呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）發(fā)病率，治療困難，病死率亦居高不下。加強(qiáng)預(yù)防是控制該病流行、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用降低病死率的最重要措施。根據(jù)有關(guān)指南和規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況采取以下措施：

一、一般防治措施

1、洗手、穿隔離衣、帶手套

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當(dāng)患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；

2、洗必泰漱口 對有發(fā)生HAP高危因素的患者常規(guī)用洗必泰漱口，每日至少兩次。

二、與胃腸道有關(guān)的防治措施

1、 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑；不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP/VAP；

2、 鼻胃管 建議選用直徑小的鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹；

3、 營養(yǎng)支持 提供充足的營養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施�；颊邞�(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。

三、與患者體位有關(guān)的防治措施

無特殊禁忌癥病人應(yīng)采取30-45度半臥位：采取改良式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，在左右側(cè)位時床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°，半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生

四、人工氣道管理

1、氣管套囊（CUFF）壓力監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測帶機(jī)病人CUFF壓力，使之不過高或者過低，壓力控制在20-25cmH2O,壓力過高易導(dǎo)致氣道粘膜損傷，過低不能密閉增加VAP發(fā)生率；

2、聲門下吸引（SSD）：聲門下分泌物引流能明顯減少早期和晚期呼吸器相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；

3、封閉式吸痰管正確吸痰：保證通氣支持的連續(xù)性，防止交叉感染嚴(yán)格落實(shí)無菌吸痰原則 掌握正確的吸痰技術(shù)，吸痰時應(yīng)戴無菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；

4、經(jīng)纖支鏡吸痰：保證肺深部痰液的引流；

5、人工氣道的護(hù)理 人工氣道吸痰應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；堅持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時間應(yīng)小于48 h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開。仔細(xì)評價患者的自主呼吸和咳痰能力，鼓勵術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動，指導(dǎo)患者正確咳嗽、翻身和拍背；

6、胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物，VAP的發(fā)生與下呼吸道分泌物清除受阻有關(guān)，胸部物理治療可以促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出，從而減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生；

7、建立人工氣道患者，每天應(yīng)進(jìn)行評估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

五、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施

1、鎮(zhèn)靜 根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)；

2、無創(chuàng)通氣和其它通氣策略

嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；使用5cmH2O的呼氣末正壓（PEEP）預(yù)防粘液湖下滲。

六、機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理

1、呼吸機(jī)的清潔消毒參照《呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒規(guī)程》；

2、呼吸機(jī)螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；

3、濕化器中須使用無菌水，每24h更換一次；

4、積水杯中的冷凝水應(yīng)及時倒棄，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面；

5、呼吸機(jī)與管道

（1） 呼吸機(jī)面板消毒：正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理人員以75%的酒精擦拭消毒；庫房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒一次；

（2）呼吸機(jī)管道的無菌連接；

（3）定時更換呼吸機(jī)管道及過濾器，濕化器：每周更換管道及配件一次；

（4）管道積水杯應(yīng)放置在最低位：減少冷凝水倒流入氣道。

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