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重慶市工傷職工勞動(dòng)能力鑒定(確認(rèn))表
被鑒
定人姓 名 性別 年齡 照
片
身份證號(hào) 參加工
傷保險(xiǎn)時(shí)間
聯(lián)系電話 地點(diǎn)
通訊地址及郵編
申請(qǐng)人姓名或名稱 與被鑒定人的關(guān)系
通訊地址及郵編 聯(lián)系電話
用人
單位單位名稱
聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話
通訊地址及郵編
工傷認(rèn)定部位 初次鑒定結(jié)論 受傷時(shí)間
申請(qǐng)鑒定、確認(rèn)時(shí)間治療狀況1、傷情治愈 2、傷情穩(wěn)定 3、停工留薪期滿
主要受傷和
治療經(jīng)過(guò)或
職業(yè)病病史
申請(qǐng)鑒定類別1、初次 2、再次 3、復(fù)查 4、委托 5、關(guān)聯(lián) 6、其他
鑒定目的
申請(qǐng)人(簽章) 年 月 日
勞動(dòng)鑒定委
員會(huì)辦公室
受理意見(jiàn)
年 月 日
送件人簽字： 送件時(shí)間： 年 月 日
受件人簽字： 受件時(shí)間： 年 月 日
傷
情
狀
況
及
專
家
結(jié)
論
年 月 日
鑒
定
結(jié)
論
年 月 日
專
家
組
簽
名姓 名職 稱單 位
勞動(dòng)能力
鑒定委員
會(huì)鑒定確
認(rèn)結(jié)論被鑒定人傷殘狀況符合《職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T16180--20xx年 月 日
備 注
申請(qǐng)人:
受傷害職工:
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
郵政編碼:
聯(lián)系電話:
填表日期: 年 月 日
填表說(shuō)明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請(qǐng)人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬.如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章.
3,申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱.
5,診斷時(shí)間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.
6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書(shū)填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不添.
7,受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.
8,受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).
9,用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期年 月 日
身份證號(hào)碼
家庭詳細(xì)住 址
職業(yè),工種或工作崗位
入廠時(shí)間年 月 日
工作單位
單位工傷保險(xiǎn)參保日期年 月 日
職工工傷保險(xiǎn)參保日期年 月 日
申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷
事故時(shí)間年 月 日
診斷時(shí)間 年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)
職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述:
受傷害職工或親屬意見(jiàn):
簽字
年 月 日
用人單位意見(jiàn):