事故調(diào)查報告
事故調(diào)查報告（精選26篇）
事故調(diào)查報告 篇1
一、事故概況
**年**月**日12點50分，**公司**廠房機電短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步構(gòu)成一個更為封閉小空間，導致濃煙積蓄更多，對救濟帶來極大的阻止。
**年**月**5日12：55：28，接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災。立即組織兩車九人趕赴火災現(xiàn)場，于 12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a 區(qū)**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達火災現(xiàn)場。
到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點與起火物資均不明確，又被該分廠職員告知用水施救會損壞裝備，針對此情況，消防職員采用滅火器實施救濟。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即便用水進行施救，在盡可能保證裝備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊 13：30分左右也到達了現(xiàn)場，他們立即便用專業(yè)排煙裝備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊對火災現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災現(xiàn)場痕跡來看，有多是
該廠房旁的空氣緊縮機過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作職員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部分，也需要加大對各單位的催促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故緣由分析
(一)起火緣由
火災救濟后，我隊對火災現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災現(xiàn)場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣緊縮機過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作職員*部測試組 同道的證詞材料中，也提到是 5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上往查看，看到空壓機起很大的火。
(二)火災擴大的緣由
1.火災未能及時發(fā)現(xiàn)
由因而大功率電器裝備短路起火，溫度應當很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場工作職員缺位。p300儀器室當班工作職員*部測試組 謝武俊的證詞材料中，也提到是 **月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上往查看 可以說明他是在12：50左右 到達 現(xiàn)場，其真正起火時間現(xiàn)場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
2.火災現(xiàn)場的建筑材料違反消防要求
從火災現(xiàn)場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這類材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就可以熔化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場展設地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對較大，展設地毯不利于消防安全。
3.建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求
無消防通道，無透風口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑情勢致使內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后很可能引發(fā)易燃物資自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，輕易造成職員窒息傷亡。
三、起火部位起火點的認定
1.據(jù)查，**室當班工作職員*部測試組 同道的證詞材料中，提到是 **月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上往查看，看到空壓機起很大的火，我立即封閉四周電源 。
2.經(jīng)過現(xiàn)場勘察，可以確認機的機電部份已完全燒毀、熔化;相鄰的電路設施也是完全燒毀。
3.空氣緊縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4.由機至平臺，一途經(jīng)火跡象明顯。
基于以上緣由，可以認定**公司火災事故起火點為：**室后，機起火。
四、起火緣由調(diào)查
圍繞起火部位和起火點，我們對可能的四種起火緣由(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進行了認真的調(diào)查。
1.排除縱火
據(jù)查，火災時在起火部位四周有工作職員正在加班，并有監(jiān)控錄象可以證明，無成心縱火跡象，可排除縱火。
2.排除煙頭起火
據(jù)查，**公司及分公司、**部均明確要求工人不準在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙，調(diào)查中沒發(fā)現(xiàn)有人在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙。
在場人雖均證實，火災發(fā)生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災發(fā)生的進程看，起火較忽然，不存在陰燃起火特點。
據(jù)此，可排除煙頭引發(fā)火災的可能。
3.排除自燃起火
據(jù)查實，現(xiàn)場基本無自燃物品，不具有自燃的條件，可排除自燃起火。
4.電器短路引發(fā)火災的調(diào)查分析
據(jù)查，起火部位可以認定**公司火災事故起火點為：**室后，機起火。 據(jù)資料顯示：電源線發(fā)生短路時，短路點會產(chǎn)生電弧或電火花，其溫度可達20xx～7000℃。完全能夠熔化鐵、銅等金屬物資。
經(jīng)現(xiàn)場勘察，起火點空氣緊縮機的機電外殼已完全熔化，那末基本可以判定，正是由于空氣緊縮機的機電短路，產(chǎn)生20xx～7000℃的高溫后，直接熔化掉了機電外殼，引發(fā)火災。
五、火因分析意見
綜上所述，經(jīng)大量的調(diào)查分析，我們排除縱火、遺留煙頭起火、自燃引發(fā)這次火災，我們以為：**公司火災是**室后，機的機電短路，產(chǎn)生最少 20xx～7000℃的高溫后，直接熔化掉了機電外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發(fā)火災。
六、事故責任及處理意見
一)事故認定：
1.次事故系電器短路引發(fā)，但在裝備運轉(zhuǎn)的時候，裝備現(xiàn)場負責職員離開，未對裝備起到監(jiān)管的作用，導致大火蔓延，有失職行為。
2.火災發(fā)生后，未第一時間向報警。
3.公司消防職員到達現(xiàn)場后，火災發(fā)生場地負責人未及時向消防職員通報現(xiàn)場情況，導致消防職員在不知情的情況下，對火災現(xiàn)場內(nèi)被燃燒的機及氣罐實施零間隔救濟，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現(xiàn)場負責人應負知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救濟的責任。
二)處理意見：
1.對現(xiàn)場工作職員同道給予1000元經(jīng)濟處罰。
2.對管理部根據(jù)企()號文件精神進行考核處理(發(fā)生萬元以下的火災扣500 1000元;萬元以上的，每萬元增扣500元)。
3. 責成該部進行書面檢討，并報公司防火委員會。
事故調(diào)查報告 篇2
1.工程名稱：金壁貫融3#、4#、6#樓
2.事故發(fā)生時間： 09年10月 27日 5：00到5：30
3.事故類別：
4.事故級別：
5.事故詳細經(jīng)過：(填寫不下可另附紙)中央花城4#樓18層料臺處，由于工人在料臺拉磚時，陽臺與吊料臺連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個本班組，支廚房衛(wèi)生間反梁模板工人，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準)
操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強8.事故的處理和預防事故重復發(fā)生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個工人的安全意識差，現(xiàn)項目根據(jù)3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強工人的安全教育;2)整改樓層各項安全防護設施;3)加強樓層安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。
參加調(diào)查人員：
事故責任人：
負責人簽名： 制表人簽名： 制表日期：
河南紅旗渠建設集團有限公司
事故調(diào)查報告 篇3
一、__年—20__年全縣煤礦事故情況
__年至20__年全縣共發(fā)生各類煤礦生產(chǎn)安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達8.86%，直接經(jīng)濟損失138.45萬元。
二、當前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題
當前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題表現(xiàn)在以下幾個方面：
1、從事故類別分析，3年中國共產(chǎn)黨發(fā)生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數(shù)的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發(fā)生，說明全縣煤礦安全生產(chǎn)工作重點沒有抓到位，預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質(zhì)分析，3年25起事故均是責任事故，事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后，安全素質(zhì)普遍較低，自我防護意識較差，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)的自覺性不強。
3、從事故發(fā)生的原因分析，頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時，措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責任心不強，檢查不及時，沒有及時跟班作業(yè)，井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產(chǎn)生突然集聚，造成瓦斯事故的發(fā)生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產(chǎn)操作規(guī)程或者是企業(yè)沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規(guī)程，致使從業(yè)人員有章不循或無章不循，企業(yè)的管理人員又嚴重不負責，加之本身基礎條件差，致使事故多發(fā)。
4、從事故發(fā)生的時間分析，25起事故當中，在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起，而10:30以后發(fā)生的占22起，也就是說在企業(yè)現(xiàn)場管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場管理人員沒有跟班作業(yè)致使安全生產(chǎn)事故發(fā)生。說明了企業(yè)的現(xiàn)場管理責任不落實，監(jiān)督不到位，工人乘機違章操作。這也是我們總結(jié)、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發(fā)生的年度分析，3年中以20__年發(fā)生的事故最多，也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產(chǎn)、爭利益的時候容易發(fā)生安全事故，說明了企業(yè)老板仍然存在著重生產(chǎn)、輕安全的老問題。
三、對策措施
1、進一步提高煤礦安全生產(chǎn)的認識，牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產(chǎn)關系到人民群眾的生命財產(chǎn)安全，關系改革發(fā)展和社會穩(wěn)定大局。搞好煤礦安全生產(chǎn)工作，切實保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全，體現(xiàn)了最廣大人民群眾的根本利益，反映了先進生產(chǎn)力的發(fā)展要求和先進文化的前進方向。做好安全生產(chǎn)工作是全面建設小康社會、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會全面發(fā)展的重要內(nèi)容，是實施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產(chǎn)作為一項長期艱巨的任務，警鐘長鳴，常抓不懈，克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實“____”重要思想，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全的高度，從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度，充分認識加強煤礦安全生產(chǎn)工作的重要意義和現(xiàn)實緊迫性，動員全社會力量，齊抓共管，全力推進。特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產(chǎn)的投入、教育培訓、現(xiàn)場管理等各個方面入手，努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質(zhì)，真正做到生產(chǎn)安全，減少傷亡事故的發(fā)生。
2、堅決貫徹國家安監(jiān)局5號令，努力提高煤礦安全生產(chǎn)水平。
國家安監(jiān)局5號令對煤礦安全生產(chǎn)基本條件做了明確的規(guī)定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數(shù)不合理，提升運輸、開采、通風設備設施較為落后，雖通過去年停產(chǎn)整頓，但企業(yè)改變不大。為此，縣煤炭、安監(jiān)部門和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進一步加強煤礦安全監(jiān)督管理，促進煤礦企業(yè)按照國家安監(jiān)局5號令要求，進一步加大投入，全面改善企業(yè)的軟、硬件設施，特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加大投入，同時要堅決克服地方保護主義，對不符合條件的要堅決關停，從而努力改變企業(yè)安全生產(chǎn)的條件。
3、狠抓安全培訓，努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識。
當前從煤礦安全生產(chǎn)存在的問題來看，主要表現(xiàn)為企業(yè)的
管理人員安全知識潰乏，在具體的安全生產(chǎn)管理中失誤較多，不能夠根據(jù)煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署，而從業(yè)人員自身素質(zhì)較低，自我防護意識較差，“三違”現(xiàn)象嚴重，為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓顯得尤為重要。一是縣煤礦行業(yè)主管部門和安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門要依法強化對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓工作，強化對《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產(chǎn)規(guī)程的宣傳教育，使取得資格和實際管理水平形成統(tǒng)一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強對從業(yè)人員的培訓、教育，特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀，不違規(guī)操作，確保生產(chǎn)安全。從而降低傷亡事故的發(fā)生。
4、嚴格各項制度的落實，降低傷亡事故的發(fā)生。
安全生產(chǎn)責任重于泰山，要全力降低傷亡事故的發(fā)生，必須做到嚴格管理。我們既要認真總結(jié)近年來煤礦安全生產(chǎn)上取得成功經(jīng)驗，更要看到我們薄弱環(huán)節(jié)，特別是在制度的落實上還存在著差距，為此要抓好(1)企業(yè)要進一步針對煤礦的實際制定和完善煤礦采掘作業(yè)規(guī)程，并且按照規(guī)程要求切實加強有關管理人員的責任，真正按照規(guī)程操作。(2)每一個生產(chǎn)企業(yè)都要按照有關的法律法規(guī)制定和落實各項規(guī)章制度，真正做到“日監(jiān)測、周報告、月分析”，即“日監(jiān)測”：每天企業(yè)現(xiàn)場管理人員對每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一時段生產(chǎn)過程都要做到監(jiān)測管理，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種違章行為，同時保證做到工人不出井、管理人員不下班。改變以前管理人員只上半天班，或者不跟班作業(yè)的問題。同時對每天的工作情況都要做到有書面記載，并報告有關礦領導�！爸軋蟾妗保褐鞴馨踩a(chǎn)的副礦長要將每一周的工作情況及時梳理、總結(jié)，并報告給礦長以及有關的主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。“月分析”：就是企業(yè)礦長每月要召集有關的人員對當月安全生產(chǎn)情況進行認真的分析，對存在的問題提出整改的意見，并安排下月工作，真正做到安全生產(chǎn)胸中有數(shù)。(3)建立嚴格安全檢查制度，全力整改安全隱患。一方面企業(yè)自身要重視安全生產(chǎn)，不僅要加強安全生產(chǎn)的硬件設備投入，更要抓好日常安全生產(chǎn)的檢查，特別是對井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風瓦斯管理，對井下運輸大巷、工作面的支護管理危巖的處理對水災的預兆等都要嚴格的進行檢查，制定好嚴密防范措施，確保生產(chǎn)安全。另一方面縣級有關部門，特別是煤炭局片區(qū)負責人和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要加強對煤礦的日常安全檢查，重點檢查企業(yè)的采掘作業(yè)規(guī)程是否合理、通風設備設施是否完善、井下現(xiàn)場管理人員是否到位、特種作業(yè)人員是否配齊配足、各項規(guī)章制度是否建立和完善、安全生產(chǎn)預案是否制定、井下的開采布局是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對重大隱患制定專人負責的預案，確保隱患整改及時，從而促進煤礦安全生產(chǎn)水平的提高。
事故調(diào)查報告 篇4
7.14事故調(diào)查報告
20xx年7月14日晚22:00點鐘左右，x單位砼工在進行DK216+900右側(cè)擋墻施工過程中不慎從高4.7米作業(yè)平臺墜落，經(jīng)搶救醫(yī)治無效于當晚22:15分死亡。事故發(fā)生后項目領導高度重視，立即將事故報告xx縣安監(jiān)局，xx縣安監(jiān)局工作人員及相關人員組成的事故調(diào)查小組，對本次事故原因進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故經(jīng)過：
據(jù)現(xiàn)場技術人員、工班長和在場操作人員介紹，7月14日晚20:00時經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)理檢驗，作業(yè)現(xiàn)場具備作業(yè)條件，準予施工后開始砼澆筑，作業(yè)進行至21:53分死者與工友協(xié)同進行最后一節(jié)砼澆筑，負責操作混凝土震動棒，協(xié)助作業(yè)，因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住，見狀急忙前往協(xié)助，不慎失足自操作平臺墜落。事故發(fā)生后，現(xiàn)場技術員立即電話報告工區(qū)負責人，同時撥打120急救電話，21:56工區(qū)負責人及相關人員抵達事故現(xiàn)場，此時工人已經(jīng)在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現(xiàn)場，22:10，救護車抵達安圖縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救，22:15分醫(yī)生宣告?zhèn)邠尵葻o效死亡。
二、當晚相關人員調(diào)查：
1、標八工區(qū)值班領導：因施工需要，當天安排夜間進行混凝土澆筑，作業(yè)前已要求相關人員按照安全技術規(guī)程做好現(xiàn)場防護和照明后方可作業(yè)，經(jīng)自檢和現(xiàn)場監(jiān)理檢驗和具備安全作業(yè)條件 已按要求搭設作業(yè)平臺及防護欄桿，作業(yè)人員安全帽佩戴齊全，現(xiàn)場設置照明碘鎢燈兩只。于20:00準時開始作業(yè)，作業(yè)開始半小時后我因故離開現(xiàn)場，約21:50接到現(xiàn)場技術員事故報告電話，我立即趕往事故現(xiàn)場，約五分鐘后抵達事故現(xiàn)場，此時已經(jīng)在對傷者進行人工呼吸和心臟起搏等急救措施。幾分鐘后120急救車到了現(xiàn)場，我立馬安排人員將傷者抬上車，跟車前往醫(yī)院，二十分鐘后工班長打電話告訴我傷者醫(yī)治無效的噩耗，我向安質(zhì)部人員詢問事故報告程序和報告電話后打電話給安圖縣安監(jiān)局，報告了事故。
2、安全員：事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施，不然不得作業(yè)。19:00我們抵達作業(yè)現(xiàn)場，向工人們講了作業(yè)安全注意事項，半小時后工人按照要求做好了各項準備工作，我和一起檢查了操作平臺的，其強度，穩(wěn)定性，安全護欄，作業(yè)人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格后我們向現(xiàn)場監(jiān)理報檢，監(jiān)理來現(xiàn)場檢查拍照記錄后在開工監(jiān)理申請單上簽字準許作業(yè)。20:00混凝土澆筑準時開始，期間工人一直按章作業(yè)，作業(yè)進行非常順利。過了約兩個小時，混凝土澆筑接近完成。我們正在指導收面作業(yè)人員作業(yè)，突然聽到有人喊：掉下去了，我們立即跑過去，只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治，并撥打了120急救電話，此時也打電話向值班領導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分，很快值班領導趕到現(xiàn)場，我簡單的向他報告了事故經(jīng)過。約22：00急救車抵達現(xiàn)場我們將傷者抬上急救車。經(jīng)10分鐘的車程抵達醫(yī)院，醫(yī)院已經(jīng)做好了搶救準備，我們協(xié)助將傷者推進急救室，此時時間事22:12分。五分鐘后醫(yī)生宣告?zhèn)邠尵葻o效死亡。死者進場時已經(jīng)經(jīng)過安全教育培訓，并考核合格。作業(yè)安全技術交底也在作業(yè)前完成，當日死者精神狀況良好�，F(xiàn)場操作平臺均按要求設置。
2、班長：下午領導安排晚上進行混凝土澆筑作業(yè)，并要求我配合安質(zhì)部做好安全防護措施，晚上19:30完成操作平臺和欄桿的搭設，對工人進行了班前安全交底，向大家講了需要注意的安全和技術要求。19:50監(jiān)理看了現(xiàn)場，允許混凝土澆筑。20:00開始打混凝土，一個多小時后，只剩下最后一節(jié)，突然看到從平臺上掉了下來，現(xiàn)場技術員立即給值班領導打了電話，我馬上打了120，其他的工人將張?zhí)С鰜矸牌�，根�?jù)應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏，幾分鐘后值班領導到了現(xiàn)場，了解了事故情況，要求一定要保住傷者性命，又過了幾分鐘120到了，我們將抬上車一起前往醫(yī)院，大概10分鐘后到了醫(yī)院，我們將抬進手術室，幾分鐘后醫(yī)生出來說已經(jīng)盡力了。我打電話給值班領導說明了情況。
事故調(diào)查報告 篇5
編號：MCID-M&R-20__- Equipment numbering 設備編碼:
Equipment name設備名稱：
Break down date設備中斷日期:
Break down start time 設備中斷開始時間:
Break down recover time設備中斷修復時間:
Break down damage code故障類型:
Break down damage part故障部件:
Break down Description with photos 故障描述(附照片)
Break down root cause and analysis故障原因與分析
Maintenance status處理情況
Improvement action 改進措施
Responsible Reporter Engineer匯報工程師:
Maintenance/FE/PM Engineer 維修/廠務/預防維修工程師:
Maintenance/FE/PM Manager 維修/廠務/預防維修經(jīng)理:
事故調(diào)查報告 篇6
1.目的
為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預防類似事故的發(fā)生，根據(jù)國家的相關法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2.適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報告與調(diào)查處理管理。
3.定義
3.1
工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
3.1.1
未遂事件：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
3.1.2
包扎/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務室簡單處理，不需要進一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
3.1.3
可記錄事故：指所發(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時難以繼續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失第二個工作日的傷害事故。
3.1.4
輕傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日大于1
日，低于105日的失能工傷事故
3.1.5
重傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。
3.2
職業(yè)病：指勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。
3.3
事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關責任者沒有受到處理不放過。
4.責任
4.1
消防與安全(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。
4.2
安全保障規(guī)劃與控制(MSP)負責工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
4.3
職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負責公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復情況和勞動能力鑒定的管理工作。
4.4
人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責職工工傷待遇的管理工作。
4.5
事發(fā)各級部門是事故處理的責任部門，負責事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參與事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。
4.6
工會參與并監(jiān)督各類職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。
4.7
滬外工廠行政管理部門負責(或配合)滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實、醫(yī)療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5.規(guī)定
5.1
工傷事故報告
5.1.1
發(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應報告MSH/滬外工廠行政管理，并應當及時采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
5.1.2
事發(fā)K2部門領導接到事故報告后，應立即報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。
5.1.3
事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。
5.1.4
公司總經(jīng)理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時報告上汽集團安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會等相關部門，并由上汽集團依法上報市局相關行政部門;滬外工廠負責人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會，當?shù)毓膊块T和人民檢察院。
5.1.5
事故報告內(nèi)容包括：
(a)事故發(fā)生部門概況;
(b)事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況;
(c)事故的簡要經(jīng)過;
(d)事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù));
(e)初步估計的直接經(jīng)濟損失;
(f)事故控制情況，已經(jīng)采取的措施;
(g)其它應報告的情況。
5.1.6
事故出現(xiàn)新的情況，應當及時補報。新的情況主要指：
(a)事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的;
(b)道路交通事故、火災事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。
5.1.7
事故發(fā)生后，有關部門和人員應當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，任何部門和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關證據(jù)。
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應當做出標志，拍攝或繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。
5.1.8
情況緊急的場合，各相關人員均可越級報告。
5.1.9
MSF收到事故快報后，應根據(jù)公司規(guī)定或領導要求快報兩辦，并責成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組，開展事故的調(diào)查和處理工作。
5.2
工傷事故現(xiàn)場處理
5.2.1
工傷事故事發(fā)K2部門領導接到事故報告后，應立即啟動相應的安全生產(chǎn)應急救援預案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場，保護好事故現(xiàn)場，做好標記，并迅速采取措施，搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的進一步擴大。
5.2.2
工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門應立即組織事故現(xiàn)場的作業(yè)人員，召開現(xiàn)場會，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓，并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準備。
5.3
工傷事故調(diào)查小組組成：
5.3.1
未遂事件、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產(chǎn)、技術、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
5.3.2
輕傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會、分工會等相關的生產(chǎn)、技術、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
5.3.3
重傷、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、監(jiān)察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調(diào)查小組;滬外工廠的由當?shù)厝嗣裾疇款^，組織當?shù)匕脖O(jiān)局、總工會、監(jiān)察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調(diào)查小組;公司負責人或其指定部門應牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會和公司工會及相關生產(chǎn)、技術、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。
事故調(diào)查報告 篇7
依照我國《工傷保險條例》的規(guī)定，發(fā)生工傷事故應當由用人單位對勞動者承擔工傷保險賠償責任，這是工傷事故責任的基本處理方式。但由于工傷事故發(fā)生在一個多種社會關系交錯的領域，工傷事故本身可能存在民事侵權責任與工傷保險責任的競合，如何處理二者之間的關系，在《工傷保險條例》中并無明確規(guī)定，學術界和司法實務部門的認識和做法也多有分歧。筆者認為，界定工傷事故賠償責任的法律性質(zhì)是解決上述問題的基本前提，為此筆者不揣淺陋試對其進行分析，以就教于同行。
一、我國對工傷事故賠償責任法律性質(zhì)的態(tài)度
(一)我國立法對工傷事故賠償責任法律性質(zhì)的認定
我國工傷保險賠償責任的制度規(guī)定，經(jīng)歷了從民事賠償與工傷保險賠償不重復到并行的變化，與此相應對工傷事故賠償責任性質(zhì)的認識，也經(jīng)過了從單純保險責任到認可社會保障與侵權責任雙重性質(zhì)的過程。雖然在早期的立法中對工傷事故賠償責任的屬性，并無法律上的明確規(guī)定，但從《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》規(guī)定中可以推導出處理工傷賠償關系兼有民事賠償關系的原則—不同責任的不重復負擔即互相抵免原則;對并行立法思想的體現(xiàn)，最早見于20__年我國頒布實施的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第52條的規(guī)定：職業(yè)病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋嗬�，有權向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全 生產(chǎn)法》第48條也規(guī)定：因生產(chǎn)安全 受到損失的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險外，依照民事法律尚有獲得賠償?shù)臋嗬�，有權向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其后出臺的20__年1月1日起施行的《工傷保險條例》對此卻未作相應明確具體的規(guī)定。
20__年5月1日起施行的《最高人民法院關于 審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規(guī)定，延續(xù)了安全生產(chǎn)法的立法思路，明確規(guī)定因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害的，勞動者可請求第三人承擔賠償責任。經(jīng)過一段時間的討論和實踐摸索，最高人民法院在《關于 審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(續(xù)一)》(征求意見稿)中，對工傷事故賠償請求權作出以下規(guī)定：勞動者在勞動過程中因用人單位以外的第三人的侵權行為受到傷害，在第三人承擔賠償責任后，又請求用人單位依法給予工傷保險待遇的，人民法院應予支持;勞動者在勞動過程中因生產(chǎn)安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業(yè)病，已經(jīng)享受工傷保險待遇后，又請求用人單位承擔精神損害賠償責任的，人民法院應予支持。雖然該征求意見稿并不具有法律效力，但從中我們也能夠發(fā)現(xiàn)最高人民法院在處理工傷事故責任問題上的傾向性，以及為解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國將采取雙重賠償責任兼得的方式處理工傷事故。
(二)對工傷賠償責任性質(zhì)認識上的理論分歧
對工傷賠償責任性質(zhì)的認識，集中表現(xiàn)在如何處理工傷保險賠償與民事侵權賠償之間的關系問題上。鑒于我國工傷保險立法的現(xiàn)狀，學者們對工傷保險賠償與侵權賠償關系認識上的分歧，主要集中于企業(yè)是否應當承擔保險賠償之外的侵權責任，承擔的標準是什么 。而對于因第三人過錯造成工事故的，應允許勞動者分別獲得工傷保險賠償和侵權損害賠償?shù)臋嗬目捶ㄊ且恢碌模珜τ趦煞N賠償之間是否需要采用共同項目抵扣的辦法進行協(xié)調(diào)，即是否允許勞動者雙重受益仍有分歧。對于工傷賠償與民事賠償?shù)捻樞蛞约笆欠裨试S社保經(jīng)辦機構(gòu)代位工傷職工求償?shù)葐栴}也存在不同的觀點。筆者贊同工傷事故具有社會保障和侵權賠償責任雙重屬性的看法。
二、工傷事故賠償責任雙重性質(zhì)的理論分析
(一)工傷事故賠償責任首先屬于由社會分擔的保障責任
界定工傷事故賠償責任性質(zhì)的#目的，并不僅僅是為了對工傷事故這一現(xiàn)象給出處理方案，更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當性。從工傷事故賠償制度的發(fā)展過程可以看出，為勞動者提供最大限度的平等保護的追求，一直是該制度發(fā)展的主要推動力。實行工傷保險，正是由雇主承擔勞動關系中法定的安全注意義務要求的必然結(jié)果。現(xiàn)代社會的工傷保險賠償制度是對雇主過失責任的補充和完善。從這個意義上說，作為社會發(fā)展選擇的結(jié)果，對工傷事故責任的處理首先應當強調(diào)其社會保障屬性，讓工傷職工能夠“傷有所養(yǎng)、死有所賠、遺有所慰”，使工傷職工及其親屬及時得到妥善的救治和普遍救濟。工傷保險賠償標準的法定化以及由保險基金支付保險賠償金的做法，使得賠償結(jié)果與具體用人單位的償付能力之間不再有關聯(lián)，從而能夠為所有受害勞動者提供平等的工傷待遇。同時，由社會分擔了原本應由用人單位承擔的防范和化解意外風險的責任，有助于推動社會經(jīng)濟的發(fā)展，保證基本的社會公正。而工傷表現(xiàn)賠償作為一種社會保障，具有一種較為直接的效應，它可以快速地使受害人渡過難關。舍棄工傷保險賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責任，則是一種制度浪費，更是一種低效率的救濟選擇。
然而，首先由工傷保險承擔對工傷事故的賠償責任，在于強調(diào)在對工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動者不享有對賠償責任順序上的選擇權。這一點是由工傷保險的強制屬性所決定的。工傷保險賠償權是勞動者享有的法定的具有類似“公法”性質(zhì)的權利，不存在可處分性，不能以協(xié)商等方式放棄或讓與。
強調(diào)責任分擔的順序，意味著不排斥其他 賠償責任的存在。工傷保險制度的本質(zhì)不僅為損失填補，更具有生存權的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補償功能是次要的，其補償標準的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償。可以說，保險“賠償”掩蓋了受害勞動者所受損害的個體差異，在保障標準相對較低的情況下，其救濟能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他 賠償責任的介入，不利于對勞動者利益的保護，與我國勞動法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產(chǎn)生原因的多樣性，決定了侵權賠償責任存在的可能
“工傷”是勞動者“在工作時間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”，是指發(fā)生工傷事故的勞動者本身對工傷結(jié)果的出現(xiàn)沒有主觀故意，但不排除其他人對工傷損害后果存在過錯。當然對于不可抗力或勞動者單方過錯(過失)造成的工傷事故，其賠償責任由工傷保險獨自承擔，這是工傷保險分散工業(yè)災害風險的體現(xiàn)。除此之外，因用人單位過錯或用人單位以外第三人的過錯造成工傷事故的，都可能發(fā)生侵權責任的負擔問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務，表現(xiàn)為安全設備設施不健全、安全生產(chǎn)責任不落實等;或者是用人單位和勞動者雙方都存在過錯，如用人單位指揮勞動者冒險違章作業(yè)，勞動者為追求經(jīng)濟效益，而勞動者為更多賺錢加班加點、疲勞作業(yè);以及由第三人的過錯造成工作期間的勞動者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。
社會實踐報告在由第三人侵權導致工傷的情況下，若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償，因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發(fā)生在用人單位身上導致工傷事故的，則可以免除其侵權責任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責任和侵權責任兩種責任，如何在法律上進行處理，既取決于我們對勞動法與民法關系的認識和定位，也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯(lián)系。
(三)賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情
首先，我國勞動法和民法屬于兩個并行而獨立的領域的特點，決定了這兩種不同性質(zhì)的法律責任可以共存。雖然在理論上對于勞動法與民法之間的關系問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發(fā)展歷程來看，它一直是在民法之外發(fā)展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關系進行明確的規(guī)范，而《勞動法》第1條就明確規(guī)定勞動法調(diào)整勞動關系。盡管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續(xù)，但是控制和減少職業(yè)傷害和救濟遭受職業(yè)傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔負的責任，只是各自的側(cè)重點不同，二者不同的責任制度構(gòu)成并不存在相互替代關系
雖然在民法體系內(nèi)部，由于現(xiàn)實生活 中的某一自然事實符合多個法律構(gòu)成要件會產(chǎn)生多個請求權競合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣，不同法律部門之間對同一現(xiàn)象的調(diào)整并不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價值。
其次，國外對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式，僅有參考價值，并不足以構(gòu)成評價我國同類現(xiàn)象的標準。應當承認，在現(xiàn)有對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式中，確認工傷事故責任的雙重法律屬性并實行雙重賠償非各國通例，甚至可以說是少數(shù)做法。但無論是實行工傷保險責任覆蓋侵權責任，還是由當事人在二者之中進行選擇，或者是侵權責任作為工傷保險責任的補充，都是其特定的法律發(fā)展過程及其現(xiàn)實生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識。而我國現(xiàn)行工傷保險制度的局限性，為侵權行為法在一定范圍內(nèi)對勞動者人身傷害賠償發(fā)揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權賠償責任時認為，一是因為保險的數(shù)額是固定的，與造成的損害沒有相對應的關系，未必能夠填補工傷職工的實際損害;二是因為保險不能賠償精神損害，這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。
此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任，可以祈禱威懾作用，有利于加強其安全生產(chǎn)意識，也是確定雙重責任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務而發(fā)生的工傷事故，從理論上說是應當可以合理預見而且可以避免該損害的發(fā)生的。要求發(fā)生工傷事故的用人單位對其過錯承擔責任，這種具有“懲罰”意義的責任的存在，可以促使其更加積極主動的盡其注意義務，努力避免損害的發(fā)生。因此，侵權責任的存在有利于預防損害的發(fā)生。對于多數(shù)中國企業(yè)來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報的戰(zhàn)略投資”理念，要求其對工傷事故承擔侵權責任，某種程度上會迫使其權衡利弊，加大安全投入，從根本上預防安全事故的發(fā)生，實現(xiàn)工傷保險制度的最終目標。
(四)堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業(yè)負擔加重沒有必然聯(lián)系
將無法預料的風險交由社會承擔的依據(jù)不能成為轉(zhuǎn)嫁可以預見風險的理由。工傷保險實際上是一種轉(zhuǎn)移工傷賠償?shù)娘L險和責任的社會共濟方式，“社會統(tǒng)籌工傷保險基金實行不同風險企業(yè)和行業(yè)之間跨階層風險分擔，本企業(yè)或雇主跨時間風險分擔”。之所以實行無過錯責任的歸責原則，目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正當生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉(zhuǎn)化為由社保機構(gòu)承擔的普遍的社會責任。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務，就不會發(fā)生保險賠償責任之外的侵權賠償責任，當然不存在增加負擔問題，而其對因自身過錯導致的責任承擔，符合基本的社會正義，為理所應當非額外負擔。
上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率的浮動可以發(fā)揮一定的平衡功能，要求有過錯企業(yè)額外承擔侵權責任必然加重已有的負擔。的確，按照現(xiàn)行保險條例的規(guī)定，工傷保險實行行業(yè)差別費率，用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等密切相關，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的事實，其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究，無法僅憑想象 盲目加以肯定。
應當提及的是，追究工傷事故中的侵權賠償責任，必然實行過錯責任的歸責原則，以侵權行為人(用人單位或第三人0存在過錯為前提。因此，需要承擔侵權賠償責任的只是個別用人單位，實行雙重責任不會帶來用人單位整體負擔的普遍增高。對于侵權責任，“侵權行為人與受害人可在自愿協(xié)商的基礎上，確定損害賠償?shù)臄?shù)額、期限、方式、地點以及由第三人保證”，不一定非經(jīng)訴訟手段解決爭議，所謂的訴訟成本的增加也不是必然的。
事故調(diào)查報告 篇8
XX年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號為湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號為閩BY2508大型普通客車(以下簡稱大客車)發(fā)生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢過重醫(yī)治無效死亡)，直接經(jīng)濟損失5300余萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，盡力減少人員傷亡，盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責，要汲取事故教訓，采取有力措施，進一步加強道路交通安全和�；愤\輸安全監(jiān)管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發(fā)生。
遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，20xx年7月21日，國務院批準成立了由國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段 7?19 特別重大道路交通�；繁际鹿收{(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了公安、交通、消防、車輛、質(zhì)檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效 的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關情況報告如下：
基本情況
事故車輛和駕駛?cè)饲闆r。
湘A3ZT46輕型貨車及其駕駛?cè)恕?/p>
(1)車輛情況。
肇事車輛湘A3ZT46輕型貨車廠牌型號為福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路機動車車輛產(chǎn)品及其生產(chǎn)企業(yè)公告》中車輛類型為篷式運輸車。機動車整備質(zhì)量2.72噸，最大設計總質(zhì)量4.495噸;核定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人為周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽縣人)，注冊登記日期為20xx年3月22日，登記時載明車輛類型為輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長沙市芙蓉區(qū)交通運輸局辦理道路運輸證，經(jīng)營范圍為普通貨運，有效期至20xx年4月10日，事故發(fā)生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人為周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。
該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，后在長沙市芙蓉區(qū)安順貨柜加工廠加裝了右側(cè)有一扇側(cè)開門的貨廂，同時將后軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設置有一個容積1.06 立方米的夾層水槽，在貨廂左側(cè)下部前、后各安裝一個方形箱體并在箱體內(nèi)加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內(nèi)的閥門連接的鐵管，后方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。為運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區(qū)振興塑料廠定制了一個長寬高分別約為3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置于貨廂內(nèi)。車輛前臉及貨廂左右兩側(cè)、后部均噴涂有 洞庭漁業(yè) 的字樣。
(2)駕駛?cè)饲闆r。
劉斌，湘A3ZT46輕型貨車駕駛?cè)?在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型B2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業(yè)資格證，從業(yè)資格類別為普通貨物運輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業(yè)資格證。
閩BY2508大客車及其駕駛?cè)恕?/p>
(1)車輛情況。
閩BY2508大客車廠牌型號為宇通牌ZK6127H型，核載53人，事發(fā)時實載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機動車登記所有人為福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司(以下簡稱城廂分公司)，注冊登記日期為20xx年10月21日，檢驗有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至20xx年12月31日，經(jīng)營范圍為省際班車客運、省際(旅游)包車客運，經(jīng)營線路為福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無�？空军c。城廂分公司根據(jù)福建莆田汽車運輸股份有限公司(以下簡稱莆田公司)授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給余讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。
(2)駕駛?cè)饲闆r。
賈安奎(在事故中受傷，后因傷勢過重于8月11日醫(yī)治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業(yè)資格證，有效期至20xx年5月3日。
彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業(yè)資格證，有效期至20xx年4月22日。
按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關于道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證有效期延期的通知》(川運駕便〔20xx〕7號)，由于從業(yè)資格證編碼規(guī)則的調(diào)整，為不影響道路運輸從業(yè)人員的正常從業(yè)活動，將原從業(yè)資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業(yè)資格有效期分別延長至20xx年11月3日和20xx年10月22日。
事故單位情況。
長沙大承化工有限公司。該公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經(jīng)營許可資格，有效期至20xx年12月1日，經(jīng)營方式為批發(fā)(無自有儲存和運輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘A3ZT46輕型貨車運輸乙醇。
莆田公司。該公司成立于20xx年，注冊資本人民幣8000萬元，總資產(chǎn)5.05億元，具有從事道路旅客運輸?shù)倪\營資質(zhì)，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩BY2508大客車隸屬于城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經(jīng)營，公司現(xiàn)有客運車輛71臺、客運線路26條。
相關涉事單位情況。
長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，注冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經(jīng)營許可資格，有效期至20xx年10月23日，經(jīng)營方式為儲存經(jīng)營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自20xx年4月起租賃長沙市液化石油氣發(fā)展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買并充裝。
北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車制造工廠，經(jīng)營范圍包括制造、銷售輕型汽車、低速貨車、農(nóng)用機械、拖拉機及配件、模具、沖壓件、機械電器設備及進出口業(yè)務等。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產(chǎn)。
長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立于20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，注冊資本人民幣100萬元。經(jīng)營范圍包括汽車(不含小轎車)、農(nóng)用車、機械設備及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。
長沙市芙蓉區(qū)安順貨柜加工廠。該廠系民營企業(yè)，經(jīng)營者為彭吉安，經(jīng)營范圍包括貨柜加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品公告》，不得從事汽車生產(chǎn)及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。
長沙市芙蓉區(qū)振興塑料廠。該廠是一家無照經(jīng)營的私營塑料罐體加工廠，經(jīng)營者為唐谷云，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質(zhì)方形罐體系在該廠制作。
長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名為望城縣機動車輛檢測站，20xx年2月7日變更為長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人為喻英軍，注冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質(zhì)量技術監(jiān)督局頒發(fā)的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構(gòu)檢驗資格許可證，檢驗產(chǎn)品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了注冊登記檢驗，整車檢驗結(jié)論為 合格(建議維護) 。
湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立于1994年3月26日，法定代表人為龔樂群，注冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質(zhì)量技術監(jiān)督局頒發(fā)的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構(gòu)檢驗資格許可證，檢驗產(chǎn)品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)、機動車安全技術等級評定(四輪及四輪以上)。20xx年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結(jié)論為 合格(建議維護) 。
事故發(fā)生路段位于湖南省邵陽市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速12公里/小時，其他車輛限速100公里/小時。事故發(fā)生地點在由東向西車道，第第二行車道寬均為3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形為左向轉(zhuǎn)彎，彎道半徑20xx米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。
事發(fā)地點7月19日凌晨1時至4時為晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣濕度90%-95%。凌晨3時風速為2.5米/秒，風向為東北風。
事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況
事故發(fā)生前路段狀況。
月19日1時12分(本次事故發(fā)生前1小時45分鐘)，在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車沖過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發(fā)生刮碰并起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現(xiàn)車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現(xiàn)場路段，并安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發(fā)生時，自東向西方向車道內(nèi)排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。
月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩BY2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮(zhèn)出發(fā)(未按規(guī)定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續(xù)),車輛未按核準路線行駛，行經(jīng)沈海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內(nèi)上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內(nèi)，此時車上共有乘客54人，后再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停于第一車道排隊等候。
月18日17時，劉斌駕駛湘A3ZT46輕型貨車在位于湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業(yè)有限公司，行經(jīng)長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。
事故調(diào)查報告 篇9
XX年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號為湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號為閩BY2508大型普通客車(以下簡稱大客車)發(fā)生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢過重醫(yī)治無效死亡)，直接經(jīng)濟損失5300余萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，盡力減少人員傷亡，盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責，要汲取事故教訓，采取有力措施，進一步加強道路交通安全和�；愤\輸安全監(jiān)管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發(fā)生。
遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，20xx年7月21日，國務院批準成立了由國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段 7?19 特別重大道路交通�；繁际鹿收{(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了公安、交通、消防、車輛、質(zhì)檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效 的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關情況報告如下：
基本情況
事故車輛和駕駛?cè)饲闆r。
湘A3ZT46輕型貨車及其駕駛?cè)恕?/p>
(1)車輛情況。
肇事車輛湘A3ZT46輕型貨車廠牌型號為福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路機動車車輛產(chǎn)品及其生產(chǎn)企業(yè)公告》中車輛類型為篷式運輸車。機動車整備質(zhì)量2.72噸，最大設計總質(zhì)量4.495噸;核定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人為周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽縣人)，注冊登記日期為20xx年3月22日，登記時載明車輛類型為輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長沙市芙蓉區(qū)交通運輸局辦理道路運輸證，經(jīng)營范圍為普通貨運，有效期至20xx年4月10日，事故發(fā)生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人為周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。
該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，后在長沙市芙蓉區(qū)安順貨柜加工廠加裝了右側(cè)有一扇側(cè)開門的貨廂，同時將后軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設置有一個容積1.06 立方米的夾層水槽，在貨廂左側(cè)下部前、后各安裝一個方形箱體并在箱體內(nèi)加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內(nèi)的閥門連接的鐵管，后方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。為運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區(qū)振興塑料廠定制了一個長寬高分別約為3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置于貨廂內(nèi)。車輛前臉及貨廂左右兩側(cè)、后部均噴涂有 洞庭漁業(yè) 的字樣。
(2)駕駛?cè)饲闆r。
劉斌，湘A3ZT46輕型貨車駕駛?cè)?在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型B2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業(yè)資格證，從業(yè)資格類別為普通貨物運輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業(yè)資格證。
閩BY2508大客車及其駕駛?cè)恕?/p>
(1)車輛情況。
閩BY2508大客車廠牌型號為宇通牌ZK6127H型，核載53人，事發(fā)時實載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機動車登記所有人為福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司(以下簡稱城廂分公司)，注冊登記日期為20xx年10月21日，檢驗有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至20xx年12月31日，經(jīng)營范圍為省際班車客運、省際(旅游)包車客運，經(jīng)營線路為福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無�？空军c。城廂分公司根據(jù)福建莆田汽車運輸股份有限公司(以下簡稱莆田公司)授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給余讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。
(2)駕駛?cè)饲闆r。
賈安奎(在事故中受傷，后因傷勢過重于8月11日醫(yī)治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業(yè)資格證，有效期至20xx年5月3日。
彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業(yè)資格證，有效期至20xx年4月22日。
按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關于道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證有效期延期的通知》(川運駕便〔20xx〕7號)，由于從業(yè)資格證編碼規(guī)則的調(diào)整，為不影響道路運輸從業(yè)人員的正常從業(yè)活動，將原從業(yè)資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業(yè)資格有效期分別延長至20xx年11月3日和20xx年10月22日。
事故單位情況。
長沙大承化工有限公司。該公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經(jīng)營許可資格，有效期至20xx年12月1日，經(jīng)營方式為批發(fā)(無自有儲存和運輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘A3ZT46輕型貨車運輸乙醇。
莆田公司。該公司成立于20xx年，注冊資本人民幣8000萬元，總資產(chǎn)5.05億元，具有從事道路旅客運輸?shù)倪\營資質(zhì)，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩BY2508大客車隸屬于城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經(jīng)營，公司現(xiàn)有客運車輛71臺、客運線路26條。
相關涉事單位情況。
長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，注冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經(jīng)營許可資格，有效期至20xx年10月23日，經(jīng)營方式為儲存經(jīng)營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自20xx年4月起租賃長沙市液化石油氣發(fā)展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買并充裝。
北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車制造工廠，經(jīng)營范圍包括制造、銷售輕型汽車、低速貨車、農(nóng)用機械、拖拉機及配件、模具、沖壓件、機械電器設備及進出口業(yè)務等。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產(chǎn)。
長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立于20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，注冊資本人民幣100萬元。經(jīng)營范圍包括汽車(不含小轎車)、農(nóng)用車、機械設備及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。
長沙市芙蓉區(qū)安順貨柜加工廠。該廠系民營企業(yè)，經(jīng)營者為彭吉安，經(jīng)營范圍包括貨柜加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品公告》，不得從事汽車生產(chǎn)及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。
長沙市芙蓉區(qū)振興塑料廠。該廠是一家無照經(jīng)營的私營塑料罐體加工廠，經(jīng)營者為唐谷云，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質(zhì)方形罐體系在該廠制作。
長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名為望城縣機動車輛檢測站，20xx年2月7日變更為長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人為喻英軍，注冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質(zhì)量技術監(jiān)督局頒發(fā)的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構(gòu)檢驗資格許可證，檢驗產(chǎn)品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了注冊登記檢驗，整車檢驗結(jié)論為 合格(建議維護) 。
湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立于1994年3月26日，法定代表人為龔樂群，注冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質(zhì)量技術監(jiān)督局頒發(fā)的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構(gòu)檢驗資格許可證，檢驗產(chǎn)品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)、機動車安全技術等級評定(四輪及四輪以上)。20xx年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結(jié)論為 合格(建議維護) 。
事故道路情況。
事故發(fā)生路段位于湖南省邵陽市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速12公里/小時，其他車輛限速100公里/小時。事故發(fā)生地點在由東向西車道，第第二行車道寬均為3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形為左向轉(zhuǎn)彎，彎道半徑20xx米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。
事發(fā)地點7月19日凌晨1時至4時為晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣濕度90%-95%。凌晨3時風速為2.5米/秒，風向為東北風。
事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況
事故發(fā)生前路段狀況。
月19日1時12分(本次事故發(fā)生前1小時45分鐘)，在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車沖過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發(fā)生刮碰并起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現(xiàn)車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現(xiàn)場路段，并安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發(fā)生時，自東向西方向車道內(nèi)排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。
事故發(fā)生經(jīng)過。
月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩BY2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮(zhèn)出發(fā)(未按規(guī)定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續(xù)),車輛未按核準路線行駛，行經(jīng)沈海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內(nèi)上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內(nèi)，此時車上共有乘客54人，后再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停于第一車道排隊等候。
月18日17時，劉斌駕駛湘A3ZT46輕型貨車在位于湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業(yè)有限公司，行經(jīng)長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。
月19日2時57分，湘A3ZT46輕型貨車沿滬昆高速公路由東向西行駛至1309公里33米路段時，以每小時85公里的速度與前方排隊等候通行的閩BY2508大客車發(fā)生追尾碰撞，致輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏燃燒，引燃輕型貨車、大客車及前方快車道上排隊的車牌號為粵F08030小型越野車、右側(cè)行車道上排隊的車牌號為浙A98206重型廂式貨車和贛E38950/贛E4537掛鉸接列車，造成大客車52人死亡、4人受傷，輕型貨車2人死亡，重型廂式貨車和小型越野車各1人受傷，5輛車被燒毀以及公路設施受損。
應急處置情況。
事故發(fā)生后，湖南省高速公路交警、邵陽市消防官兵迅速趕到事故現(xiàn)場進行處置。接報后，湖南省人民政府主要負責同志和有關負責同志趕赴現(xiàn)場，成立了事故救援處置工作組，指導救援和善后處置工作。湖南省、邵陽市、隆回縣公安、消防、交通、安監(jiān)、衛(wèi)生等部門人員迅速趕赴現(xiàn)場全力開展應急處置工作。由國家安全監(jiān)管總局、公安部、交通運輸部有關負責同志組成的工作組，于事發(fā)當天趕到事故現(xiàn)場，指導協(xié)調(diào)地方政府做好事故處置和善后工作。
事故調(diào)查報告 篇10
報告編號：20230421
搭載部質(zhì)量事故調(diào)查報告 ——H1340-40A 問題
一、 調(diào)查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 質(zhì) 量 員 在 內(nèi) 檢 過 程 中 發(fā) 現(xiàn) 分 段
H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人為的開孔， 且其中一處已經(jīng)傷 及母材，已造成較大的質(zhì)量隱患，并對施工隊進行通報批評。 二、 調(diào)查詳細情況及描述 經(jīng)內(nèi)部調(diào)查，此問題過程如下： 奉董施工隊在申請 RT 報驗的過程中，正碰上連續(xù)的陰雨天，由 于 PSV 分段狹小艙室較多，艙內(nèi)造成較多積水，影響拍片。為了快速 進行除水，施工隊主管人員臨時安排人員進行除水，而采用的方式是 直接在外板上進行開孔，同時操作人員在施工的過程中，操作不當， 在一處開孔時割傷母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工隊為了趕報驗進度，達到快速除水而直接在外板上開孔 放水，且操作人員技能不足，操作過程中傷及母材。
2、具體原因分析：
1. 以犧牲質(zhì)量達到生產(chǎn)和報驗進度反映出施工隊管理人員和 施工人員對質(zhì)量重視程度不高;
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報告編號：20230421
2. 艙室除水的方法錯誤，在外板板縫上直接開孔是結(jié)構(gòu)檢驗 所不允許的，而且傷及母材，造成較大的質(zhì)量隱患; 3. 質(zhì)量 4M1E 分析圖如下：
OK OK 施工方法錯誤
質(zhì)量意識不高 人員技能不足 OK
四、 事故總結(jié)及問題思索 針對此事故，我們做出以下反思： 1、 2、 3、 4、 施工隊為什么在施工過程中存在隨意開孔， 而且是主焊縫上? 施工隊在施工過程中是否明確質(zhì)量規(guī)范? 作業(yè)區(qū)內(nèi)部是否有此類問題的處理記錄? 此問題為什么要拖到品保內(nèi)檢時反饋出來?
五、 處理措施 1、 即時處理措施：
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報告編號：20230421
1) 根據(jù)設計規(guī)范和船東，船檢的要求，勞務隊及時進行補救措施， 并報品保 UT 確認。 2) 作業(yè)區(qū)內(nèi)部針對此問題進行全員宣貫和學習，并做好培訓記錄和 會議紀要。 3) 在此過程中施工隊認錯態(tài)度良好，積極進行修正，保證報驗。給叁予奉董施工隊通報批評，扣除月度質(zhì)量考核分 2 分，如有再犯， 加大處罰。
長期預防措施：
1) 統(tǒng)一思想，提升質(zhì)量意識。在勞務隊內(nèi)部和作業(yè)區(qū)內(nèi)部加強質(zhì)量 觀念的提高，嚴禁野蠻施工，嚴禁勞務隊將其他地方隨意動刀的 壞毛病帶到廠里。 2) 針對此次問題，部門所有的施工隊和現(xiàn)場管理人員引以為戒，嚴 禁今后類似現(xiàn)象的再次發(fā)生。如果是班組下達焊縫上開孔指令， 就處理班組;如果是現(xiàn)場管理人員下達指令，就處罰現(xiàn)場管理人 員，處罰金額 500—1000 元/次。 3) 此事故報
事故調(diào)查報告 篇11
(一)事故原因調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在
5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認定，“7•23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。
1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部
PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：
(1)通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。
(2)通號設計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。
(3)通號設計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設備)。
二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā);對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。
2.鐵道部及其相關司局(機構(gòu))在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
(1)鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全;設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構(gòu))的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
(3)運輸局基礎部(司局級機構(gòu))的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。
(4)科學技術司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。
三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的
LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
(1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
(2)車務系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定;調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC
終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定;現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。
三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故調(diào)查報告 篇12
工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監(jiān)科。
項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
工傷事故調(diào)查和分析
輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
寫出事故調(diào)查報告。
工傷事故處理和結(jié)案歸檔
由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
事故處理結(jié)果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。
事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故 三不放過 。
對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
事故處理結(jié)案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。
必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責辦理。
事故調(diào)查報告 篇13
一、前言
上海靜安火災是20xx年來發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
事故調(diào)查報告 篇14
1、事故名稱：1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別：設備事故
4、事故起止時間：20__年11月18日 0時00分至20__年11月18日0時07 分
5、設備情況(設備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期等)
(1)、設備型號：4M8(3)-36/320型， 制造廠：沈陽氣體壓縮機廠生產(chǎn)
(2)、投產(chǎn)時間：20__年1月(1979年生產(chǎn)，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)
6、事故前工況：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機油壓為0.3Mpa,全廠生產(chǎn)系統(tǒng)正常運行。
7、事故發(fā)生經(jīng)過和處理情況：
11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業(yè)時發(fā)現(xiàn)1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內(nèi)有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內(nèi)有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。
8、事故原因：
事故發(fā)生后，公司立即組織人員進行調(diào)查，并召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發(fā)現(xiàn)曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發(fā)現(xiàn)和處理不當(不及時果斷)是此次事故發(fā)生的重要原因。
9、事故損失情況(直接經(jīng)濟損失)：
曲軸：修復價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元，壓轉(zhuǎn)子：0.42萬元，合計：1.745萬元。
10、事故暴露問題：
①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發(fā)性事故的能力。
11、預防事故重復發(fā)生的措施：
(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;
(2)、精心操作、增加巡回檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態(tài)中。
(3)、總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，嚴禁此類事故重復發(fā)生。
12、對事故責任分析和對責任者的處理意見：
(1)、事故責任分析：
�、僖蚬┯筒蛔銢]有及時發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)后處理不果斷是造成這次事故的直接原因;當班操作工應對這次事故負主要責任。② 班長不加強巡回檢查，應負聯(lián)帶責任。
(2)、處理情況：
經(jīng)公司研究決定：
�、佟Ξ敯嗖僮髦苯迂熑稳酥軡擅裉幰粤P款500元
�、�、對當班班長劉煥然處以罰款100元，
13、參加事故分析會的人員(注明職別)：
公司：劉壽華(副總經(jīng)理)、張建新(總工程師)、鄢義新(副經(jīng)理)、 生產(chǎn)部：鄧長林(安全科長)、王煥清(設備科長)
碳銨車間：汪叢慶(設備主任)、陳昌金(副主任)
碳銨車間壓縮工段乙班操作工：劉煥然(班長)、周澤民(當班主操)、
李世松(操作工)、邵國兵。(操作工)
主持：張建新
記錄：王煥清、鄧長林
湖南省勝芝化工有限公司生產(chǎn)部
20__年11月19日
事故調(diào)查報告 篇15
安監(jiān)局事故調(diào)查報告范文
20__年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“5?4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：____)是屬舅侄關系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20__年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“5?4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：______屬四川省瀘州市建設工程公司農(nóng)民工;李學華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5?4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云P:___的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認定：20__年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設局安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5?4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責;
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責任落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
調(diào)查組成員簽字：
事故調(diào)查報告 篇16
普寧致12死火災原因查明 1名副鎮(zhèn)長被立案
新華網(wǎng)廣州4月2日電 (記者扶慶)據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2日通報，據(jù)初步認定，廣東省揭陽市“3·26”重大火災事故為一起責任事故，目前檢察機關已對普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權罪立案偵查。
據(jù)事故調(diào)查組初步查明，揭陽市“3·26”重大火災事故起火原因是起火作坊主要經(jīng)營者鄭曉生3歲女兒用打火機玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛所致。 通報稱，造成重大人員傷亡的主要原因有：一是作坊經(jīng)營者擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為內(nèi)衣加工作坊，增加了建筑火災危險性。二是起火建筑安全條件差，內(nèi)部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建筑滅火設施配備不足，導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。三是起火建筑內(nèi)堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大，導致大量人員中毒、窒息死亡。四是經(jīng)營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。
目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責任人中，作坊主要經(jīng)營者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機關仍在全力緝捕其余2人。
事故調(diào)查報告 篇17
近年來，集團公司領導高度重視安全生產(chǎn)和職業(yè)健康，緊緊圍繞 發(fā)展、效益、民生 ，安全生產(chǎn)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。今年1-9月份，11個生產(chǎn)礦井9個單位井下杜絕了破皮傷;除XX公司、XX公司外，其余地面單位杜絕了崗位工傷。為接受個別單位工傷事故教訓，確保年底安全生產(chǎn)，現(xiàn)就1-9月份各類工傷事故統(tǒng)計分析如下。
工傷事故基本情況
XX年1-9月份 ,發(fā)生工傷24起36名工傷 ,其中井下崗位工傷4起，6人輕傷、4人重傷;地面崗位工傷5起，3人輕傷、2人重傷;病亡3人，井下崗點2人、地面單位1人;交通事故11起，15人工傷、2人死亡;煤肺病1人。涉及11個二級單位，20個工種。
月份崗位工傷、交通事故統(tǒng)計圖
由上圖看出，交通事故一季度比較集中。根據(jù)實際，集團公司采取果斷措施，及時制定下發(fā)了加強職工上下班交通安全管理的意見和相關傳真，把職工交通事故納入安全質(zhì)量系統(tǒng)考評內(nèi)容，交通工傷事故得到有效控制，8、9月份職工杜絕了交通工傷事故發(fā)生。
井下崗位工傷主要是2月1日XX公司在XX公司檢修期間，發(fā)生提升運輸事故造成7受傷，三月份礦發(fā)生2起提升運輸事故造成2人重傷，9月15日XX公司綜采面發(fā)生1名輕傷外，其它月份井下崗點均杜絕了破皮傷。
單位交通事故工傷人數(shù)統(tǒng)計圖
從(下圖)各單位交通事故工傷統(tǒng)計圖看出，職工交通事故主要發(fā)生在西部礦井，XX公司、XX公司較突出。原因是職工居住地點距礦較遠，開車、騎摩托車等交通工具上下班，易發(fā)生交通事故，要加強職工上下班交通安全管理。
單位崗位工傷人數(shù)統(tǒng)計圖
如圖看出1-9月份15名崗位工傷集中在礦。 看出地面安全生產(chǎn)和井下安全生產(chǎn)同等重要，非煤公司要加大地面生產(chǎn)單位安全檢查力度，安監(jiān)局組織人員定期對安全檢查情況抽查并考核。
崗位工傷事故原因分析
如上圖，1-9月份發(fā)生的崗位工傷事故主要原因是跟班管理人員現(xiàn)場違章指揮，違章作業(yè)，流程管控不嚴不細;職工自主保安意識差，流程管控，標準流程操作有待加強。
教訓及措施
認真接受事故教訓。提高思想境界，提升自主保安意識;廣泛開展事故案例教育，收集整理1-9月份工傷事故案例，進行認真分析，并編印成冊，下發(fā)到每一名職工手中。從事故中吸取教訓，舉一反三的做好各項安全質(zhì)量工作。
事故調(diào)查報告 篇18
1995車5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過程中發(fā)生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀，直接經(jīng)濟損失為10.6萬元。
事故發(fā)生后，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現(xiàn)場，對傷員搶救、事故調(diào)查處理和善后工作進行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產(chǎn)委員會擴大會議和江陰市事故現(xiàn)場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現(xiàn)場指導調(diào)查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經(jīng)委、公安、工會、檢察、化工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參如的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。
一、企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過
江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，明確自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世橋新技術發(fā)展公司租賃經(jīng)營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負責松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠職工32名，其中生產(chǎn)車間操作工人均為95年4月后新進廠的外來勞動力。
5月18日下午2點，當班生產(chǎn)副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當時釜內(nèi)工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發(fā)生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動，無法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個生產(chǎn)車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產(chǎn)車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。
傷亡者的情況：
二、事故原因
1、直接原因
經(jīng)過調(diào)查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產(chǎn)副廠長王全興違章指揮，工人無知作業(yè)。
2、事故發(fā)生的間接原因
(1)管理混亂，生產(chǎn)無章可循。
松橋化工廠自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產(chǎn)工藝相適應的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
(2)工人未經(jīng)培訓，倉促上崗。
松橋化工廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認識化工生產(chǎn)的危險特點，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個生產(chǎn)過程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
(3)生產(chǎn)沒有依法辦理任何報批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。
松橋化工廠自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關職能部門申報辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛(wèi)生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。
三、責任分析
1、生產(chǎn)副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應負有直接責任。
2、北京世橋新技術發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn);在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應負有全面責任。
3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關手續(xù)，也沒有制訂企業(yè)各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規(guī)定上報和辦理合法手續(xù)，使上級有關部門沒有能夠及時發(fā)現(xiàn)該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發(fā)生應負有不可推卸的領導責任。
四、對責任者的處理建議
1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
2、作為全面負責松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。
3、建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職各的處分。
五、整改意見
這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟損失慘重，尤其是發(fā)生在無錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調(diào)查組認為：
1、松橋化工廠如需恢復生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù)，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛(wèi)生制度，抓好全體職工的技術業(yè)務和安全培訓，并對現(xiàn)有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級、廠級安全管理網(wǎng)絡，落實各項安全生產(chǎn)責任制，并加強對企業(yè)經(jīng)營者的教育和管理。
3、云亭鎮(zhèn)政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮(zhèn)所有企業(yè)進行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時要抓好全鎮(zhèn)各類性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。
4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結(jié)今年以來化工企業(yè)所發(fā)生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專項整頓治理的力度。
事故調(diào)查報告 篇19
一、前言
上海靜安火災是20xx年來發(fā)生的ZUI為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：
將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：
鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分
利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三
架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、
理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、
不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、
有人從樓上跳下去
4、
跑到樓頂呼救
5、
在原地等待救援
四、災后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，
120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經(jīng)前往相關醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
五、
損失和影響
1、
靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11•15”特別重大火災確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：
來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路ZUI后再到安源路。
2
、靜安火災的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、
靜安火災還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系，工程層層分包，賺的ZUI多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇ZUI低，干活ZUI辛苦，人ZUI多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母
包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件ZUI艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以ZUI貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。
事故調(diào)查報告 篇20
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告內(nèi)容
20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后，第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時對事故發(fā)生經(jīng)過進行了解，并及時向公司領導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領導主持召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排：
(1)在建項目每周必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。
(2)在建項目至少配備一名安全員進行現(xiàn)場巡視。
(3)工人進行有較大危險源的施工作業(yè)時，必須有專人進行旁站安全管理。
(4)各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。
(5)對發(fā)生事故的項目，項目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟損失
該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計這次的事故的直接經(jīng)濟損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責任事故。
七、事故責任劃分
1、事故直接責任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應承擔事故發(fā)生的直接責任。
2、事故主要責任人——公司現(xiàn)場負責人
公司現(xiàn)場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負責人應承擔事故的主要責任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇21
受傷員工姓名: 性別: 男 女 年齡: 事故日期: 事故時間: 事故地點: 員工的正常工作: 事故時從事的工作: 受雇時間: 年 月
傷情:在相關項目前打X
燒傷 燙傷 燒傷(化學性) 砍傷 撕裂傷 刺破 磨擦傷 擠壓傷 骨折 擦傷 挫傷 電擊 職業(yè)病 其它:
廠內(nèi)急救 病假 1-3天
外送治療 病假 4-12天
病假12天以上
截肢 永久傷殘
其它: 死亡
受傷部位:
眼 頭 頸部 背部 胸部
腹部 手臂 手腕 手 手指
腿 腳 腳趾 腸 其它:
提供的治療: (縫合,吃藥或其它)
事故發(fā)生時的工作任務:
操作機器: (機器名稱) 操作手工工具
處理材料 維修和維護(機器)
維修和維護(建筑) 其它(請描述) 請說明直接導致員工受傷的設備或物體
事故調(diào)查報告 篇22
市信訪局：
左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊按照法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的�，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
特此報告。
二oXX年XX月XX日
以上調(diào)研報告希望大家喜歡。
事故調(diào)查報告 篇23
1、企業(yè)詳細名稱：
地址：
電話：
2、經(jīng)濟類型：
國民經(jīng)濟行業(yè)：
隸屬關系：
直接主管部門：
3、事故發(fā)生時間：
年
月
日
班
時
分
4、事故地點：
5、事故類別：
6、事故原因：
其中直接原因：
7、事故嚴重級別：
8、傷亡人員情況：
姓名
性別
年齡
用工
形式
工種
級別
本工
種工齡
安全教
育情況
傷害
部位
傷害
程度
損失
工作日
傷亡者
死亡原因
9、本次事故損失工作日總數(shù)：
10、本次事故經(jīng)濟損失(元);
&nnbsp;
填表日期： 年 月 日
事故調(diào)查報告 篇24
安監(jiān)局事故調(diào)查報告范文
5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。 12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“5?4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證號：)是屬舅侄關系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20__年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“5?4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：屬四川省瀘州市建設工程公司農(nóng)民工;李學華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5?4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認定：20__年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設局安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5?4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責;
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責任落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
調(diào)查組成員簽字：
事故調(diào)查報告 篇25
一、事故概況
20xx年**月**日12點50分，**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。
20xx年**月**5日12：55：28，消防隊接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災。消防隊立即組織兩車九人趕赴火災現(xiàn)場，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達火災現(xiàn)場。
到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊13：30分左右也到達了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊對火災現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災現(xiàn)場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火災救援后，我隊對火災現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災現(xiàn)場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作人員*部測試組——證詞材料中，也提到是“5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火。”
(二)火災擴大的原因
1、火災未能及時發(fā)現(xiàn)
由于是大功率電器設備短路起火，溫度應該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場工作人員缺位。p300儀器室當班工作人員*部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達”現(xiàn)場，其真正起火時間現(xiàn)場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
2、火災現(xiàn)場的建筑材料違反消防要求
從火災現(xiàn)場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場鋪設地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求
無消防通道，無通風口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點的認定
1、據(jù)查，**室當班工作人員*部測試組——證詞材料中，提到是“**月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火，我立即關閉附近電源”。
2、經(jīng)過現(xiàn)場勘察，可以確認機的電機部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由機至平臺，一路過火跡象明顯。
基于以上原因，可以認定**公司火災事故起火點為：**室后，機起火。
事故調(diào)查報告 篇26
依照我國《工傷保險條例》的規(guī)定，發(fā)生工傷事故應當由用人單位對勞動者承擔工傷保險賠償責任，這是工傷事故責任的基本處理方式。但由于工傷事故發(fā)生在一個多種社會關系交錯的領域，工傷事故本身可能存在民事侵權責任與工傷保險責任的競合，如何處理二者之間的關系，在《工傷保險條例》中并無明確規(guī)定，學術界和司法實務部門的認識和做法也多有分歧。筆者認為，界定工傷事故賠償責任的法律性質(zhì)是解決上述問題的基本前提，為此筆者不揣淺陋試對其進行分析，以就教于同行。
一、我國對工傷事故賠償責任法律性質(zhì)的態(tài)度
(一)我國立法對工傷事故賠償責任法律性質(zhì)的認定
我國工傷保險賠償責任的制度規(guī)定，經(jīng)歷了從民事賠償與工傷保險賠償不重復到并行的變化，與此相應對工傷事故賠償責任性質(zhì)的認識，也經(jīng)過了從單純保險責任到認可社會保障與侵權責任雙重性質(zhì)的過程。雖然在早期的立法中對工傷事故賠償責任的屬性，并無法律上的明確規(guī)定，但從《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》規(guī)定中可以推導出處理工傷賠償關系兼有民事賠償關系的原則—不同責任的不重復負擔即互相抵免原則;對并行立法思想的體現(xiàn)，最早見于20xx年我國頒布實施的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第52條的規(guī)定：職業(yè)病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋嗬�，有權向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全 生產(chǎn)法》第48條也規(guī)定：因生產(chǎn)安全 受到損失的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險外，依照民事法律尚有獲得賠償?shù)臋嗬�，有權向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其后出臺的20xx年1月1日起施行的《工傷保險條例》對此卻未作相應明確具體的規(guī)定。
20xx年5月1日起施行的《最高人民法院關于 審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規(guī)定，延續(xù)了安全生產(chǎn)法的立法思路，明確規(guī)定因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害的，勞動者可請求第三人承擔賠償責任。經(jīng)過一段時間的討論和實踐摸索，最高人民法院在《關于 審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(續(xù)一)》(征求意見稿)中，對工傷事故賠償請求權作出以下規(guī)定：勞動者在勞動過程中因用人單位以外的第三人的侵權行為受到傷害，在第三人承擔賠償責任后，又請求用人單位依法給予工傷保險待遇的，人民法院應予支持;勞動者在勞動過程中因生產(chǎn)安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業(yè)病，已經(jīng)享受工傷保險待遇后，又請求用人單位承擔精神損害賠償責任的，人民法院應予支持。雖然該征求意見稿并不具有法律效力，但從中我們也能夠發(fā)現(xiàn)最高人民法院在處理工傷事故責任問題上的傾向性，以及為解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國將采取雙重賠償責任兼得的方式處理工傷事故。
(二)對工傷賠償責任性質(zhì)認識上的理論分歧
對工傷賠償責任性質(zhì)的認識，集中表現(xiàn)在如何處理工傷保險賠償與民事侵權賠償之間的關系問題上。鑒于我國工傷保險立法的現(xiàn)狀，學者們對工傷保險賠償與侵權賠償關系認識上的分歧，主要集中于企業(yè)是否應當承擔保險賠償之外的侵權責任，承擔的標準是什么 。而對于因第三人過錯造成工事故的，應允許勞動者分別獲得工傷保險賠償和侵權損害賠償?shù)臋嗬目捶ㄊ且恢碌�，但對于兩種賠償之間是否需要采用共同項目抵扣的辦法進行協(xié)調(diào)，即是否允許勞動者雙重受益仍有分歧。對于工傷賠償與民事賠償?shù)捻樞蛞约笆欠裨试S社保經(jīng)辦機構(gòu)代位工傷職工求償?shù)葐栴}也存在不同的觀點。筆者贊同工傷事故具有社會保障和侵權賠償責任雙重屬性的看法。
二、工傷事故賠償責任雙重性質(zhì)的理論分析
(一)工傷事故賠償責任首先屬于由社會分擔的保障責任
界定工傷事故賠償責任性質(zhì)的#目的，并不僅僅是為了對工傷事故這一現(xiàn)象給出處理方案，更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當性。從工傷事故賠償制度的發(fā)展過程可以看出，為勞動者提供最大限度的平等保護的追求，一直是該制度發(fā)展的主要推動力。實行工傷保險，正是由雇主承擔勞動關系中法定的安全注意義務要求的必然結(jié)果�，F(xiàn)代社會的工傷保險賠償制度是對雇主過失責任的補充和完善。從這個意義上說，作為社會發(fā)展選擇的結(jié)果，對工傷事故責任的處理首先應當強調(diào)其社會保障屬性，讓工傷職工能夠“傷有所養(yǎng)、死有所賠、遺有所慰”，使工傷職工及其親屬及時得到妥善的救治和普遍救濟。工傷保險賠償標準的法定化以及由保險基金支付保險賠償金的做法，使得賠償結(jié)果與具體用人單位的償付能力之間不再有關聯(lián)，從而能夠為所有受害勞動者提供平等的工傷待遇。同時，由社會分擔了原本應由用人單位承擔的防范和化解意外風險的責任，有助于推動社會經(jīng)濟的發(fā)展，保證基本的社會公正。而工傷表現(xiàn)賠償作為一種社會保障，具有一種較為直接的效應，它可以快速地使受害人渡過難關。舍棄工傷保險賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責任，則是一種制度浪費，更是一種低效率的救濟選擇。
然而，首先由工傷保險承擔對工傷事故的賠償責任，在于強調(diào)在對工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動者不享有對賠償責任順序上的選擇權。這一點是由工傷保險的強制屬性所決定的。工傷保險賠償權是勞動者享有的法定的具有類似“公法”性質(zhì)的權利，不存在可處分性，不能以協(xié)商等方式放棄或讓與。
強調(diào)責任分擔的順序，意味著不排斥其他 賠償責任的存在。工傷保險制度的本質(zhì)不僅為損失填補，更具有生存權的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補償功能是次要的，其補償標準的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償�？梢哉f，保險“賠償”掩蓋了受害勞動者所受損害的個體差異，在保障標準相對較低的情況下，其救濟能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他 賠償責任的介入，不利于對勞動者利益的保護，與我國勞動法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產(chǎn)生原因的多樣性，決定了侵權賠償責任存在的可能
“工傷”是勞動者“在工作時間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”，是指發(fā)生工傷事故的勞動者本身對工傷結(jié)果的出現(xiàn)沒有主觀故意，但不排除其他人對工傷損害后果存在過錯。當然對于不可抗力或勞動者單方過錯(過失)造成的工傷事故，其賠償責任由工傷保險獨自承擔，這是工傷保險分散工業(yè)災害風險的體現(xiàn)。除此之外，因用人單位過錯或用人單位以外第三人的過錯造成工傷事故的，都可能發(fā)生侵權責任的負擔問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務，表現(xiàn)為安全設備設施不健全、安全生產(chǎn)責任不落實等;或者是用人單位和勞動者雙方都存在過錯，如用人單位指揮勞動者冒險違章作業(yè)，勞動者為追求經(jīng)濟效益，而勞動者為更多賺錢加班加點、疲勞作業(yè);以及由第三人的過錯造成工作期間的勞動者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。
社會實踐報告在由第三人侵權導致工傷的情況下，若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償，因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發(fā)生在用人單位身上導致工傷事故的，則可以免除其侵權責任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責任和侵權責任兩種責任，如何在法律上進行處理，既取決于我們對勞動法與民法關系的認識和定位，也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯(lián)系。
(三)賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情
首先，我國勞動法和民法屬于兩個并行而獨立的領域的特點，決定了這兩種不同性質(zhì)的法律責任可以共存。雖然在理論上對于勞動法與民法之間的關系問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發(fā)展歷程來看，它一直是在民法之外發(fā)展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關系進行明確的規(guī)范，而《勞動法》第1條就明確規(guī)定勞動法調(diào)整勞動關系。盡管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續(xù)，但是控制和減少職業(yè)傷害和救濟遭受職業(yè)傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔負的責任，只是各自的側(cè)重點不同，二者不同的責任制度構(gòu)成并不存在相互替代關系。
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