房屋搬遷補償安置協(xié)議書范本（精選6篇）

　　在學習、工作生活中，各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn)，協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。相信很多朋友都對擬協(xié)議書感到非�？鄲腊桑�以下是小編整理的房屋搬遷補償安置協(xié)議書范本（精選6篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　房屋搬遷補償安置協(xié)議書1

　　拆遷人(甲方)：

　　被拆遷人(乙方)：

　　為保護甲、乙雙方權(quán)益，保障城市建設順利進行，根據(jù)《城市房屋拆遷管理條例》和有關(guān)文件規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商，同意實行貨幣補償，并達成如下協(xié)議：

　　一、拆遷依據(jù)

　　根據(jù)《房屋拆遷許可證》____________房__________拆許字()第__________號，甲方因__________項目建設，需要拆遷乙方在拆遷范圍內(nèi)__________居住的房屋。

　　二、被拆除房屋

　　乙方在拆遷范圍內(nèi)居住非成套/(成套)正式住宅房屋_______間，建筑面積__________㎡;非正式房屋_________間，建筑面積___________㎡。

　　乙方現(xiàn)有在冊人口____________人，實際居住人口__________人，分別是____________。

　　三、補償金額

　　甲方應支付乙方補償款__________元，其中包括：

　　1.所有權(quán)補償

　　經(jīng)評估機構(gòu)評估，被拆除房屋重置價格為___________元/㎡，被拆除房屋建筑面積為___________㎡，甲方應當給予所有權(quán)補償款___________元。乙方附屬物作價__________元。合計___________元。

　　2.使用權(quán)補償

　　經(jīng)有關(guān)部門批準，被拆除房屋所在地拆遷補償價格為____________元/㎡，應補償建筑面積為___________㎡，甲方應支付乙方房屋拆遷補償款__________元。

　　四、補助費

　　甲方支付乙方拆遷補助費共計____________元，其中包括：

　　1.搬家補助費：____________元;

　　2.提前搬家獎勵費：____________元;

　　3.其他補助費：______________元。

　　五、付款方式、期限

　　1.甲方應當在本協(xié)議簽訂之日起________日內(nèi)，將被拆除房屋所有權(quán)補償款、搬家補助費，共計__________元，一次性付給乙方。

　　2.甲方應在乙方完成搬遷后_________日內(nèi)，將被拆除房屋使用權(quán)補償款、提前搬家獎勵費以及其他補助費，共計____________元，一次性付給乙方。

　　甲方延期支付上述補償款、補助費的，應對滯交的部分按同期銀行利率支付本金和利息。

　　六、乙方搬遷期限

　　乙方應在___________年______月______日前完成搬遷，并將原住房交甲方拆除。

　　乙方未按上款規(guī)定期限完成搬遷的，應按延期天數(shù)支付違約金每天__________元。

　　七、注銷登記

　　乙方應將原住房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明交甲方，統(tǒng)一辦理注銷登記手續(xù)。辦理注銷登記手續(xù)的有關(guān)費用由____________承擔。

　　八、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，報區(qū)縣房屋拆遷主管部門一份備案。

　　九、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

　　甲方(蓋章)：乙方(簽字或蓋章)：

　　法定代表人：___________委托代理人：_______________

　　委托代理人：___________

　　_____年______月_____日_______年________月_______日

　　房屋搬遷補償安置協(xié)議書2

　　甲方(拆遷人)：____________________________________

　　地址：____________郵碼：____________電話：____________

　　法定代表人：____________職務：____________

　　乙方(被拆遷人)：____________

　　地址：____________郵碼：____________電話：____________

　　法定代表人：____________職務：____________

　　甲方因建設需要，須拆除乙方使用的房屋，根據(jù)城市房屋拆遷安置補償法規(guī)、政策的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，就房屋拆遷安置補償達成如下協(xié)議。

　　第一條項目名稱、地點

　　建設項目名稱________________，建設地點________，建設單位________《拆遷許可證》文號________。

　　第二條被拆房屋現(xiàn)狀

　　(一)乙方在拆遷范圍內(nèi)有房屋____間，建筑面積____平方米，使用面積____平方米，居住面積____平方米。

　　(二)乙方有正式戶口____人，常住人口____人，應安置人口____人，分別是(姓名、性別、年齡、關(guān)系等)

　　(三)被拆遷房屋的產(chǎn)權(quán)屬于________________。

　　第三條拆遷安置

　　(一)乙方安置到________，房屋____間，建筑面積________平方米，使用面積____平方米，居住面積____平方米。甲方負責為乙方辦理住房進住手續(xù)。

　　(二)乙方臨時過渡到________________，房屋____間。

　　(三)乙方臨時過渡期限自____年____月____日至____年____月____日。

　　甲方保證乙方在過渡期限內(nèi)回遷，乙方在收到正式安置通知____日內(nèi)，應遷入安置用房內(nèi)。

　　第四條安置房屋的標準

　　(一)甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應當符合________頒發(fā)的________標準；

　　(二)建造質(zhì)量應當符合________________；

　　(三)房屋內(nèi)應當有以下設施：

　　第五條拆遷安置房屋產(chǎn)權(quán)

　　(一)乙方被安置房屋的產(chǎn)權(quán)屬于乙方應與________簽訂房屋租賃合同并交納房租及其他費用。

　　(二)乙方被安置房屋的產(chǎn)權(quán)屬于甲、乙雙方應另行簽訂房屋買賣合同，持該合同辦理房屋產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。

　　第六條房屋拆遷補助

　　甲方支付乙方搬家補助費________元；臨時過渡費(含交通補助、供暖補助等)____元；轉(zhuǎn)學補助費________元；提前搬家獎勵費________元；其他補助費________元；共計人民幣________元。

　　第七條被拆遷房屋補償

　　甲方對被拆除房屋的產(chǎn)權(quán)人按以下方式進行補償：

　　1.作價補償。

　　被拆遷房屋____間，建筑面積____平方米，按每平方米____元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費____元。本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產(chǎn)權(quán)注銷手續(xù)。

　　2.產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

　　甲方以________地點，________房屋，____間，____平方米，補償乙方；

　　乙方需支付：

　　(1)結(jié)構(gòu)差價____________________元；

　　(2)面積差價____________________元；

　　(3)房屋成新差價________________元。

　　3.________________________

　　第八條乙方在____年____月____日前應將原住房騰空，并交甲方拆除。

　　第九條乙方私自搭建的違章建筑或附屬設施應在____年____月____日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權(quán)拆除。

　　第十條乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知____日內(nèi)遷入安置住房內(nèi)。逾期不搬遷的'，不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款____元。

　　第十一條乙方安置屬于臨時過渡的，在臨時過渡期內(nèi)，甲方按每月____元支付乙方臨時過渡費。

　　第十二條甲方應在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿____天前通知乙方，并按以下方法之一處理：

　　1.甲方提供同面積、同質(zhì)量的安置房屋。

　　2.逾期____個月內(nèi)，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的____％向乙方加付臨時過渡費，逾期超過____個月，甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的____％向乙方加付臨時過渡費。

　　3.________________________

　　第十三條特殊情況下安置逾期的處理

　　如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　1.不可抗力造成安置房屋建設延期；

　　2.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期；

　　3.________________________

　　出現(xiàn)上述情況，甲方應當在情況發(fā)生的____天內(nèi)通知乙方。

　　因以上情況造成或安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：

　　第十四條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第十五條本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，另一份報房屋拆遷主管部門備案。

　　甲方：________________________

　　代表人：________

　　____年__月__日

　　乙方：________________________

　　代表人：________

　　____年__月__日

　　房屋搬遷補償安置協(xié)議書3

　　被拆遷人（以下簡稱甲方）：

　　拆遷人（以下簡稱乙方）：

　　根據(jù)《民法通則》、《最新合同樣本法》和《土地管理法》的有關(guān)規(guī)定，雙方本著平等自愿的原則，就拆遷補償一事達成如下最新協(xié)議范本：

　　一、被拆遷人情況：甲方目前家庭成員共有_______名，其分別為_______。

　　二、拆遷人情況：乙方根據(jù)我國有關(guān)法律已經(jīng)取得拆遷人資格證，乙方承諾將依法與甲方就拆遷補償情況達成協(xié)議。

　　三、房屋補償：甲方目前所有房屋的建筑面積為_______平方米，其中包括套內(nèi)建筑面積_______平方米、公攤建筑面積_______平方米；

　　經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評估資格的評估機構(gòu)的評估，此等房屋所有權(quán)的單位價格為_______元/平方米，故甲方擁有房屋所有權(quán)的合計價值為_______元。

　　四、土地補償：甲方目前房屋所占土地共有_______平方米，其中甲方享有專有土地使用權(quán)的有_______平方米，甲方與其他人共有土地使用權(quán)的有平方米；

　　經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評估資格的評估機構(gòu)的評估，此等土地使用權(quán)的單位價格為_______元/平方米，故甲方擁有土地使用權(quán)的合計價值為元。

　　五、其他補償：考慮到甲方長期居住于此地，搬離家園將給甲方造成諸多不便，本著獎勵補償?shù)脑瓌t，乙方承諾除房屋補償金與土地補償金以外，還應當向甲方支付以下補償金：

　　1、電話號碼變更費用：

　　2、有線電視安裝成本：

　　3、交通運輸費用：

　　六、補償金支付方式：根據(jù)雙方之協(xié)議，乙方共計支付甲方補償金_______元，乙方承諾將在_______年_______月_______日前，一次性將全部補償金支付到甲方所銀行帳戶：銀行帳號。

　　七、禁止行為：考慮到甲方的弱勢地位，乙方承諾在雙方?jīng)]有達成協(xié)議以前，絕對不會采取任何停水、停電、停暖等行為來影響甲方的正常生活，否則乙方將向甲方每天支付元賠償金。

　　八、爭議解決：雙方如有爭議，將交由北京仲裁委員會解決。

　　九、其他：本協(xié)議壹式陸份，雙方各執(zhí)叁份，乙方提交房屋行政管理機構(gòu)壹份。

　　被拆遷人（以下簡稱甲方）：拆遷人（以下簡稱乙方）：

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　房屋搬遷補償安置協(xié)議書4

　　甲方：（拆遷人）

　　法定代表人：

　　地址：

　　乙方：（被拆遷人）

　　身份證號：

　　身份證住址：

　　甲方（拆遷人）經(jīng)_______市人民政府批準，在_______市下陸區(qū)進行房地產(chǎn)開發(fā)建設，修建商業(yè)住宅。甲方遵照國家房屋拆遷相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，于_________年_________月_________日取得_________字_________號《拆遷許可證》。現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就甲方征用乙方房屋及拆遷補償事宜達成如下協(xié)議：

　　一、乙方房屋位置、結(jié)構(gòu)、面積、用途

　　乙方房屋位于_______市_______區(qū)_______地段，為磚混結(jié)構(gòu)，兩層，建筑使用面積136.4平方米（其中一樓門面使用面積為68.6平方米，二樓住宅使用面積為67.8平方米）。用途為綜合型，乙方擁有房屋產(chǎn)權(quán)證。

　　二、補償方式：

　　甲方以貨幣補償和房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合的方式對乙方進行拆遷補償。

　　（一）貨幣補償

　　1.以_______市人民政府公布的房地產(chǎn)市場評估指導價，結(jié)合被征用房屋的地段、用途、建筑面積、樓層、朝向、裝修、環(huán)境、配套設施等因素，甲方補償乙方人民幣捌萬伍仟元（￥85000.00元），此費用包含住宅房屋過渡費、房屋裝修補償費、停產(chǎn)停業(yè)損失費、搬家費共四項。

　　2.甲方于本協(xié)議生效后五天內(nèi)將該貨幣補償以現(xiàn)金方式一次性足額支付給乙方。

　�。ǘ�）房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換方式

　　1.甲方提供位于_______市下陸區(qū)東方新天地小區(qū)2號樓一樓，房屋的朝向_________，結(jié)構(gòu)_________，用途商業(yè)，房屋號_________，室內(nèi)使用面積80平方米的期房，產(chǎn)權(quán)調(diào)換被拆遷房屋的一樓門面房；

　　2.甲方提供位于_______市下陸區(qū)東方新天地小區(qū)1號樓______樓，房屋的朝向_________，結(jié)構(gòu)_________，用途_________，房屋號_________，室內(nèi)使用面積90平方米的期房，產(chǎn)權(quán)調(diào)換被拆遷房屋的二樓住宅房；

　　3.乙方被拆遷房屋產(chǎn)權(quán)面積少于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房的，由乙方在甲方交付產(chǎn)權(quán)調(diào)換房時按照市場價格的80%一次性補足房款差價。

　　三、其它約定

　�。ㄒ唬┥虡I(yè)安置：甲方在本協(xié)議生效后60天內(nèi)提供位于__的門面房給乙方作為商業(yè)安置周轉(zhuǎn)用房。乙方自行承擔水電費，其它一切費用由甲方負責支付。甲方提供的商業(yè)安置房應當不低于被拆遷房屋的地段和成新標準；

　�。ǘ�）甲方提供的產(chǎn)權(quán)調(diào)換房須于__年__月__日前完工并交付給乙方，于__年__月__日前辦理產(chǎn)權(quán)登記手續(xù)并向乙方交付產(chǎn)權(quán)證。乙方承擔產(chǎn)權(quán)調(diào)換房超過原被拆遷房面積所產(chǎn)生的契稅，其它契稅由甲方負責承擔。乙方享受與其它購房者同等的權(quán)利，并履行同等的義務；

　�。ㄈ�）本協(xié)議中所提及的所有面積均指室內(nèi)使用面積；

　�。ㄋ模┘追皆诮桓懂a(chǎn)權(quán)調(diào)換房和產(chǎn)權(quán)證后，乙方應將原被拆遷房屋的產(chǎn)權(quán)證交付給甲方。

　　四、拆遷約定

　�。ㄒ唬┘追皆诎凑毡緟f(xié)議如實履行貨幣補償義務和提供商業(yè)安置房后，在合理期限內(nèi)乙方搬遷完畢后甲方可安排拆遷事宜。在以上兩項未履行前，乙方有權(quán)拒絕搬遷；

　　（二）乙方搬遷并同意拆遷后，拆遷事宜由甲方自行安排進行。

　　五、協(xié)議生效與解除

　�。ㄒ唬┥�效：本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字蓋章，并經(jīng)公證機關(guān)公證后生效；

　�。ǘ�）解除：當出現(xiàn)以下事項時，乙方有權(quán)利單方面解除本協(xié)議，并要求甲方承擔締約過失責任，賠償給乙方造成的各項實際損失：

　　1.甲方未按本協(xié)議之約定按期履行貨幣補償義務；

　　2.甲方未按本協(xié)議之約定按期提供符合條件的商業(yè)安置房。

　　六、違約責任

　�。ㄒ唬┤绻�出現(xiàn)甲方提供的相關(guān)政府性批文系造假或存在欺騙，或者甲方在約定的時間內(nèi)沒有及時交付產(chǎn)權(quán)調(diào)換房給乙方，或者甲方雖有交付產(chǎn)權(quán)調(diào)換房給乙方但是沒有在約定的期限內(nèi)交付產(chǎn)權(quán)證，乙方有權(quán)要求解除本協(xié)議，甲方需按照最高人民法院《關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》之規(guī)定，以約定的產(chǎn)權(quán)調(diào)換房交付期截止時原被拆遷房市場總價值的兩倍賠償給乙方。甲方惡意拖欠不支付導致乙方產(chǎn)生的訴訟費、律師費以及交通費等其它一切合理費用由甲方負責承擔；

　　（二）乙方在甲方履行貨幣補償義務和提供商業(yè)安置房后，應在合理期限內(nèi)清理搬遷。逾期未搬遷，甲方視乙方放棄房屋及附著物內(nèi)財產(chǎn)處置權(quán)；

　　（三）未盡事宜，雙方可再行友好協(xié)商。

　　七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份。

　　甲方（代理人）：乙方：

　　甲方蓋章：

　　____年__月__日

　　房屋搬遷補償安置協(xié)議書5

　　甲方（拆遷人）：__________________________________________代理人（房屋拆遷實施單位）：_______________________________房屋拆遷資格證書號_________________________________________

　　乙方（被拆遷人）：________________________________________房地產(chǎn)權(quán)證號_______________________________________________房屋承租人_________________________________________________

　　因建設需要，甲方取得拆遷乙方現(xiàn)有住房的房屋拆遷許可證（房屋拆遷許可證號________）。為明確甲乙雙方的權(quán)利和義務，根據(jù)《上海市城市房屋拆遷管理實施細則》（以下簡稱《實施細則》），經(jīng)雙方商定，訂立本協(xié)議，以供雙方遵守執(zhí)行。

　　一、乙方______（所有或承租）的房屋座落在__________路_____弄_____號_____室，地段為______類，房屋類型______，房屋性質(zhì)______，建筑面積______平方米。

　　二、乙方選擇《實施細則》第三十九條規(guī)定的面積標準房屋調(diào)換的補償安置方式，并同意支付超出應安置面積的部分的房地產(chǎn)市場價。

　　三、根據(jù)《實施細則》第三十二條在應安置面積內(nèi)不結(jié)算差價的規(guī)定，被拆除房屋不需評估。

　　四、根據(jù)《實施細則》第三十九條規(guī)定，甲方安置乙方房屋在______類地段，應安置面積為______平方米建筑面積。

　　五、經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方安置乙方的居住房屋座落在__________路_____弄_____號_____室，實際建筑面積______平方米。

　　六、安置房屋的實際建筑面積超過應安置面積______平方米，每平方米建筑面積的房地產(chǎn)市場價為________元，共計（大寫）________________元，乙方應在______年____月____日前支付給甲方。

　　七、乙方應當在簽訂本協(xié)議后____日內(nèi)，即______年____月____日前搬離原址，并負責房屋使用人按期搬遷。房屋使用人未按期搬遷的，視作乙方未按期搬遷。

　　八、甲方應當在乙方搬離原址后____日內(nèi)，支付乙方搬家補助費___元、設備遷移費________元。

　　九、乙方應在______年____月____日前將被拆除房屋的《房地產(chǎn)權(quán)證》交甲方到有關(guān)部門辦理注銷手續(xù)。

　　十、乙方遷離原址時，應當將空房完整移交給甲方，不得拆除原住房中的房屋設備和建筑材料。

　　十一、乙方取得安置房屋后，應當按照《上海市居住物業(yè)管理條例》的規(guī)定交納有關(guān)維修基金、物業(yè)管理等費用。

　　十二、甲乙雙方在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生爭議，應當協(xié)商解決，協(xié)商不能解決的，選定下列第____種方式解決，（不選定的劃除）

　�。�1）向人民法院提起訴訟。

　�。�2）向上海仲裁委員會申請仲裁。

　　十三、雙方約定的其他事項：

　　_______________________________________

　　本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽名或蓋章后生效。

　　本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，拆遷實施單位____份，由甲方報送__________房地局____份。

　　甲方（蓋章）乙方（簽章）

　　法定代表人

　　或委托代理人（簽名）

　　拆遷實施單位（蓋章）

　　法定代表人

　　或委托代理人（簽名）

　　_______年_______月_______日

　　房屋搬遷補償安置協(xié)議書6

　　合同編號：_________

　　甲方（拆遷人）：_________

　　營業(yè)執(zhí)照注冊號：_________

　　法定代表人：_________

　　委托代理人：_________

　　乙方（被拆遷人）：_________

　　法定代表人：_________

　　委托代理人：_________

　　根據(jù)國務院《城市房屋拆遷管理條例》、《陜西省城市房屋拆遷補償管理條例》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲方和乙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就房屋拆遷補償安置達成如下協(xié)議：

　　第一條拆遷房屋依據(jù)

　　甲方因項目建設需要，經(jīng)審查批準，于_________年_________月_________日，取得了（_________）拆許字（_________）第_________號《房屋拆遷許可證》，實施房屋拆遷。乙方所有的房屋屬于該拆遷許可證核準的拆遷范圍內(nèi)。

　　第二條乙方房屋的基本情況

　　乙方房屋坐落于_________，土地為_________，房屋用途為_________，建筑結(jié)構(gòu)為_________，建筑面積為_________平方米，附屬物包括：_________，證件名稱：_________，證件：_________號，地籍：_________號。

　　第三條補償金額

　　甲方補償乙方各項費用和金額如下：

　　1．房屋的貨幣補償金額為人民幣_________元整（詳見附件一評估報告）；

　　2．附屬物補償金額為人民幣_________元整（詳見附件一評估報告）；

　　3．搬遷補助費為人民幣_________元整；

　　4．設施設備遷移費為人民幣_________元整；

　　5．_________。

　　總計補償金額（大寫）為人民幣_________元整。

　　第四條搬遷

　　乙方在_________年_________月_________日前搬遷騰空房屋，經(jīng)甲方確認，舊房由甲方拆除。

　　第五條補償金額支付時間及方式

　　甲方在_________年_________月_________日前按本協(xié)議第三條規(guī)定的補償總額一次支付給乙方。

　　第六條注銷

　　乙方應在_________年_________月_________日前向甲方移交有關(guān)房屋、土地證件，由甲方統(tǒng)一向房管、土地部門辦理注銷手續(xù)。

　　被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉(zhuǎn)戶、銷戶手續(xù)，乙方自行到有關(guān)部門申請辦理，并結(jié)清已使用的水、電、氣等費用。

　　第七條違約責任

　　甲方未在第五條所約定的時間內(nèi)支付貨幣補償款的，從逾期之日起，每日按未付金額的萬分之_________計算違約金，支付給乙方。

　　乙方未在第四條所約定的時間內(nèi)搬遷騰空房屋的，從逾期之日起，每日按甲方方已支付補償安置費金額的萬分之_________計算違約金，支付給甲方。

　　第八條協(xié)議的爭議解決

　　本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方當事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按下述第_________種方式解決：

　　1．提交仲裁委員會仲裁。

　　2．依法向人民法院起訴。

　　第九條本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協(xié)議（附件二）。

　　協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　第十條本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。

　　第十一條本協(xié)議連同附件共_________頁，一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份。

　　甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　委托代理人（簽字）：_________委托代理人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日