第1篇：核查報告模板

鄂倫春自治旗xxxx部門

機構(gòu)和人員編制核查情況報告

根據(jù)?呼倫貝爾市機構(gòu)編制委員會關(guān)于深入開展全市機構(gòu)和人員編制核查全面推行機構(gòu)編制實名制管理的通知?(呼機編發(fā)[2023]2號)、?鄂倫春自治旗機構(gòu)編制委員會關(guān)于印發(fā)[鄂倫春自治旗深入開展機構(gòu)和人員編制核查全面推行機構(gòu)編制實名制管理實施方案]的通知?(鄂機編發(fā)[2023]4號)精神，我單位組織實施了機構(gòu)和人員編制核查工作，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、 機構(gòu)和人員編制具體情況

(一)批準(zhǔn)機構(gòu)和實際設(shè)置情況:

1。批準(zhǔn)機構(gòu)情況:行政機構(gòu)

中:全額撥款 家；差額撥款 家；經(jīng)費自理 家)；

派出機構(gòu) 家(其中:垂管派出機構(gòu) 家；政法類派出機構(gòu) 家；政法類直屬機構(gòu) 家；政法類專門機構(gòu)

家)；開發(fā)區(qū)管理機構(gòu) 家；街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 家。

2。實際設(shè)置情況:行政機構(gòu)

中:全額撥款 家；差額撥款 家；經(jīng)費自理 家)；

派出機構(gòu) 家(其中:垂管派出機構(gòu) 家；政法類派出機構(gòu) 家；政法類直屬機構(gòu) 家；政法類專門機構(gòu)

家)；開發(fā)區(qū)管理機構(gòu) 家；街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 家。

(二)核定編制和實有人員情況:

1。 核定編制情況；行政編制名(其中:政法專項編制

名)；事業(yè)編制 名(其中:全額撥款 名；差額撥款 名；經(jīng)費自理 名)；工勤編制 名；機關(guān)其他編制 名。

2。實有人員情況:使用行政編制人員

用政法專項編制人員 人)；使用事業(yè)編制人員 人(其中:全額撥款 人；差額撥款 人；經(jīng)費自理 人)；使用工勤編制人員 人；使用機關(guān)其他編制人員 人。

(三)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)核定和實際配備情況

1。領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)核定情況:部門領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 名；內(nèi)設(shè)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 名；其他領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 名。(其中:縣處級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 名；鄉(xiāng)科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 名，股級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 名)。

2。實際配備情況:部門領(lǐng)導(dǎo)人；部門其他領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 人；其他領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 人。(其中:縣處級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 人；鄉(xiāng)科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 人，股級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù) 人)。

(四)非領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)情況

1。核定非領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名；正副主

任科員 名)。

2。 實際配備非領(lǐng)導(dǎo)人員人(其中:正副調(diào)研員人；正

副主任科員 人)。

(五)編外人員情況

編外人員數(shù)合計 人。

二、核查組織實施情況:

1。整理機構(gòu)編制審批文件

2。公示期間，共收到舉報和反映行變更修改件，未辦結(jié)，未辦結(jié)原因是: 。

三、 核查中反映的主要問題及處理情況

(一)存在的主要問題

1。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自設(shè)立機構(gòu)的情況。

2。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自改變機構(gòu)設(shè)置形式的情況。

3。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自加掛牌子的情況。

4。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自變更機構(gòu)名稱的情況。

5。超編人；超職數(shù)配備部門領(lǐng)導(dǎo)超職數(shù)配備內(nèi)設(shè)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo) 人。

6。[吃空餉"問題合計

7。除上述六類問題以外的其他問題。

(二) 主要問題簡要說明及處理情況

四、對上報核查信息的承諾

我單位上報的核查信息已經(jīng)單位自查、聯(lián)合審核、公示監(jiān)督，并進行了匯總。我單位對錄入和上報數(shù)據(jù)進行了嚴(yán)格把關(guān)，認真審核，核查信息真實、準(zhǔn)確、完整，無虛報、瞞報的情況。如出現(xiàn)錯填、漏填及不按照統(tǒng)一安排時間報送現(xiàn)象，影響今后一切涉及本人切身利益的不良后果由人員所屬單位負責(zé)!

專此報告。

責(zé)任單位:(公章)

單位負責(zé)人簽字:

經(jīng)辦人簽字:

2023年 月 日

第2篇：項目考察(核查)報告模板

ⅹⅹ公司天然氣(加氣站)項目

考察(核查)人員:

投資可行*考察(核查)報告(標(biāo)準(zhǔn)模板)

年 月 日

一、公司(合作伙伴)所在地行業(yè)現(xiàn)狀 1、市場情況

1。1、所在城市名稱、級別、地理位置、人口數(shù)量(常住人口、流動人口)、交通情況、城市特點、城市發(fā)展?fàn)顩r(最好提供近三年gdp數(shù)據(jù))；

1。2、當(dāng)?shù)靥烊粴饧託庹疽?guī)劃及目前建設(shè)、運行情況(包括運營單位、加氣站數(shù)量、加氣站位置、加氣能力等)；

1。3、當(dāng)?shù)爻鲎廛�、公交車、長途客車及貨運重卡等數(shù)量、車型及燃料使用情況

1。4、當(dāng)?shù)貧庠船F(xiàn)狀:來源、類型(液化天然氣、管道天然氣)日供(用)氣量、供氣價格，熱值、供氣時間、照付不議量，氣源位置及距離

1。5、當(dāng)?shù)靥烊粴怃N售價格:預(yù)算售價未來天然氣之定價(居民，公建，工業(yè))及開戶費。 2、競爭態(tài)勢分析

2。1、已有競爭對手的分析； 2。2、潛在競爭對手的分析。

(主要分析競爭對手的優(yōu)勢有哪些、劣勢有哪些)。 3、當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策 3。1、土地方面； 3。2、稅收、財政方面；

3。3、其他方面:特許經(jīng)營權(quán)政策，價格調(diào)整聯(lián)動政策等。

二、公司(合作伙伴)概況 1、公司設(shè)立情況

1。1、公司初次注冊資本及歷次變更情況

請?zhí)峁┯晒�司注冊地工商行政主管部門出具的、蓋有[工商檔案查詢專用章" 的公司成立至今的所有工商檔案，包括<公司注冊登記資料查詢單>及<公司變更登記情況查詢單>； 1。2、法定代表人及管理團隊成員背景簡介

內(nèi)容包括姓名、*號碼、*別、出生日期、最高學(xué)歷及畢業(yè)院校、職稱(職務(wù))，自參加工作以來的工作變動情況、目前在公司任職以及其他公司的兼職情況。

在當(dāng)?shù)亟?jīng)營天然氣加氣站的優(yōu)勢； 1。3、股東明細及歷次變更情況

歷次變更(包括但不限于股權(quán)轉(zhuǎn)讓、增減注冊資本、變更公司名稱、變更經(jīng)營范圍、變更注冊地址、變更企業(yè)*質(zhì)及組織形式)的批準(zhǔn)文件(如有)及工商變更登記核準(zhǔn)通知書； 1。4、公司歷史重大合同事項

公司正在履行的、將要履行的以及雖已經(jīng)履行完畢但可能存在潛在糾紛的重大合同:

土地和資源的使用權(quán)取得和贈與合同及付款憑*； 房屋和重要機器設(shè)備購銷合同及付款憑*； 產(chǎn)品購銷合同、原材料或半成品供應(yīng)合同及付款憑* 貸款合同及還款憑*；

建設(shè)工程施工合同；

與公司業(yè)務(wù)相關(guān)的代理合同、與供貨商(或客戶)簽訂的 售收入返還或其他銷售折扣方面安排的有關(guān)協(xié)議等合同；

重組、合資、合作、聯(lián)營、利益分享、收購兼并等安排的相關(guān)協(xié)議； 請?zhí)峁┕�司擬進行任何形式融資活動時需要獲得合同對方同意才能進行的合同； 商標(biāo)、專利相關(guān)合同；

1。5、公司股權(quán)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀及對外質(zhì)押、擔(dān)保情況

股權(quán)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀:如果公司存在隱名持股、委托持股、信托持股、表決權(quán)委托或其他類似情形。請對該情形做出詳細說明并提供相關(guān)文件(如持股方案、有關(guān)信托合同、代持合同或其他協(xié)議、收款憑*、股東名冊及其他相關(guān)文件)

股東所持公司股權(quán)是否存在質(zhì)押、凍結(jié)、查封等權(quán)利受到限制的情況；如存在該等情況，請?zhí)峁┰O(shè)定質(zhì)押的協(xié)議、質(zhì)押登記文件、有關(guān)凍結(jié)的司法文書；

若有公司對外擔(dān)保、抵押情況，請?zhí)峁��?dān)保協(xié)議及抵押協(xié)議等相關(guān)登記文件；

1。6、公司涉外訴訟及行政處罰事項

公司是否有存在行政處罰或訴訟的事項，若有請?zhí)峁┬姓�處罰或訴訟決定書；

請說明公司近三年是否依法進行納稅申報及納稅，是否因此受到稅務(wù)部門的行政處罰，如有請?zhí)峁┫嚓P(guān)處罰決定；

1。7、公司現(xiàn)行章程及相關(guān)股東會、董事會決議； 1。8、員工社保繳納情況； 2、資質(zhì)及*書 2。1、營業(yè)執(zhí)照

<企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照>正本、副本(包括所有頁和年檢章)(包括設(shè)立時獲頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，歷次變更后的營業(yè)執(zhí)照及通過最近年度年檢的營業(yè)執(zhí)照)復(fù)印件；

2。2、稅務(wù)登記*(國稅及地稅)

說明公司目前適用的稅種及稅率(包括增值稅、所得稅、營業(yè)稅、土地增值稅、地方稅收以及其他所有適用于公司的稅項等)； 子公司的稅務(wù)登記*(國稅及地稅)； 2。3、組織機構(gòu)代碼* 2。4、經(jīng)營許可*等。

3、項目建設(shè)相關(guān)資料、審批文件 3。1、項目建議書及批復(fù)； 3。2、項目可行*研究報告及批復(fù)； 3。3、項目環(huán)評報告書及批復(fù)； 3。4、項目安評報告書及批復(fù)； 3。5、項目立項、備案等相關(guān)審批文件；

3。6、在建工程開工許可*、建設(shè)用地規(guī)劃許可*、工程承包合同或建筑合同等；如果沒有請書面說明原因，及業(yè)已辦理程度。 三、公司(合作伙伴)財務(wù)狀況

1、資產(chǎn)情況(總述) 1。1、貨*資金； 1。2、其它應(yīng)收款；

公司應(yīng)收帳款清單，包括欠款單位名稱、金額、期限、擔(dān)保方式等；清單所列各項應(yīng)收帳款的合同文件、擔(dān)保(保*、抵押、質(zhì)押)文件； 1。3、固定資產(chǎn)

1。3。1、房屋(提供房產(chǎn)*)及其它建筑物；

自有房屋:請?zhí)峁┮呀?jīng)取得產(chǎn)權(quán)*書，若已經(jīng)購買但還沒辦理產(chǎn)權(quán)*書，請?zhí)峁╅_發(fā)商名下的國有土地使用權(quán)、預(yù)售許可*、商品房購買合同、房價支付憑*，并說未辦理的原因；

租賃房屋:提供租賃合同及房屋租賃備案登記相關(guān)文件； 1。3。2、設(shè)備情況

主要設(shè)備(提供主要設(shè)備清單，注明名稱、價值、取得方式；提供主要輔助設(shè)施類別及目錄；購買合同、付款憑*；說明是否存在抵押、質(zhì)押或受其他權(quán)利限制等情況，如有，請?zhí)峁┫嚓P(guān)協(xié)議等文件)； 1。3。3、其他主要資產(chǎn)的數(shù)量、范圍、價值并簡要說明對公司生產(chǎn)經(jīng)營的作用； 1。4、長期股權(quán)投資 1。5、無形資產(chǎn)

土地使用權(quán)(★如果以出讓方式獲得的土地使用權(quán)，請分別就每宗地提供國有土地使用*，如果沒有，請說明原因，業(yè)已辦理程度，并請?zhí)峁┫嚓P(guān)*文件:國有土地使用權(quán)出讓批文、出讓合同、國有土地

出讓金繳付憑*；★如果通過*劃撥獲得土地使用權(quán)，請?zhí)峁﹪�有土地所�?、土地使用權(quán)劃撥批文；★如果以受讓方式獲得土地使用權(quán)，請?zhí)峁┩恋厥褂脵?quán)轉(zhuǎn)讓合同、轉(zhuǎn)讓方取得土地使用權(quán)的出讓合同或土地使用權(quán)劃撥批文、轉(zhuǎn)讓方的土地使用*、轉(zhuǎn)讓價款支付憑*；★如果土地被租賃、抵押擔(dān)�；蛘咴O(shè)置其他權(quán)利限制，請?zhí)峁┳赓U合同、抵押擔(dān)保合同及其他相關(guān)合同，并請?zhí)峁?土地他項權(quán)利*書>；★如果以租賃方式獲得土地使用權(quán)，請?zhí)峁┩恋厥褂脵?quán)的租賃協(xié)議和租賃協(xié)議的備案文件、出租方的土地使用*)； 1。6、凈資產(chǎn)。

2、負責(zé)及所有者權(quán)益情況(總述)

2。1、公司尚未清償?shù)娜�部銀行貸款清單，包括銀行名稱、貸款金額、期限、擔(dān)保方式等；清單所列各項貸款的貸款合同及其從合同，如保*、抵押、質(zhì)押合同等； 2。2、應(yīng)付賬款及其它應(yīng)付款項

公司應(yīng)付帳款清單，包括單位名稱、金額、期限、擔(dān)保方式等；清單所列各項應(yīng)付款的合同文件、擔(dān)保(保*、抵押、質(zhì)押)文件； 2。3、短期借款； 2。4、長期借款； 2。5、貸款卡。

3、近三年銷售收入、凈利潤情況 四、公司(合作伙伴)項目建設(shè)情況 1、工程項目總投資；

2、土建工程進度； 3、安裝工程進度； 4、存在的問題。

五、加氣站前景預(yù)測及發(fā)展規(guī)劃

1、根據(jù)當(dāng)?shù)匦袠I(yè)現(xiàn)狀及城市發(fā)展?fàn)顩r預(yù)測加氣站未來前景； 2、根據(jù)當(dāng)?shù)?行業(yè)規(guī)劃，結(jié)合當(dāng)?shù)丶託庹粳F(xiàn)狀，依據(jù)市場預(yù)測及氣源保障能力，提出加氣站項目建設(shè)規(guī)劃、目前建設(shè)計劃，包括建站類型、規(guī)模、數(shù)量、位置等；

3、根據(jù)加氣站建設(shè)規(guī)劃、計劃提出當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有車輛油改氣計劃。 六、加氣站的建設(shè)方式

1、結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況(包括合作伙伴)，確定加氣站的建設(shè)方式及數(shù)量(合資、獨資、其他方式)；

2、如果是合資建設(shè)，須認真約定合作條款。 七、投資估算

1、加氣站建站總投資主要包括七部分:設(shè)備投資、土地投資、工程費用、工程建設(shè)其他費用、預(yù)備費用、前期開發(fā)費用和建成投產(chǎn)后的基本流動資金。

2、加氣站占地情況、土地價格；

對于特殊事項給予估算說明；

八、盈利預(yù)測 1、加氣站人員編制

按照加氣站規(guī)模大小和市場運作的實際情況，確定加氣站的人員配置。一般一個標(biāo)準(zhǔn)加氣子站人員三班兩倒，編制為15-19人，即:站長1人、加氣工12人(每班4人，其中有1人兼班長)、運行工3

人、維修工1人、收銀員1人、出納1人，對于業(yè)務(wù)量大的加氣站每班另外安排1名班長。

2、加氣站運營成本預(yù)測

單位:萬元

對于上述每一項指標(biāo)的測算依據(jù)要做出說明，特別是要對一線人員和管理人員平均*(參照當(dāng)?shù)?水平，每年增長10%)，運輸費、水電費的平均成本，折舊和攤銷的方法，其他費用等要著重說明。 3、加氣站利潤預(yù)測

⑴基本假設(shè):加氣站投入運營以后加氣能力第一年達到設(shè)計能力的60%，第二年達到設(shè)計能力的100%； ⑵增值稅13%、所得稅25%。

加氣站盈利預(yù)測表

11

從對以上數(shù)據(jù)的分析和預(yù)測，初步得出如下結(jié)論:

加氣站:站內(nèi)設(shè) 臺加氣機 支加氣*，占地面積 畝，建設(shè)投資總額 萬元**(含土地)。當(dāng)實際加氣量達到 萬nm/d時，可實現(xiàn)凈利潤 元/nm，年凈利潤 萬元，投資回報率 %，投資回收期 年；

九、投資風(fēng)險及對策分析

主要是對投資后可能發(fā)生的不確定因素進行分析:

1、市場風(fēng)險:對市場空間、市場成熟度等方面的判斷；

2、競爭風(fēng)險:對競爭對手強弱、競爭策略、競爭格局等方面的判斷；

3、*作風(fēng)險:對氣源供應(yīng)、氣價變化、*管制等方面的判斷；

4、其他風(fēng)險:

針對上述風(fēng)險，提出我們擬采取的可能措施。

十、考察(核查)結(jié)論

附件:(包括但不限于)

1、公司注冊地工商行政主管部門出具的、蓋有[工商檔案查詢專用章" 的公司成立至今的所有工商檔案；

2、各種資質(zhì)及*書；

3、項目所有*批復(fù)文件；

4、公司所在地各類汽車的擁有量(相關(guān)部門的出具的文件)

5、土地使用權(quán)及土地批復(fù)文件

6、項目市場調(diào)研報告書

12 33

第3篇：[原創(chuàng)]核查報告模板

鄂倫春自治旗xxxx部門

機構(gòu)和人員編制核查情況報告

根據(jù)?呼倫貝爾市機構(gòu)編制委員會關(guān)于深入開展全市機構(gòu)和人員編制核查全面推行機構(gòu)編制實名制管理的通知?，呼機編發(fā)[2023]2號，、?鄂倫春自治旗機構(gòu)編制委員會關(guān)于印發(fā)[鄂倫春自治旗深入開展機構(gòu)和人員編制核查全面推行機構(gòu)編制實名制管理實施方案]的通知?，鄂機編發(fā)[2023]4號，精神-我單位組織實施了機構(gòu)和人員編制核查工作-現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、 機構(gòu)和人員編制具體情況

，一，批準(zhǔn)機構(gòu)和實際設(shè)置情況:

1。批準(zhǔn)機構(gòu)情況:行政機構(gòu)家，事業(yè)單位家，其

中:全額撥款家，差額撥款家，經(jīng)費自理家，， 派出機構(gòu)家，其中:垂管派出機構(gòu)家，政法類派出機構(gòu)家，政法類直屬機構(gòu)家，政法類專門機構(gòu)

家，政法類事業(yè)機構(gòu)家，政法類專門機構(gòu)家，，開發(fā)區(qū)管理機構(gòu)家，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)家。

2。實際設(shè)置情況:行政機構(gòu)家，事業(yè)單位家，其

中:全額撥款家，差額撥款家，經(jīng)費自理家，， 派出機構(gòu)家，其中:垂管派出機構(gòu)家，政法類派出機構(gòu)家，政法類直屬機構(gòu)家，政法類專門機構(gòu)

家，政法類事業(yè)機構(gòu)家，政法類專門機構(gòu)家，，開發(fā)區(qū)管理機構(gòu)家，街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)家。

，二，核定編制和實有人員情況:

1。 核定編制情況，行政編制名，其中:政法專項編制名，，事業(yè)編制名，其中:全額撥款名，差額撥款名，經(jīng)費自理名，，工勤編制名，機關(guān)其他編制名。

2。實有人員情況:使用行政編制人員人，其中:占

用政法專項編制人員人，，使用事業(yè)編制人員人，其中:全額撥款人，差額撥款人，經(jīng)費自理人，，使用工勤編制人員人，使用機關(guān)其他編制人員人。

，三，領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)核定和實際配備情況

1。領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)核定情況:部門領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名，部門其他領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名，內(nèi)設(shè)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名，其他領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名。，其中:縣處級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名，鄉(xiāng)科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名-股級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名，。

2。實際配備情況:部門領(lǐng)導(dǎo)人，部門其他領(lǐng)導(dǎo)人，內(nèi)設(shè)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)人，其他領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)人。，其中:縣處級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)人，鄉(xiāng)科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)人-股級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)人，。

，四，非領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)情況

1。核定非領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)名，其中:正副調(diào)研員名，正副主任科員名，。

2。 實際配備非領(lǐng)導(dǎo)人員人，其中:正副調(diào)研員人，正副主任科員人，。

，五，編外人員情況

編外人員數(shù)合計人。

二、核查組織實施情況:

1。整理機構(gòu)編制審批文件件-裝訂基礎(chǔ)檔案卷。

2。公示期間-共收到舉報和反映件-已辦結(jié)并對核查信息進行變更修改件-未辦結(jié)件-未辦結(jié)原因是:。

三、 核查中反映的主要問題及處理情況

，一，存在的主要問題

1。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自設(shè)立機構(gòu)的情況。

2。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自改變機構(gòu)設(shè)置形式的情況。

3。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自加掛牌子的情況。

4。未經(jīng)機構(gòu)編制部門批準(zhǔn)擅自變更機構(gòu)名稱的情況。

5。超編人，超職數(shù)配備部門領(lǐng)導(dǎo)人-超職數(shù)配備內(nèi)設(shè)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人。

6。[吃空餉"問題合計人。

7。除上述六類問題以外的其他問題。

，二， 主要問題簡要說明及處理情況

四、對上報核查信息的承諾

我單位上報的核查信息已經(jīng)單位自查、聯(lián)合審核、公示監(jiān)督-并進行了匯總。我單位對錄入和上報數(shù)據(jù)進行了嚴(yán)格把關(guān)-認真審核-核查信息真實、準(zhǔn)確、完整-無虛報、瞞報的情況。如出現(xiàn)錯填、漏填及不按照統(tǒng)一安排時間報送現(xiàn)象-影響今后一切涉及本人切身利益的不良后果由人員所屬單位負責(zé):

專此報告。

責(zé)任單位:，公章，

單位負責(zé)人簽字:

經(jīng)辦人簽字:

2023年月 日