中醫(yī)助理醫(yī)師考點：瀉下藥

　　一、概述

　　1.瀉下藥的性能特點與臨床應用瀉下藥分為攻下藥、潤下藥、峻下逐水藥三類。瀉下藥多為沉降之品，主歸大腸經(jīng)。主要有瀉下通便作用，以排除胃腸積滯和燥屎等，主要適用于大便秘結(jié)，胃腸積滯，實熱內(nèi)結(jié)及水腫停飲等里實證。其中攻下藥多為苦寒沉降，主入胃腸經(jīng)。既有較強的攻下通便作用，又有清熱瀉火之效。主要適用于大便秘結(jié)，燥屎堅結(jié)及實熱積滯之證;潤下藥多為種子和種仁，富含油脂，味甘質(zhì)潤，多人脾、大腸經(jīng)，能潤滑大腸，促使排便而不峻瀉，瀉下通便作用和緩，主要適用于年老津枯、產(chǎn)后血虛、熱病傷津及失血等所致的腸燥津枯便秘;峻下逐水藥大多苦寒有毒，藥力峻猛，服藥后引起劇烈腹瀉，有的兼能使體內(nèi)潴留的水飲通過二便排出體外，消除腫脹。主要適用于全身水腫，大腹脹滿，以及停飲等正氣未衰之證。

　　2.配伍方法應根據(jù)里實證的.兼證及病人的體質(zhì)，進行適當?shù)呐湮�。兼有表邪者，當先解表后攻里，必要時可與解表藥同用，表里雙解，以免表邪內(nèi)瀉;兼有正虛者，應與補益藥同用，攻補兼施，使攻邪而不傷正;本類藥亦常配伍行氣藥，以加強瀉下導滯作用;若屬熱積還應配伍清熱藥;屬寒積者應與溫里藥同用。

　　3.使用注意使用瀉下藥中的攻下藥、峻下逐水藥時，因其作用峻猛，或有毒性，易傷正氣及脾胃，故年老體虛、脾胃虛弱者當慎用;婦女胎前產(chǎn)后及月經(jīng)期應忌用;應用作用較強的瀉下藥時，當奏效即止，慎勿過劑，以免損傷胃氣;應用作用峻猛而有毒性的瀉下藥時，一定要嚴格按照炮制法度，控制用量，避免中毒現(xiàn)象發(fā)生，確保用藥安全。

　　二、攻下藥

　　1.大黃

　　性味歸經(jīng)1苦，寒。歸睥、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。

　　瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。

　　(1)積滯便秘。本品有較強瀉下作用，能蕩滌胃腸積滯，為治療積滯便秘之要藥，尤適于實熱便秘，常與芒硝、枳實等相須為用，如大承氣湯。

　　(2)血熱吐衄、目赤咽腫。本品善于清瀉上炎之火，兼能止血，常與黃連、黃芩同用，如瀉心湯。

　　(3)熱毒瘡瘍，燒燙傷。本品內(nèi)服外用均可。內(nèi)服能清熱解毒，并借其瀉下通便作用，使熱毒下泄。

　　(4)瘀血諸證。本品有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用，為治療瘀血證的常用藥物。

　　(5)濕熱痢疾、黃疽、淋證。如茵陳蒿湯、八正散。

　　煎服，5～15g。外用適量。生大黃瀉下力較強，欲攻下者宜生用，入湯劑應后下，或用開水泡服，久煎則瀉下力減弱。酒制大黃瀉下力較弱，活血作用較好，宜用于瘀血證。大黃炭則多用于出血證。

　　本品為峻烈攻下之品，易傷正氣，如非實證，不宜妄用;本品苦寒，宜傷胃氣，脾胃虛弱者慎用;其性沉降，且善活血祛瘀，故婦女懷孕、月經(jīng)期、哺乳期應忌用。

　　2.芒硝

　　咸、苦，寒。歸胃、大腸經(jīng)。

　　瀉下攻積，潤燥軟堅，清熱消腫。

　　(1)積滯便秘。本品瀉熱通便，潤燥軟堅，對實熱積滯，大便燥結(jié)，常與大黃相須為用，如大承氣湯、調(diào)胃承氣湯。

　　(2)咽痛、口瘡、目赤、瘡癰腫痛。本品外用能清熱消腫，常用治咽喉腫痛、口舌生瘡、目赤腫痛，另可治乳癰初起等證。

　　內(nèi)服，10～15g，沖入藥汁內(nèi)或開水溶化后服。外用適量。

　　孕婦及哺乳期婦女忌用或慎用。

　　大黃與芒硝二藥，均能瀉熱通便，外用均能清熱消腫，常相須為用治療腸燥便秘，并可治癰瘡腫毒。但大黃味苦，瀉下力強，有蕩滌腸胃之功，為治療熱結(jié)便秘之主藥;另大黃清熱瀉火力強，并能止血、解毒、活血祛瘀、清利濕熱，可用于溫病熱毒、血熱出血、瘀血證、濕熱黃疸與淋證等。芒硝味咸，可軟堅瀉下，善除燥屎堅結(jié);外用治療咽喉腫痛、瘡瘍、目赤等證。

　　3.番瀉葉

　　瀉下通便。

　　溫開水泡服，1.5～3g;煎服，2～6g，宜后下。

　　婦女哺乳期、月經(jīng)期及孕婦忌用。

　　4.蘆薈

　　瀉下通便，清肝，殺蟲。

　　人丸散服，每次1～2g。外用適量。

　　脾胃虛弱，食少便溏及孕婦忌用。

　　三、潤下藥

　　1.火麻仁

　　潤腸通便。

　　腸燥便秘。

　　2.郁李仁

　　潤腸通便，利水消腫。

　　腸燥便秘;水腫脹滿，腳氣浮腫。

　　四、峻下逐水藥

　　1.甘遂

　　瀉水逐飲，消腫散結(jié)。

　　水腫，臌脹，胸脅停飲;風痰癲癇;瘡癰腫毒。

　　人丸、散服，每次O.5～1g。外用適量，生用。內(nèi)服醋制用，以減低毒性。

　　虛弱者及孕婦忌用。不宜與甘草同用。

　　2.京大戟

　　瀉水逐飲，消腫散結(jié)。

　　煎服，1.5～3g。入丸散劑，每次1g。外用適量。生用。內(nèi)服醋制用,以減低毒性。

　　虛弱者及孕婦忌用。不宜與甘草同用。

　　3.蕪花

　　瀉水逐飲，祛痰止咳，殺蟲療瘡。

　　煎服，1.5～3g。入丸散劑，每次0.6g。外用適量。內(nèi)服醋制用，以降低毒性。

　　虛弱者及孕婦忌用。不宜與甘草同用。

　　4.牽牛子

　　瀉下逐水，去積殺蟲。、

　　水腫，臌脹;痰飲喘咳;蟲積腹痛。

　　煎服，3～9g。入丸、散劑，每次1.5～3g。本品炒用藥性減緩。

　　孕婦忌用。不宜與巴豆、巴豆霜同用。

　　5.巴豆

　　峻下冷積，逐水退腫，祛痰利咽，外用蝕瘡。

　　入丸、散，每次0.1～0.3g。大多制成巴豆霜用，以減低毒性。外用適量。

　　孕婦及體弱者忌用。不宜與牽牛子同用。服巴豆時，不宜食熱粥、飲開水等熱物，以免加劇瀉下。服巴豆后如瀉下不止，可用黃連、黃柏煎湯冷服，或食冷粥以緩解。