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認(rèn)定工傷申請書篇一

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月日

認(rèn)定工傷申請書篇二

申請人：xxx 性別：女 年齡： 歲<

單位： 職業(yè)：

住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號

被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局

地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號

法定代表人：xxx 職務(wù)：

申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷

認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxx勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為，向xxxxx市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實(shí)及理由：

我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調(diào)至xxxxx市xxx區(qū)xxxx單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實(shí)，認(rèn)為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。

我認(rèn)為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王xx突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王xx符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。

王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王xx沒有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動保障局認(rèn)為的王xx發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危�我們就得不到�?yīng)有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過失補(bǔ)償，勞動者只要在工作時(shí)間工作場2

所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市**撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。

xxxxx市**

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

附：證據(jù)10份。

需準(zhǔn)備的材料：

一、申請復(fù)議書一式3份。

二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）

1、工傷認(rèn)定申請書（1份）

2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）

3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）

4、診斷書（1份）

5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）

6、證人證言（4份）

7、工作所在的單位出具的事故報(bào)告（1份）

另需準(zhǔn)備：

申請人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）

認(rèn)定工傷申請書篇三

申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

地址:xxxxx廣場c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"

申請人認(rèn)為，(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的'只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院

申請人:張律師

20xx年6月20日

認(rèn)定工傷申請書篇四

申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務(wù)：總經(jīng)理。

被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負(fù)責(zé)人：xxx，職務(wù)：局長。

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號)，向xx市**提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字

[20xx]1620號)。

事實(shí)及理由：

xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時(shí)受傷，請求認(rèn)定工傷。

xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請人xx市xxxx有限公司認(rèn)為xx市人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下： 現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)�，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概

率非常大，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認(rèn)為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。

綜上，懇請復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號)。 此致

xx市**

申請人（公章）:xx市xxxx有限公司

二0**年六月二十六

認(rèn)定工傷申請書篇五

申請人：

住所地：

法定代表人：

被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見�！�

在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯誤。

該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報(bào)個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

該份裁決書并無仲裁員簽名。

綜上，申請人認(rèn)為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

此致

中級人民法院

申請人：

20xx年 月 日