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工傷申請書范文(精選14篇)

工傷申請書范文(精選14篇)

  在如今這個(gè)年代,各種申請書頻頻出現(xiàn),我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢?下面是小編精心整理的工傷申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

  工傷申請書 篇1

  申請人:代xx,女, 漢族, 住址: 聯(lián)系電話:

  被申請人:住址:

  法定代表人:

  請求事項(xiàng):

  請求壽光市勞動(dòng)和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

  事實(shí)和理由:

  20xx年7月8日9時(shí)左右,代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

  住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

  此致

xx勞動(dòng)和社會保障局

  申請人:

  XXXX

  20xx年x月x日

  工傷申請書 篇2

  申請人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人,住XX市XX區(qū)XX街,身份證號碼:XXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。

  被申請人:廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

  法定代表人:XXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXX。

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人XX受傷。申請人受傷后,立即在XXXXXX醫(yī)院治療,診斷為XXXX,后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療,仍診斷為XXXXXXX。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

  申請人:XXXX

  20xx年x月x日

  工傷申請書 篇3

  申請人:xxx,性別,xxxx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xxxxxxx 法定代表人:xxx 任xx職務(wù) 聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):xx

  工傷申請書 篇4

  申請人:xxx,性別x,xxxx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。 聯(lián)系電話xxxxx。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):

  請求事項(xiàng): 請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時(shí)間,在xx地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx 日

  工傷申請書 篇5

  申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫xxx市,住址:湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號,身份證號碼: 42xxxxxx67018 ,是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

  被申請人:xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。

  法定代表人:xxx,任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話:

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人xxx是xxx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為:

  1、頭皮裂傷。

  2、右手Ⅱ度燒傷。

  3、全身多處軟組織傷。

  4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx 日

  工傷申請書 篇6

  申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話:區(qū)號-xxxxxxx。

  被申請人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯(lián)系電話XXX。

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

  XXX

  20xx年x月x日

  工傷申請書 篇7

  申請人:xxx,男,20xx年xx月x日出生,漢族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項(xiàng)

  請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在20xx年x月x日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽):xx

  20xx年xx月xx日

  工傷申請書 篇8

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項(xiàng):

  依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

  申請人:xx

  工傷申請書 篇9

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  申請人:張xx 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:xx礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

  工作崗位:巖工 聯(lián)系電話:138xxx07370

  家庭地址:內(nèi)蒙古xx市礦區(qū)xx路135號

  事故發(fā)生經(jīng)過:

  2012年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的'2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

  此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

  1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折

  3、創(chuàng)傷性休克

  4、頭部開放性外傷

  5、左肺挫傷

  6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx


  工傷申請書 篇10

尊敬的xxx教委:

  xxx,女,出生于xxxx年xx 月,于xxxx 年x 月 到暨華中學(xué)工作,現(xiàn)為中學(xué)一級教師。xxxx 年xx 月xx 日xx 點(diǎn)左右,我在前往教室上課時(shí),途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí),因地面濕滑,摔倒在地,當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛,左腿不能彎曲,便立即送往 xx 醫(yī)院就診,xx 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 xx,未做處理,后前往 xx 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于xx 月xx 日x 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏,醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

  鑒于此,特申請工傷。

  申請人:xxx

  xxxx 年xx 月xx 日

  工傷申請書 篇11

  申請人:xx

  請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:XXX

  20xx年xx月xx日

  工傷申請書 篇12

  申請人:尹XX,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在xx縣地稅局xx稅務(wù)所工作,現(xiàn)住xx縣地稅局家屬樓x棟東單元401室。

  請求事項(xiàng):

  1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉xx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去新寨鄉(xiāng)xx村清查漏管戶,途中由于長時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓xx負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  申請人:尹XX

  20xx年x月x日

  工傷申請書 篇13

  申請人:x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

  住所:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號

  法定代表人:xxx,總經(jīng)理

  聯(lián)系電話:xxx

  被申請人:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局

  復(fù)議請求:

  撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

  事實(shí)與理由:

  xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》,該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷,并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為,被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤,故依法申請撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下:

  一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事,被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究,在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷,是不符合實(shí)際情況的'。xx右眼受傷一事,xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟,但經(jīng)過法院審理,并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實(shí)說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況,對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

  二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

  認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,而非申請人,被申請人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

  三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

  xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中,援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,自xx年四月一日起實(shí)施,也就是說,在被申請人做出該工傷認(rèn)定時(shí),該辦法根本還沒有出臺,更沒有開始實(shí)施。因此,被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

  工傷申請書 篇14

  申請人:

  被申請人:揚(yáng)州市xx區(qū)人力資源和社會保障局,地址:江蘇省揚(yáng)州市xx區(qū)浦江路85號,負(fù)責(zé)人:不詳

  復(fù)議請求:

  請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(20xx)第663號《工傷認(rèn)定決定書》,重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(20xx)第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服,現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。

  上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故,經(jīng)搶救無效死亡,認(rèn)定為工傷”之結(jié)論,顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù),更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù),顯而易見,被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定,屬于認(rèn)定事實(shí)不清,程序違法。

  其次,xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的`交通事故,時(shí)值冬日,凌晨5點(diǎn)天還未亮,五點(diǎn)鐘就去上班,時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故”,才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解,應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中,xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí),并不是在上班途中的合理時(shí)間,所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。

  綜上所述,被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(20xx)第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清,適用法律錯(cuò)誤,程序違法,嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議,依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(20xx)第663號《工傷認(rèn)定決定書》,重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,還申請人以公道。

此致

揚(yáng)州市xx區(qū)人民政府

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

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