勞動能力鑒定申請表
一)、必送材料:
1、《勞動能力鑒定申請表》;
2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;
3、工傷認(rèn)定書(工傷鑒定的);
4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);
5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗(yàn)報告單等);
6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張。
(二)、辦事程序及時限
1、申請人向窗口提交必送材料;
2、資料齊全的,受理并出具《勞動能力鑒定通知書》,自受理之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論;
3、資料不齊的,暫不予受理,并出具《補(bǔ)齊材料通知書》,不符合受理范圍的,出具《不予受理決定書》。
惠州市勞動能力鑒定委員會:
被鑒定人: 身份證號碼:
工傷認(rèn)定書編號: 聯(lián)系電話:
受傷部位:
最終醫(yī)療診斷結(jié)論:
申請鑒定類別:
申請人:
申請人身份證號碼:
(申請人為用人單位的填注冊號)
住所: 用人單位意見(蓋章)
聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
申請日期:二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日
惠州市勞動能力鑒定須知
一、鑒定類別包括:工傷傷殘等級首次鑒定、工傷傷殘等級復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定等。
二、工傷傷殘等級鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對穩(wěn)定。申請病退的,本人應(yīng)寫出書面申請,所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復(fù)印件),填寫勞動能力鑒定申請表。
三、申請或鑒定時應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書,被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗(yàn)資料、6張一寸近期免冠正面照片 。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請受理部門憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。
四、申請復(fù)審鑒定的,應(yīng)向市勞動能力鑒定委員會辦公室交回原來所有鑒定結(jié)論文書 。申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料 。申請傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù) 。申請延長治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后 。
五、申請職業(yè)病診斷或鑒定的,請到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)辦理 。
六、申請人為用人單位時填寫注冊號,個人填寫身份證號碼并提交復(fù)印件1份 。
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