十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，越來越多人會去使用制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　1、首診負責制度

　　為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責任事件發(fā)生，特制定本制度：

　�。ㄒ唬┮蚋鞣N原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

　�。ǘ�）危重病人就診實行首診負責，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。

　�。ㄈ�）危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運的應(yīng)就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。

　�。ㄋ模┰卺t(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。

　　（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協(xié)調(diào)工作。

　　（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。

　�。ㄆ撸┘痹\科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用。科室要建立相應(yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。

　�。ò耍┪Ｖ夭∪思本戎腥�體醫(yī)護人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。

　�。ň牛┤邕`反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。

　　2、三級查房制度

　�。ㄒ唬┛浦魅�、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加�？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2—3次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

　�。ǘ�）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

　�。ㄈ�）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　�。ㄋ模┳o士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

　�。ㄎ澹┎榉績�(nèi)容：

　　1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病�！蓖ㄖ�的病人，應(yīng)自當天起連續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

　　2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

　　3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。

　　（六）院領(lǐng)導及職能科室負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

　　3、會診制度

　　（一）凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

　　（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需�？茣�診的輕病員，可讓病員到�？茩z查。

　�。ㄈ�）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。

　�。ㄋ模┛苾�(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

　�。ㄎ澹┰簝�(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。

　　（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進行遠程會診。

　�。ㄆ撸┛苾�(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，會診意見要認真組織實施。

　　4、分級護理制度

　�。ㄒ唬┠康�

　　分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎(chǔ)護理。

　�。ǘ�）適用范圍

　　1、特級護理

　�。�1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。

　�。�2）各種復雜的或新開展的大手術(shù)。

　　（3）各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

　　2、一級護理

　　病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。

　　3、二級護理

　　病情基本穩(wěn)定者。

　　4、三級護理

　　病情穩(wěn)定者。

　�。ㄈ�）主要護理要求

　　1、特別護理要求

　�。�1）專人護理或轉(zhuǎn)入ICU。

　�。�2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。

　�。�3）嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

　�。�4）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　�。�5）做好基礎(chǔ)和�？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

　　2、一級護理要求

　　（1）嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

　�。�2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護理。

　�。�3）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　�。�4）做好與疾病有關(guān)的專科護理，防止護理并發(fā)癥。

　�。�5）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。

　　3、二級護理要求

　�。�1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護理。

　　（2）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　�。�3）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。

　　4、三級護理要求

　�。╨）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　　（2）了解病人病情，做好健康教育。

　�。ㄋ模┤粘Ｉ�活能力（ADL）的評定和護理要求

　　護士應(yīng)對病人進行ADL評定，并提供相應(yīng)的護理。

　　1、級別

　�。�1）一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

　　（2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　　（3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。

　�。�4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。

　　2、護理質(zhì)量標準

　�。�1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

　�。�2）臥位舒適，符合病情和治療要求。

　　（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

　　（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

　�。�5）滿足進食的需求。

　�。�6）滿足飲水、排泄的需求。

　�。�7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

　　5、值班和交接班制度

　�。ㄒ唬┽t(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

　　1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

　　2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。

　　3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

　　5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

　　6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。

　　7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。

　　8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

　　9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

　　（二）有關(guān)科室值班交接班制度

　　1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

　　2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

　　3、盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。

　　4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

　　6、疑難病例討論制度

　　（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。

　�。ǘ�）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。

　�。ㄈ�）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進行討論。

　　（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

　�。ㄎ澹┪Ｖ夭±�討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。

　　7、急危重患者搶救制度

　�。ㄒ唬┲匚；颊叩膿尵裙ぷ�，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘�（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

　�。ǘ�）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

　�。ㄈ�）參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　�。ㄋ模﹨⒓訐尵裙ぷ鞯淖o理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

　�。ㄎ澹﹪栏駡�(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。

　�。�六）安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。

　　（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。

　�。ò耍┎粎⒓訐尵裙ぷ鞯尼t(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

　�。ň牛�搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

　　8、術(shù)前討論制度

　�。ㄒ唬�對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

　�。ǘ�）術(shù)前討論要作詳細記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項、護理要求等。

　　（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。

　　9、死亡病例討論制度

　�。ㄒ唬┓菜劳霾±�，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進行討論，但不應(yīng)遲于二周。

　�。ǘ�）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。

　�。ㄈ�）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防保科、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導。

　　10、醫(yī)療查對制度

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。

　�。ㄒ唬┦中g(shù)病人查對制度

　　1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。

　　2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

　　3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。

　�。ǘ�）有關(guān)科室查對制度

　　1、檢驗科查對制度

　�。�1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　　（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

　�。�3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

　�。�4）檢驗后，復核結(jié)果。

　�。�5）發(fā)報告，查對科別、病房。

　　2、血庫查對制度

　　（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　�。�2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。

　�。�3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。

　　3、病理科查對制度

　�。�1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。

　�。�2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　�。�3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

　　4、放射線科查對制度

　�。�1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

　　（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

　　5、理療科及針灸室查對制度

　�。�1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

　�。�2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

　　（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

　�。�4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

　　6、特檢科室查對制度

　　（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　�。�2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

　　7、藥房查對制度

　�。�1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

　�。�2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

　�。�3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：

　�、俨閷λ幟�、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；

　�、诓閷�標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

　　③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；

　　④查對姓名、年齡；

　�、萁淮�用法及注意事項。

　　11、手術(shù)安全核查制度

　　一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

　　二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

　　三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

　　四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

　　五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　�。ㄒ唬┞樽韺嵤┣埃喝�方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

　�。ǘ�）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　�。ㄈ�）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　　（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　　八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

　　九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

　　十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

　　12、手術(shù)分級管理制度

　�。ㄒ唬┮�、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

　�。ǘ�）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。

　�。ㄈ�）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

　　（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準。

　　13、新技術(shù)和新項目準入制度

　　為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴格遵守本準入制度。

　　第一、認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入管理制度。

　　第二、對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。

　　第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準后方可實施。

　　第四、新開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

　　第五、建立醫(yī)療技術(shù)風險預警網(wǎng)絡(luò)直報機制。項目負責人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報預警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風險降到最低限度。

　　第六、新開展的`新技術(shù)、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。

　　第七、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

　　14、危急值報告制度

　　一、心電圖

　�。ㄒ唬┬碾妶D“危急值”項目及范圍

　　1、心臟停博

　　2、急性心肌缺血

　　3、急性心肌損傷

　　4、急性心肌梗死

　　5、致命性心律失常

　�。�1）室性心動過速

　�。�2）多源性、RonT型室性早搏

　�。�3）大于2秒的心室停搏

　　（4）頻發(fā)性室性早搏并Q—T間期延長

　�。�5）預激伴快速房顫

　�。�6）心室率大于180次/分的心動過速

　�。�7）高度、三度房室傳導阻滯

　　（8）心室率小于45次/分的心動過緩

　�。ǘ�）醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍：

　　1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

　�。�1）嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

　�。�2）硬膜下/外血腫急性期；

　�。�3）腦疝、急性腦積水；

　　（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

　�。�5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。

　　2、嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：

　�。�1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；

　�。�2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

　　（3）骨盆環(huán)骨折。

　　3、呼吸系統(tǒng)：

　�。�1）氣管、支氣管異物；

　�。�2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；

　�。�3）肺栓塞、肺梗死；

　�。�4）一側(cè)肺不張；

　�。�5）急性肺水腫。

　　4、循環(huán)系統(tǒng)：

　　（1）心包填塞、縱膈擺動；

　�。�2）急性主動脈夾層動脈瘤；

　�。�3）心臟破裂；

　　（4）縱膈血管破裂及出血；

　�。�5）急性肺栓塞；

　　5、消化系統(tǒng)：

　�。�1）食道異物；

　�。�2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

　　（3）急性膽道梗阻；

　�。�4）急性出血壞死性胰腺炎；

　�。�5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

　�。�6）腸套疊。

　　6、頜面五官急癥：

　�。�1）眼眶或眼球內(nèi)異物；

　�。�2）眼球破裂、眼眶骨折；

　�。�3）頜面部、顱底骨折。

　　7、超聲發(fā)現(xiàn)：

　�。�1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；

　�。�2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

　�。�3）考慮急性壞死性胰腺炎；

　�。�4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

　�。�5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

　�。�6）心臟普大并合并急性心衰；

　�。�7）大面積心肌壞死；

　�。�8）大量心包積液合并心包填塞。

　�。ㄈ�）病理科“危急值”項目及報告范圍：

　　1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。

　　2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。

　　3、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

　　4、送檢標本與送檢單不符。

　　5、快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

　　6、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。

　　二、“危急值”報告流程

　�。ㄒ唬�檢驗科“危急值”報告流程

　　檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：

　　1、確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

　　2、在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

　　3、在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時須重新采樣。

　　4、復檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員。

　　5、檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

　　6、檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。

　　7、盡快將書面報告送達相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。

　　8、必要時檢驗科應(yīng)保留標本備查。

　�。ǘ�）心電圖室“危急值”報告流程

　　1、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

　　2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真實性。

　　3、在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

　　4、對“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。

　�。ㄈ�）醫(yī)學影像科“危急值”報告流程

　　1、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。

　　2、立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員。

　　3、在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

　　4、積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。

　�。ㄋ模┎±砜啤拔＜敝怠眻蟾媪鞒�

　　1、病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

　　2、病理科必須在《檢查（驗）危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。

　　3、對原標本妥善處理之后保存待查。

　　4、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。

　　（五）如患者檢驗結(jié)果進入“危急值”提醒范圍，計算機系統(tǒng)將提示。

　　1、醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、以及報告單內(nèi)的異常指標前都會顯示一個紅色警示。

　　2、前兩處紅色警示在報告后16小時自動消失。

　　3、異常指標前的危字永久保留。

　　三，臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢或進行復查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復查”。

　　（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果（包括記錄重復檢測結(jié)果）、報告接收時間和報告人員姓名等。

　�。ㄈ�）接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。

　�。ㄋ模┽t(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

　　（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)部報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。

　　（六）普通“危急值”報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急診”危急值”在急診報告后2個小時內(nèi)完成第一次點擊。

　�。ㄆ撸┙拥健拔＜敝怠眻蟾婧�15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對“危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

　　四、“危急值”項目和范圍的更新：

　�。ㄒ唬┡R床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務(wù)科備案。

　�。ǘ�）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進行“危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。

　　（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。

　　五、登記制度

　　“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。

　　六、質(zhì)控與考核

　�。ㄒ唬┡R床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序�？剖乙�有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

　　（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

　　15、病歷管理制度

　　（一）新入院的病員必須在24小時內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。

　�。ǘ�）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。

　�。ㄈ�）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。

　�。ㄋ模┦中g(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。

　　（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

　�。�六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（七）各科檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

　�。ò耍┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細記錄。

　　（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。

　　16、抗菌藥物分級管理制度

　　為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高我院抗感染治療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程度，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

　　一、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

　　醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。

　　二、抗菌藥物分級管理原則

　�。ㄒ唬� 抗菌藥物分級原則

　　1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。

　　3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴格控制使用。

　�。ǘ�） 抗菌藥物分級使用管理

　　1、住院醫(yī)師授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

　　2、主治醫(yī)師授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

　　3、高級職稱授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。

　　4、特殊使用級抗菌藥物不允許門診使用，住院患者使用必須經(jīng)過主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主任開具。

　�。�1）感染病情嚴重者如：

　�、贁⊙�癥、感染性休克；

　�、谥袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)感染；

　　③經(jīng)心肺復蘇存活之病人；

　　④臟器穿孔者；

　�、莞腥拘孕膬�(nèi)膜炎；

　�、迖乐氐姆涓C組織炎；

　�、咧囟葻齻�及其他重癥感染者。

　�。�2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：

　�、俳邮苊庖咭种苿┲委煟�

　�、诮邮芸拱┗瘜W療法；

　�、踂BC<1×109/L或中性粒細胞<0、5×109/L；

　�、馨�滋病病人。

　�。�3）致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感

　　三、抗菌藥物分級管理臨床應(yīng)用

　　1、臨床上輕度或局部感染患者，應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

　　2、患者若需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，且必須主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主任開具。若科室具有上述級別的主任醫(yī)師不在，緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關(guān)的病歷記錄，并在主任醫(yī)師歸來后補齊相關(guān)記錄。

　　3、門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫(yī)師開具。門診患者不得應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3天，肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

　　17、臨床用血審核制度

　　為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)[2002]187號文件精神，特制訂本制度：

　　1、Hb>100g/L，HCt>30%且無其他明顯輸血指征，不得輸血。

　　2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。

　　3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。

　　4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結(jié)果，或通知血庫。

　　5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。

　　6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。

　　以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分5—10分。

　　18、信息安全管理制度等

　　一、計算機設(shè)備管理制度

　　1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設(shè)備工作環(huán)境，禁止在計算機應(yīng)用環(huán)境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設(shè)備安全的物品。

　　2、非本單位技術(shù)人員對我單位的設(shè)備、系統(tǒng)等進行維修、維護時，必須由本單位相關(guān)技術(shù)人員現(xiàn)場全程監(jiān)督。計算機設(shè)備送外維修，須經(jīng)醫(yī)院信息部門負責人批準。

　　3、嚴格遵守計算機設(shè)備使用、開機、關(guān)機等安全操作規(guī)程和正確的使用方法。

　　任何人不允許帶電插撥計算機外部設(shè)備接口，計算機出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員進行維修及操作。

　　二、操作員安全管理制度

　�。ㄒ唬┎僮鞔�碼（工號）是進入各類應(yīng)用系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)操作、分級對數(shù)據(jù)存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統(tǒng)管理代碼和一般操作代碼。代碼的設(shè)置根據(jù)不同應(yīng)用系統(tǒng)的要求及崗位職責而設(shè)置；

　�。ǘ�）系統(tǒng)管理操作代碼的設(shè)置與管理

　　1、系統(tǒng)管理操作代碼必須經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)取得。

　　2、系統(tǒng)管理員負責各項應(yīng)用系統(tǒng)的環(huán)境生成、維護，負責一般操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護；

　　3、系統(tǒng)管理員對業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理、故障恢復等操作，必須有其上級授杈；

　　4、系統(tǒng)管理員不得使用他人操作代碼進行業(yè)務(wù)操作；

　　5、系統(tǒng)管理員調(diào)離崗位，上級管理員（或相關(guān)負責人）應(yīng)及時注銷其代碼并生成新的系統(tǒng)管理員代碼；

　　（三）一般操作代碼的設(shè)置與管理

　　1、一般操作碼由系統(tǒng)管理員根據(jù)各類應(yīng)用系統(tǒng)操作要求生成，應(yīng)按每操作用戶一碼設(shè)置。

　　2、操作員不得使用他人代碼進行業(yè)務(wù)操作。

　　3、操作員調(diào)離崗位，應(yīng)及時報告系統(tǒng)管理員注銷或者更改其代碼權(quán)限。

　　4、操作員不得在不同電腦上同時登陸醫(yī)院操作系統(tǒng)（特殊情況除外）。在不使用醫(yī)院系統(tǒng)的時候務(wù)必及時退出（下線）。

　　三、密碼與權(quán)限管理制度

　　1、密碼設(shè)置應(yīng)具有安全性、保密性，不能使用簡單的代碼和標記。密碼是保護系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全的控制代碼，也是保護用戶自身權(quán)益的控制代碼。密碼包括用戶密碼和操作密碼，用戶密碼是登陸系統(tǒng)時所設(shè)的密碼，操作密碼是進入各應(yīng)用系統(tǒng)的操作員密碼（醫(yī)院信息系統(tǒng)的密碼是沒有分別設(shè)置的）。密碼設(shè)置不應(yīng)是名字、生日，重復、順序、規(guī)律數(shù)字等容易猜測的數(shù)字和字符串。

　　2、密碼應(yīng)定期修改，間隔時間不得超過一個月，如發(fā)現(xiàn)或懷疑密碼遺失或泄漏應(yīng)立即修改，并在相應(yīng)登記簿記錄用戶名、修改時間、修改人等內(nèi)容。

　　3、有關(guān)密碼授權(quán)工作人員調(diào)離崗位，有關(guān)部門負責人須指定等人接替并對密碼立即進行修改或刪除用戶，同時在“密碼管理登記簿”中登記。

　　4、運行維護部門需指定專人負責計算機病毒的防范工作，建立本單位的計算機病毒防治管理制度，經(jīng)常進行計算機病毒檢查，發(fā)現(xiàn)病毒及時清除。

　　5、營業(yè)用計算機未經(jīng)有關(guān)部門允許不準安裝其它軟件、不準使用來歷不明的載體（包括軟盤、光盤、移動硬盤等）。

　　6、機房與工作站區(qū)嚴禁吸煙、吃東西（特別是液體食物）、會客、聊天等。不得進行與業(yè)務(wù)無關(guān)的一切活動。嚴禁攜帶液體和食品進入機房，嚴禁攜帶與上機無關(guān)的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危險品進入機房。

　　7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來軟件帶入機房使用。

　　8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動計算機等設(shè)備和部件。

　　9、定期檢查機房消防設(shè)備器材。

　　10、機房內(nèi)不準隨意丟棄儲蓄介質(zhì)和有關(guān)業(yè)務(wù)保密數(shù)據(jù)資料，對廢棄儲蓄介質(zhì)和 業(yè)務(wù)保密資料要及時銷毀（碎紙），不得作為普通垃圾處理。嚴禁機房內(nèi)的設(shè)備、儲蓄介質(zhì)、資料、工具等私自出借或帶出。

　　11、主機設(shè)備主要包括：服務(wù)器、路由器、交往機和業(yè)務(wù)操作用PC機等。在計算機機房中要保持 恒溫、恒濕、電壓穩(wěn)定，做好靜電防護和防塵等項工作，保證主機系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。服務(wù)器等所在的主機要實行嚴格的門禁管理制度，及時發(fā)現(xiàn)和排除主機故障，根據(jù) 業(yè)務(wù)應(yīng)用要求及運行操作規(guī)范，確保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正常工作。

　　12、定期對空調(diào)系統(tǒng)運行的各項性能指標（如風量、溫升、濕度、潔凈度、溫度上升率等）進行測試，并做好記錄，通過實際測量各項參數(shù)發(fā)現(xiàn)問題及時解決，保證機房空調(diào)的正常運行。

　　13、訓算機后備電源（UPS）除了電池自動檢測外，每年必須充放電一次到兩次。

　　14、計算機及系統(tǒng)運行中發(fā)現(xiàn)問題請及時向管理員報告，及時處理并登記。管理員處理時限過長或者無信息回饋，影響正常操作請向分管領(lǐng)導投訴。