交的《協(xié)議書》中的簽名“____”三個字不是申請人本人所簽，該簽名筆跡系他人摹仿、偽造。

　　事實與理由：

　　原告____律師事務(wù)所向法庭提交簽有申請人名字的《協(xié)議書》一份(協(xié)議書約定的內(nèi)容：甲方同意在本協(xié)議簽訂后五日內(nèi)一次性向乙方支付律師代理費________萬元整)，該協(xié)議書的內(nèi)容及簽名均不是申請人所寫。協(xié)議書上的簽名筆跡與申請人平時的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該協(xié)議書上的筆跡系他人摹仿申請人筆跡所形成的。并且協(xié)議書所加蓋的公章與協(xié)議書的主體不同，該協(xié)議書應(yīng)該屬于無效合同。

　　至此，為使法院依法查明本案事實，追究嫌疑人摹仿、偽造申請人筆跡的法律責(zé)任，故申請人特依法申請筆跡鑒定。

　　此致

　　____市人民法院

　　申請人：________

　　申請日期：________

鑒定申請書 篇11

　　申請人：王金梅，女：漢族，19xx年5月7日出生，個體，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號，現(xiàn)住鄂爾多斯市包府路55.5公里處(新廟)，身份證號，電話：.

　　被申請人：劉磊(劉小磊)，男，漢族，19xx年10月28日出生，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號，身份證號，現(xiàn)羈押于烏拉特后旗看守所。

　　請求事項：

　　請求對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責(zé)任能力的結(jié)論。

　　事實及理由：

　　被申請人劉磊因涉嫌故意傷害罪、搶劫罪現(xiàn)在烏拉特后旗檢察院審查起訴階段。

　　20xx年11月26日，被申請人劉磊被人歐打致：頭部右項骨骨折;右額頂部頭皮血腫;頭部、左肩胛部、左側(cè)腰部皮膚裂作傷;頭部受傷后反應(yīng)遲鈍。在巴彥淖爾市中心醫(yī)院住院治療25天。劉磊受傷后經(jīng)常說話語無倫次，精神反常，目光呆滯，不能正確認(rèn)識自己的行為后果。有對其進行精神病鑒定的必要，為了維護被申請人劉磊的合法權(quán)益，特依法向貴院提出申請，請求貴院委托省級司法鑒定部門對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責(zé)任能力的結(jié)論。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

鑒定申請書 篇12

　　申請人：______，身份證號：________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實和理由：

　　申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：申請書模板

　　__年__月__日

鑒定申請書 篇13

　　申請人：廣州市裝飾工程有限公司

　　地址：廣州市番禺區(qū)

　　法定代表人：小明 職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　請求貴院委托相關(guān)機構(gòu)就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定，從而確定該勞動合同的真實性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。

　　申請理由：

　　張三于20xx年7月30日至

　　20xx年3月19日在申請人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請人交付的工作任務(wù)，還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口，通過欺騙的方式借支各項費用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益，反而因其各種不負(fù)責(zé)任的言行給公司抹黑，造成申請人客戶流失，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失和不良影響。

　　基于上述事實，申請人于20xx年3月19日依法解除了與張三的勞動關(guān)系，經(jīng)廣州市番禺區(qū)勞動爭議委員會裁決(案號：穗番勞仲字(20xx)第153號)后，申請人訴諸貴院(案號：(

　　20xx)番法民初字第4578號)。

　　當(dāng)時，由于申請人訴張三名譽侵權(quán)糾紛的訴訟請求得到一審判決(案號：(20xx)番法民初字第3345號)的支持。申請人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟損失可能性較小;其次，申請人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對其不良言行所造成的經(jīng)濟損失及其不良影響作出讓步;再者，申請人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟損失，也會影響公司正常的運營和社會聲譽�；�于以上原因，申請人于20xx年4月23日向貴院提出撤訴申請。

　　由于各種原因，貴院于20xx

　　年2月16日通知申請人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動合同作為申請人向其承諾相關(guān)報酬和提成的依據(jù)，但在申請人與其發(fā)生勞動關(guān)系期間，并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外，申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴(yán)重干擾了申請人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序，必然會給申請人帶來更大的經(jīng)濟損失。

　　申請人認(rèn)為，張三所持有的勞動合同內(nèi)容及印章系屬其偽造，并非申請人真實意思表示，因此，特向貴院提出申請，請貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請人公章備案資料，同時向貴院提出司法鑒定的申請。

　　綜上所述，申請人請求貴院委托有關(guān)部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實性，從而確定張三應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動合同的相關(guān)法律責(zé)任。

　　此 致

　　廣州市番禺區(qū)人民法院

　　申請人：廣州市××××裝飾工程有限公司

　　20xx年三月四日

鑒定申請書 篇14

　　申請人：____

　　____涉嫌____一案，我所接受____的委托指派____律師為本案被告人____的辯護人。現(xiàn)因案件需要對涉案的書證材料上____的簽名是否其本人筆跡進行筆跡鑒定。因____曾于____年因____案件接受貴局調(diào)查，在貴局案卷材料中留有其本人簽名，可作為對比檢材，故委托貴局對書證和對比檢材上的簽名是否同一人所簽進行鑒定。

　　此致

　　20xx年x月x日

鑒定申請書 篇15

　　編號：

　　工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

　　申請人： 受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期：

　　勞動和社會保障部

　　制

　　填 表 說 明

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： ⑴ 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　�、� 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　�、� 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　�、� 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

　�、� 屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　⑹ 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供有關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。

　　9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補正材料的情況，是否受理的意見。

　　工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

　　為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人�；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅�的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

　　因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

　　送達(dá)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：

　　代收人姓名： 代收人身份證號碼： 聯(lián)系電話： 送達(dá)地址：

　　傷者或直系親屬簽名：

　　年 月 日

鑒定申請書 篇16

　　申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

　　監(jiān)護人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

　　20__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理�，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

　　此致

　　__________人民法院

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：申請書模板

　　__年__月__日

鑒定申請書 篇17

　　中華人民共和國上海海關(guān)緝私局：

　　本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。

　　12月9日上午，本人應(yīng)王小寶本人的委托為其聘請的上海市公義律師事務(wù)所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往閘北區(qū)看守所會見了王小寶。

　　據(jù)趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了這樣的折磨!”、“你們直接把我送進監(jiān)獄去算了!”等等，對于律師向其介紹的法律規(guī)定和權(quán)利義務(wù)等，表示無法記住大概內(nèi)容，對于律師提問的以往服用的藥品放在何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶基本處于無法與律師交流的狀態(tài)，且一再表示心臟受不了，一直表現(xiàn)出因身體不適而產(chǎn)生的肢體扭曲等動作。在律師會見結(jié)束后，偵查人員要求繼續(xù)提審?fù)跣�寶時，看守人員也明確告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態(tài)不適合繼續(xù)提審。