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個人工傷認(rèn)定申請書范文

  下面是個人工傷認(rèn)定申請書范文。歡迎閱讀。

  篇一:個人工傷認(rèn)定申請書范文

  ****市人民法院:

  你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。

  在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  此致

  申請人:

  xx年xx月xx日

  篇二:個人工傷認(rèn)定申請書范文

  申請人:嚴(yán)某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295638。 嚴(yán)某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身 份證號碼:421081196905295634。 被申請人: 被申請人 法定代表人: 法定代表人 職務(wù): 地址: 電話:

  請求事項: 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。 事實與理由: 事實與理由 2011 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實, 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。 此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字): 年 月 附:相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。 2、 交通事故認(rèn)定書一份

  申請人:

  xx年xx月xx日

  篇三:個人工傷認(rèn)定申請書范文

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請人:

  xx年xx月xx日

  篇四:個人工傷認(rèn)定申請書范文

  xx 勞動能力鑒定委員會:

  本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  申請人:

  xx年xx月xx日

名師點評:

文章很有說服力,也發(fā)人深思。從寫作上來說,文章融情于景,邊繪景邊抒情,主題凝煉、集中,議論深刻、有力,讀起來深受教益。 全文語言鏗鏘有力,擲地有聲,語言華麗而不失韻味,行文流暢,將秋葉與黃昏人生巧妙的結(jié)合起來,作者借景抒情,托物詠志,很有特色。

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