2023年中醫(yī)住院病歷四診摘要(二十六篇)
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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇一
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二
為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本年度工作計(jì)劃：
1、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%，門診醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定真實(shí)，及時(shí)，規(guī)范書寫病歷并保證病歷的質(zhì)量。
2、為了控制院內(nèi)感染和加強(qiáng)醫(yī)院的自身形象為病人營造良好的環(huán)境。嚴(yán)抓住院部病房的衛(wèi)生，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、病房、手術(shù)室、換藥室、護(hù)士站的衛(wèi)生情況也要經(jīng)常保持干凈。及時(shí)的對醫(yī)療用品消毒或焚燒，及時(shí)清理醫(yī)用垃圾。
3、設(shè)立意見箱，廣泛征求病人建議，對病人提出的問題要認(rèn)真的調(diào)查核實(shí)，并對相關(guān)的人員進(jìn)行合理的獎懲。
4、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，按照醫(yī)院的規(guī)定實(shí)行查房制度。
5、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，積極開展新的業(yè)務(wù)。對基本功底扎實(shí)，工作積極，態(tài)度端正的工作人員，將優(yōu)先考慮培訓(xùn)進(jìn)修的資格。
6、住院部制度制定了就要抓落實(shí)，住院部醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己。
8、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識。認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。
9、以“手術(shù)室、治療室、換藥室、婦科檢查室”為突破口，抓好重點(diǎn)科室的治理。
10、規(guī)范抗生素的合理使用。
11、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛。
12、建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，要求質(zhì)控辦定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)工作，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時(shí)整改。
13、進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書，認(rèn)真填寫五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。
14、以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。
15、嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。新年里住院部全體職工都要緊密團(tuán)結(jié)、統(tǒng)一思想、樹立目標(biāo)、扎實(shí)苦干，為我院的崛起和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇三
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和�？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
6、如病情需要請求及時(shí)會診時(shí)，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇四
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康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求 - 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求 康復(fù)病例特點(diǎn)：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例；是功能評定的病例；是綜合評估的病例；是跨科 性評估的病例。
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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇五
中醫(yī)病歷，是進(jìn)行中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生保健等項(xiàng)工作不可缺少的科學(xué)資料。
歷代醫(yī)家均很重視病歷的書寫，早在西漢時(shí)期就已有“診籍”記載。繼后，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案，極大地豐富了祖國醫(yī)學(xué)寶庫的內(nèi)容。
但是，由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式，故使不少先賢的寶貴經(jīng)驗(yàn)未能完整地繼承下來。為此，全國中醫(yī)內(nèi)科病歷建設(shè)學(xué)術(shù)討論會于八二年四月在南京召開。
會議擬定并通過了《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談?wù)勚嗅t(yī)內(nèi)科住院病歷的書寫要求及內(nèi)容。
一、中醫(yī)病歷書寫的一般要求 （一）真實(shí)、確切：書寫病歷必須根據(jù)病j清如實(shí)地加以記錄，用辭要準(zhǔn)確，盡量采用中醫(yī)術(shù)語。 （二）完善、整潔：病歷中應(yīng)填寫的項(xiàng)目，均應(yīng)有目的、有重點(diǎn)、層次分明地加以訶述，避免寥寥數(shù)語、簡.單疏漏的寫法。
要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴(yán)禁涂改。 （三）理、法、方、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經(jīng)等辨證綱領(lǐng)對有關(guān)的臨床資料加以分析、綜合，指出病機(jī)之所在，然后辨證立法、造方用藥。
務(wù)必使理、法、方、藥一線貫通。 二、中醫(yī)病歷的具體內(nèi)容及要求 完整的中醫(yī)病歷應(yīng)包括十項(xiàng)內(nèi)容。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇六
檢查內(nèi)容包括：
1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時(shí)通風(fēng)消毒。
2、治療室環(huán)境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫(yī)療垃圾是否分類處理。護(hù)士站休息室衛(wèi)生干凈。
3、認(rèn)真、及時(shí)測量生命體征，體溫單、交班報(bào)告書寫規(guī)范。
4、出院病人結(jié)賬無差錯(cuò)。
檢查方法：
1、每周隨時(shí)檢查病房情況，及時(shí)詢問患者情況
2、不定時(shí)抽查幾份結(jié)賬病歷。
3、定期檢查病歷書寫情。
4、每月組織一次科會對檢查出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析改正。
根據(jù)病房實(shí)際情況和工作人員的現(xiàn)有情況，分配出各個(gè)崗位和各班護(hù)士職責(zé)。分為：白班、治療班、夜班。
在熟練掌握常見的幾項(xiàng)操作的同時(shí)，多開展一些現(xiàn)在病房很少開展的項(xiàng)目。每月利用挺休日進(jìn)行考核。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇七
門（急）診病歷的`寫法
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷
姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
醫(yī)師簽名：xxx
復(fù)診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
處理：
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇八
一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。
（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進(jìn)行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報(bào)告單等。
（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時(shí)間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗(yàn)及其他輔助檢查報(bào)告單。6、體溫單。
7、醫(yī)囑單。8、護(hù)理記錄。
9、手術(shù)報(bào)告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費(fèi)藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項(xiàng)（一）、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。
病歷中各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。
對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。
詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。
病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容。（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實(shí)完整，重點(diǎn)突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。
要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時(shí)出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時(shí)完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。
死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗(yàn)結(jié)果，化驗(yàn)單要貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。
內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗(yàn)記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，有日期，項(xiàng)目名稱，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對齊，上下間隔為一個(gè)字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補(bǔ)全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報(bào)，如對肝功能不正常者，對已化驗(yàn)過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片。
如單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報(bào)傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論，重點(diǎn)討論診斷及死亡原因，同時(shí)要吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴(kuò)大為全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存。
科內(nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。
（十一）、進(jìn)入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。
如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)2公費(fèi)醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險(xiǎn)5自費(fèi)醫(yī)療6其他。
應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（三）、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。
（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時(shí)由住院。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇九
20xx年，xx醫(yī)院，在市勞動和社會保障局、社保局、衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨，認(rèn)真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，強(qiáng)化管理，改善服務(wù)，全面開創(chuàng)了我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。
作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的xx醫(yī)院，我們本著認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和《xxx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》等各項(xiàng)配套文件等基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機(jī)制，使醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化，規(guī)范化�，F(xiàn)將我院開展的醫(yī)保工作情況自查如下：
組長：xxx副組長：xxx成員：xxx xxx xxx xxx
醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開醫(yī)保工作會議，制定醫(yī)保工作計(jì)劃，對居民醫(yī)保在運(yùn)行中出現(xiàn)的各種問題及時(shí)予以解決。定期對各科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行檢查、考核，發(fā)現(xiàn)違紀(jì)、違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處。
我們把醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)作為適應(yīng)工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，竭盡全力提升隊(duì)伍整體素質(zhì)。強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí)，充分利用每周一大時(shí)會和周五下午學(xué)習(xí)時(shí)間，組織廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)院保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，提高了全院職工學(xué)習(xí)政策、掌握政策和運(yùn)用政策的積極性和主動性，為深入開展醫(yī)保工作奠定了堅(jiān)定的政策理論基礎(chǔ)。堅(jiān)持把提高業(yè)務(wù)作為履行職務(wù)的第一要職，深入開展醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員的醫(yī)保知識特別是居民醫(yī)保知識掌握情況，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對全院工作人員進(jìn)行了醫(yī)保知識培訓(xùn)，并編制了《醫(yī)保知識應(yīng)知應(yīng)會》手冊，人手一冊，人人基本做到會講解、會宣傳，針對學(xué)習(xí)情況，于3月18日和6月22日，對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了閉卷考試，全院平均得分達(dá)到90分以上，醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員還下連隊(duì)兩次，為基層參保人員進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳，介紹、宣傳廣大群眾來我院住院的優(yōu)勢，我院的醫(yī)療技術(shù)好、服務(wù)水平好，門檻費(fèi)低，收費(fèi)低等，使我院的病員量比去年有明顯增多，經(jīng)濟(jì)效益也有所增加，取得了很好的成績。
1、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作，指定專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進(jìn)行醫(yī)療大查房，檢查核實(shí)住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現(xiàn)象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費(fèi)用是否超支等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
2、制定了相應(yīng)的醫(yī)�？己霜剳娃k法，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財(cái)務(wù)收費(fèi)情況，有無亂檢查、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，對舉報(bào)人給予一定的獎勵。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報(bào)銷范圍，從未使用假劣藥品、過期、失效和“三無”藥品，保證參保人用藥安全。
4、護(hù)理五種表格即體溫單、護(hù)理記錄單、病員流動交班本、臨時(shí)、長期醫(yī)囑單等五種表格能認(rèn)真填寫，如實(shí)記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對一注意”制度。
5、病歷書寫方面：能及時(shí)完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認(rèn)真分析病情，針對病情合理檢查，合理用藥，無搭車帶藥情況。
6、每季度對醫(yī)療工作進(jìn)行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。
1、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品、診療收費(fèi)根據(jù)物價(jià)部門規(guī)定收取，沒有私自、分解、多收費(fèi)亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。
1、離休人員無掛床、冒名就診、住院現(xiàn)象，
2、門診無大處方現(xiàn)象，急病、慢病無超量，出院帶藥無超量現(xiàn)象，
3、年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生，
4、無診斷升級，假冒病種套取單病種結(jié)算費(fèi)用現(xiàn)象，
5、沒有發(fā)現(xiàn)因醫(yī)療費(fèi)用問題推諉、拒收符合條件住院的參保人現(xiàn)象，
6、認(rèn)真執(zhí)行特殊檢查、治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)和程序，并按規(guī)定劃入醫(yī)保結(jié)算,
7、病人滿意度調(diào)查在95%.
1、病歷中更改治療無理由，字跡不清。
2、病歷中個(gè)別項(xiàng)目及檢查填寫不完整。
3、《藥品目錄》內(nèi)藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠。
xx醫(yī)院
20xx年8月25日
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十
說到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，大家都知道從病人就診開始就會有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學(xué)也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記 錄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳 于意，當(dāng)時(shí)叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個(gè)病例，是他醫(yī)療實(shí)踐的 如實(shí)記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個(gè)醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑾《名醫(yī)類 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時(shí)候某些醫(yī) 家開始認(rèn)為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談?wù)撨^醫(yī)案的規(guī)范書寫問題， 他認(rèn)為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀(jì)若干，形之肥痩長短若何，色之黑 白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……?一 一詳明，務(wù)令絲毫不 爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學(xué)辨證過程中觀察到和歸納出的患者人口學(xué)情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處理的思路和方法、治 療過程中的變化、預(yù)后等內(nèi)容。 中醫(yī)學(xué)在臨證治療時(shí)有很多靈活變動的地方，因人、因時(shí)、因病、因地域、因 疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時(shí)說： “醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學(xué)的案例一樣，法律標(biāo) 準(zhǔn)是有限的，但是依據(jù)法律量刑時(shí)有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因 為如此，歷來中醫(yī)學(xué)都非常重視對醫(yī)案的學(xué)習(xí)研究。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十一
單選題：（每題：1分、共20分）
1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥
的可能
d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確
2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及
會診意見
d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c。接收記錄有
理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e。手術(shù)記錄凡參加
手術(shù)者均可書寫
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病
人需每一天或隨時(shí)記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)
果及分析意見
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
d�；颊吆炇鹨庖姴⒑灻� e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記
錄 c。無記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先
的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡
清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻 e。術(shù)后
24小時(shí)
9、問診正確的是（ ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里
急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時(shí)
11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）
a�？浦魅� b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
e。住院醫(yī)師
12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族
15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成
a。8小時(shí) b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí) e。6小時(shí)
16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程
a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天
17、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時(shí)光長短 d。
病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
20、科簡會診一般應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
多選題：(每題2分：共20分)
1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史
e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史
2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ）
a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié) e。出院小結(jié)
3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。 患者病情較重難度大
的手術(shù)
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當(dāng)天術(shù)后
的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)
果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
6、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時(shí)內(nèi)
入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論
7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死
亡時(shí)光
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關(guān)檢查
e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、門診病歷包含（ ）
a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報(bào)告單
e。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療
決定題：（每題2分：共20分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。
（ ）
2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。
（ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。
（ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)
別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)
人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主
任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告
知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)
囑。 （ ）
10、三級醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過72小時(shí)。
（ ）
填空題：（每題2分：共20分）
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
4、病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計(jì)超過（ ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
8、門診手冊封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。
9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡答題：（每題5分：共20分）
1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？
病歷書寫規(guī)范測試答案
單選：
1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d
10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b
19。。 d 20。b
多選：
1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd
8。abcd 9。abcde 10。abcde
填空題
1。24 手術(shù)者 2。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4�？陀^ 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8。
姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時(shí)光 10。1/3
決定題：
1�！�2。 ×3�！�4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十二
康復(fù)評定會是康復(fù)評定工作的一種重要形式。一般是由康復(fù)醫(yī)師做評定組長并主持召開康復(fù)治療組會議，參加人員主要有評定組長、參評病人經(jīng)管醫(yī)師及其上級醫(yī)師，治療師，心理醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長等。在會上評定組各成員對患者功能障礙性質(zhì)、部位、程度、發(fā)展、預(yù)后及康復(fù)目標(biāo)充分發(fā)表意見，提出各自領(lǐng)域的康復(fù)及護(hù)理對策、康復(fù)目標(biāo)和治療處理意見，對計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行評定、修改、補(bǔ)充。治療中期和出院前再召開小組會，對康復(fù)療效進(jìn)行總結(jié)并為下階段治療或出院后康復(fù)去向提出意見。
來自：美好人生妙善>《腦血管病康復(fù)》
推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎金，“原創(chuàng)獎勵計(jì)劃”來了！
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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十三
病歷書寫規(guī)范試題
一、是非題
1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)
5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。
a 、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
2、書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成， 急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診 申請發(fā)出后(b)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(b)個(gè)字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十四
（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 住 院 病 歷 科別 結(jié)核內(nèi)科 住院號 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未 籍貫 x x x 自治區(qū)（省、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業(yè) x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時(shí) xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： x x x過敏 主 訴： 現(xiàn) 病 史： 既 往 史 個(gè) 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項(xiàng)目與住院志相同） 系 統(tǒng) 回 顧 呼 吸 系 統(tǒng) 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。
循 環(huán) 系 統(tǒng) 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統(tǒng) 有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。
造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運(yùn)動系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等； 如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。 淋巴結(jié) ：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動下垂 ），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運(yùn)動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。 觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期 、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng) 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應(yīng)認(rèn)真檢查，并注明相 關(guān)情況。
如為女性患。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十五
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。 病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］
2。 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（ ），后填寫（ ）。
3。 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應(yīng)有（ ）審查簽名。
4。 手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
5。 急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（ ）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（ ）完成會診記錄，
6。 醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。
7。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。
8。 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。
9。 藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。
10。 長期醫(yī)囑有效時(shí)光（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（ ）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。 （ ）
2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。 （ ）
3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。 （ ）
4。 首頁中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁上的入院時(shí)光相一致。 （ ）
5。 主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 （ ）
6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。 （ ）
7。 診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）
9。 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分。 （ ）
10。 一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)
復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ ）
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（ ）
a。 醫(yī)囑離院 b。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 c。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) d。非醫(yī)囑離院 e。其它
2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確
3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。 每一天均應(yīng)記錄一次
d。各級醫(yī)師查房及會診意見 e。臨床操作及治療措施
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中
e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
d�；颊吆炇鹨庖姴⒑灻� e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、問診正確的是（ ）
a。 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。 解大便有里急后重嗎
d。 你覺得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）
a。 科主任 b。 經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。 主任醫(yī)師 e。 住院醫(yī)師
8、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）
a。 小時(shí) b。 分鐘 c。 秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小時(shí)
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ）
12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（ ）
15-20題共用答案：
a。即刻 b。 6小時(shí)內(nèi) c。 8小時(shí)內(nèi) d。 24小時(shí)內(nèi) e。72小時(shí)內(nèi)
15、首次病程記錄完成時(shí)限（ ）
16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（ ）
17、搶救記錄完成時(shí)限（ ）
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ ）
19、普通科間會診完成時(shí)限（ ）
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（ ）
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）
a。 病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征
b。 初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷
c。 診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況
d。 疾病診斷十分明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”e。診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施
2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）
a。 上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。
b。 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。
c。 對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，
d。 中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。
e。 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。
3、告知范圍：（ ）
a。 病危病重的告知 b。 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知
c。 麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等資料的告知 d。 特殊治療、特殊檢查的告知 e。 貴重藥品、高值耗材的告知
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。 一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e。 醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁書寫（ ）
a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 有創(chuàng)診療操作記錄 d。 術(shù)前討論記錄 e。出院記錄
6、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)果
d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
7、住院志的書寫形式包括（ ）
a。 入院記錄 b。 死亡病例討論記錄 c。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。 再次或多次入院記錄
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 疾病的診斷 e。 死亡診斷
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。 住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征
d。 輸血前有關(guān)檢查 e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）
a。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后
b。 嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后
c。 本科疾病在前，他科疾病在后
d。 復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后
e。 產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案
填空題 1。 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范
2。 手術(shù) 操作 3。 24 即刻 手術(shù)者 第一助手 術(shù)者
4。 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 5。 10分鐘 即刻
6。 近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時(shí) 停止 24小時(shí) 一 是非題：1�！� 2�！� 3�！� 4�！� 5�！� 6�！� 7�！� 8�！� 9。√ 10。√ 單選： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b
11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d
多選： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde
6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：
（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。
（4）對患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十六
我是天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)研究生，我現(xiàn)在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科跟老師干活，我們平時(shí)寫病例就是和中醫(yī)內(nèi)科的住院病例一樣，就是多了針灸治療那一塊，我們的病例當(dāng)然是入院的時(shí)候要寫入院病例，首程，主任查房，主治查房，還有每天的病程，最后是出院病例。
一般說的大病例就是首程，當(dāng)然一般情況都要寫咯，什么姓名啊，性別啊，等等
完后是主訴咯，現(xiàn)病史咯，既往病史咯，個(gè)人史咯，等等什么過敏家族史。
體格檢查，西醫(yī)的一些相關(guān)的檢查和中醫(yī)診斷中的檢查咯。還有特殊病種的專科檢查。
診斷咯，一般都是中醫(yī)和西醫(yī)的診斷都寫。
治療咯，如果不開中藥的話，就寫針灸處方咯，都有啥腧穴組成的，是用補(bǔ)法還是瀉法，還是平補(bǔ)平瀉，還是什么燒山火啊，透天涼啊，總之就是刺法灸法中的，還有就是一天幾次。
最后署名。
一般我們都不寫分析。
分析在主任查房的時(shí)候，或者主治查房的時(shí)候?qū)�，這樣能顯示出老師的水平。每天的醫(yī)囑也要寫進(jìn)病例里的哦。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十七
康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。
1.基本要求
同一般病歷。
2.主 訴
寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。
3.現(xiàn)病史
應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：
(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。
(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。
(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。
(4)以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。
4.過去史
重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。
5.系統(tǒng)回顧
為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。
6.個(gè)人史
注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。
7.家族史
應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。
8.心理社會史
目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。
9.體格檢查
(1)應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。
(3)日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價(jià)的依據(jù)。
(4)專科所見，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。
10.診斷部分
應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評價(jià)。（寫于2009年1月）
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十八
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：
大家下午好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院xx年各項(xiàng)工作完成的更好�，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下：
1、十個(gè)理念：就是我院xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸。
2、五個(gè)加強(qiáng)：是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。
3、兩個(gè)提高：通過以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念。
工作重點(diǎn)
醫(yī)療質(zhì)量
(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：
1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。
2、各科室及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：
1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。
2、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項(xiàng)目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，今年至少熟練開展兩項(xiàng)新項(xiàng)目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量 ：提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%。
醫(yī)療安全工作：
醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。
人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：
實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。
(一)繼續(xù)教育工作：
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。
2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。
(三)、教學(xué)工作
1、接收進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。
2、對新上崗職工開展崗前教育工作
配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備b超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十九
一、填空題：（每空2分）
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（ ）劃在錯(cuò)字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。
二、單選題：（每題3分）
1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確
2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫
4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d。患者簽署意見并簽名 e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后
即刻 e。術(shù)后24小時(shí)
7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天
e。24小時(shí)
8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成
a。8小時(shí) b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí) e。6小時(shí)
三、多選題：（每題5分）
1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史
2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
3、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過及結(jié)果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。性別、年齡、職業(yè)
4、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄
5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。 地址
6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時(shí)光
四、決定題：（每題2分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（ ）
2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。 （ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(） （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）
10、二級醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過72小時(shí)。 （ ）
【答案】
一、填空題
1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 3。雙劃線 原記錄 修改時(shí)光 修改人
二、單選：
1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b
三、多選：
1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd
四、決定題：
1�！�2。 ×3�！�4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十
一、是非題
1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)
5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。
a 、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
2、書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成， 急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診 申請發(fā)出后(b)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(b)個(gè)字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十一
【內(nèi)容與要求】
1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。
2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。
3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間。
5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。
6.身患兩種以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。
（1）身患一種疾�。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天�，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。
（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。
若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。
若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風(fēng)濕性心臟�。L(fēng)心�。�，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡要描述。若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫。7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染�。�，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時(shí)間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時(shí)間、手術(shù)名稱），輸血史（時(shí)間、次數(shù)、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。
8．個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）
9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。
10．�？魄闆r：根據(jù)�？菩枰涗�。
11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出。
13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
【格式】
姓名 出生地
性別 民 族
年齡 職 業(yè)
婚姻 住 址
入院時(shí)間 記錄日期
病史陳述者
現(xiàn)病史
既往史
個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史
家族史
體格檢查
專科情況
與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果
入院診斷：
醫(yī)師簽名：×××
【示例】
姓名：陳×× 出生地：湖南長沙
性別：男 民 族：漢
年齡：２３歲 職 業(yè)：工人
婚姻：未婚
住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓
入院時(shí)間：
主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí)。
現(xiàn)病史：
患者于昨天上午8時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。個(gè)人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。
家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。
體查：t
外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）。
門診化驗(yàn)結(jié)果：
血常規(guī)：hb
尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。
入院診斷：急性化膿性闌尾炎
醫(yī)師簽名：楊某某
來自：昵稱713141>《病歷范文》
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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十二
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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十三
一、住院病歷包括哪些內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、入院記錄應(yīng)當(dāng)如何書寫
（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。
內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。
內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。
（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。
內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）�？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。
應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。
（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。
如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十四
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:
大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項(xiàng)工作完成的更好�，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下:
總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念、五個(gè)加強(qiáng)、兩個(gè)提高。
1、十個(gè)理念:就是我院20xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸。
2、五個(gè)加強(qiáng):是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。
3、兩個(gè)提高:通過以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念。
一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):
工作重點(diǎn)、醫(yī)療質(zhì)量:
(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:
通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:
1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。
2、各科室及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:
1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。
2、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項(xiàng)目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和制度，今年至少熟練開展兩項(xiàng)新項(xiàng)目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量 :
提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%.
醫(yī)療安全工作:
醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。
人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:
實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。
(一)繼續(xù)教育工作:
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。
2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。
(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:
(三)教學(xué)工作
1、接收進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。
2、對新上崗職工開展崗前教育工作
體檢工作:
配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備b超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。
宣教工作:
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十五
病歷書寫規(guī)范考試題
一、決定題
1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（ × ）
2、 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé) （√ ）
3、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√ ）
4、 門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）
5、 所有醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）
6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ × ）
7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√ ）
8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）
9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ × ）
10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）
11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）
12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√ ）
13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√ ）
14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）
15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。 （ × ）
16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）
17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）
18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （√ ）
19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長的疾病。 （√ ）
20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ × ）
21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）
22孫子女、外孫子女 。 （√ ）
23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 （√ ）
24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。 （√ ）
25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）
27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字 （√ ）
28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）
29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）
30、《山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級病歷（ × ）
二、單選題：（每題1分）
1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2023年（ c ） 起施行。
a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日
2、問診正確的是（ d ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適
3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）
a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄
4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（ d ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后
5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ b ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果
7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）
a。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c。 個(gè)人史 d。家族史
8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）
a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（d ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次
10 、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ c ）
a。 家族史 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史
12、病歷書寫不正確的是（ d ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫
c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫
13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ a ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中
14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）
a。一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是
15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。
a、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
16、 書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天
記錄一次病程記錄。
a、1 b、2 c、3 d、5
17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成。
a、24 b、48 c、36 d、72
18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（c）
a。手術(shù)者 b。第一助手 c巡回護(hù)士 。d。麻醉醫(yī)師
19、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時(shí)光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
22、科室間普通會診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成
a。轉(zhuǎn)入前 b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí)
24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）
a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié)
25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出
現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d。患者簽署意見并簽名
26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。以上都對
27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（ d ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 地址
28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）
a、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭
29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ a ）
a�？浦魅� b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d�；颊吆炇鹨庖姴⒑灻�
32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ d ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻
33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后
（ b ） 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a、即刻 b、6 c、8 d、24
34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）
a。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷
36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a、1 b、2 c、3 d、4
37、入院記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ b ）
a。8小時(shí) b。24小時(shí) c。48小時(shí) d。出院時(shí)
38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
39、 狹義的病案管理是指 （ c ）
a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對病案的回收、整理
c 對病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工、利用
40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（ c ）
a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用
d醫(yī)療付款作用 41、相關(guān)疾病的診斷分組簡稱: （ b ）
a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg
42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）
a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室
43、減少和避免病案號的錯(cuò)號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé) （ a ）
a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員
44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ a ）
a 審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求
b 滿足院內(nèi)、外及社會需求，帶給信息服務(wù)
c 帶給各級各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理
d 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c
a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上
46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案c
a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性
47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請人復(fù)印或復(fù)制（ d）
a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗(yàn)報(bào)告單 d 會診單
48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有： d
a、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)
b、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)
c、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁
d、負(fù)責(zé)對外友好醫(yī)院的供應(yīng)
49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤d
a 由病案委員會討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定
b 病案管理人員不得擅自決定銷毀
c 對有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請示有關(guān)國家檔案部門
d 一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀
50、《^v^電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：a
a、4月1日 b、209月1日
c、4月1日 d、年9月1日
51、《山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級病歷單項(xiàng)否決：a
a、14項(xiàng) b、15項(xiàng) c、16項(xiàng) d、44項(xiàng)
52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：b
a、醫(yī)院感染未填寫 b、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c、藥物過敏
未填寫 d、術(shù)前小結(jié)資料不完整
53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（ b ）
a、入院與出院日分別計(jì)算兩天 b、入院日與出院日只計(jì)算一天
c、入院與出院日不計(jì)算 d、出院日期減去入院日期
54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）
a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率
d 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度
55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）
a b c 25年 d 30年
56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（ a ）
a 15年 b 20年 c 25年 d 30年
57、病案庫房建筑的耐火等級為：b
a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上
58、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）
a 方便 b 經(jīng)濟(jì) c 適用 d 美觀
59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內(nèi)就應(yīng)：（ d ）
a 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備 b 嚴(yán)禁吸煙和使用明
火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對
60、最耐久的字跡材料是：（ d ）
a 藍(lán)黑墨水 b 純藍(lán)墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水
三、填空題：（每題1分）
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2023年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。
監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記
錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十六
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:
大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項(xiàng)工作完成的更好。現(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下:
總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念、五個(gè)加強(qiáng)、兩個(gè)提高。
1、十個(gè)理念:就是我院20xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸。
2、五個(gè)加強(qiáng):是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。
3、兩個(gè)提高:通過以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念。
一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):
工作重點(diǎn)、醫(yī)療質(zhì)量:
(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:
通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:
1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。
2、各科室及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:
1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。
2、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測項(xiàng)目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，今年至少熟練開展兩項(xiàng)新項(xiàng)目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量 :
提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%.
醫(yī)療安全工作:
醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。
人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:
實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。
(一)繼續(xù)教育工作:
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。
2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。
(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:
(三)教學(xué)工作
1、接收進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。
2、對新上崗職工開展崗前教育工作
體檢工作:
配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備b超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。
宣教工作:
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。
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