工傷申請(qǐng)書(shū)范文匯總10篇
工傷申請(qǐng)書(shū)范文匯總10篇
隨著中國(guó)在不斷地進(jìn)步,我們用到申請(qǐng)書(shū)的地方越來(lái)越多,我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言要言簡(jiǎn)意賅。到底應(yīng)如何寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)呢?下面是關(guān)于工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)10篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話(huà):區(qū)號(hào)-xxxxxxx。
被申請(qǐng)人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號(hào)碼:XXX,是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)XXX。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人: ,男,生于 年 月 日,漢族,初中文化, 縣 鎮(zhèn) 村 組人,居民身份證號(hào) ,現(xiàn)長(zhǎng)期居住在 樓西單元 室,電話(huà)
務(wù)工單位: 有限公司。
法定代表人: ,電話(huà)
組織機(jī)構(gòu)代碼證:
工地住所地:
申請(qǐng)請(qǐng)求:
請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局,依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求,依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)的事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹(shù)堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年,在該單位務(wù)工,崗位為銷(xiāo)售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣,座單位雇傭的 所有的陜 號(hào)貨車(chē)?yán)\(yùn)大米到安康市去銷(xiāo)售,車(chē)輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號(hào)車(chē)主 駕駛的車(chē)相撞,發(fā)生交通事故,致申請(qǐng)人受傷,申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,其傷被診斷為:
1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員 ,駕駛員 送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū),認(rèn)定 負(fù)責(zé)主要責(zé)任, 負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人 不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核,安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向 送達(dá)了書(shū)面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書(shū)生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí),右鎖骨骨折,右側(cè)肩胛骨骨折,現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元,住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元,住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,該院以(20xx)判決書(shū),確定了 及 車(chē)輛所投保的.中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司, 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人,申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍,依據(jù)國(guó)務(wù)院(20xx年4月27日國(guó)務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下,申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng),請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,保護(hù)務(wù)工者,勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人:謝仕x(又名謝x),男,漢族,1963年9月21日出生,貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話(huà):**
被申請(qǐng)人:貴州省XX縣xx水泥廠。住所地:貴州省XX縣小河村。
法定代表人:王開(kāi)x,該廠負(fù)責(zé)人。電話(huà):**
仲裁請(qǐng)求:
1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并由被申請(qǐng)人自用工之日起,至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請(qǐng)人工資,以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2。5個(gè)月);
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請(qǐng)人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61。79元/天計(jì)算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2621。50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621。50元/月)65537。5元,鑒定費(fèi)1520元,交通費(fèi)6520元,后續(xù)治療費(fèi)120000元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人謝仕x系被申請(qǐng)人XX縣xx水泥廠的燒窯工人,雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。20xx年2月8日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人謝仕x被臨時(shí)安排到XX縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作,當(dāng)晚21時(shí)許,謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí),發(fā)生噴窯事故,造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療,被診斷為:
1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ—ⅲ度),面積22%;
2、吸入性損傷(中重度),且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后,經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定,XX縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為“工傷”。對(duì)于該工傷認(rèn)定,被申請(qǐng)人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟,現(xiàn)該案已經(jīng)XX市中級(jí)人民法院終審審結(jié),維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日,申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為:目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬(wàn)元。
20xx年9月14日,經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為:傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間,被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用,對(duì)其他費(fèi)用未作賠償,也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利,為此,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、35條之規(guī)定,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條,35條,貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳,省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì),省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)(20xx)21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第7條、第8條之規(guī)定,原告特提起訴訟。
此呈:XX縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:謝仕x
20xx年5月12日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
。骸痢痢 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被申請(qǐng)單位:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字):××
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月××日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇7
申請(qǐng)人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。
被告:**公司,地址:*******
法定代表人:***任**職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):******
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔(dān)任**工作,在**年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字):***
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇8
一:
申請(qǐng)人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),電話(huà):*********
被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司
地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人:李** 職務(wù):董事長(zhǎng)
電話(huà):******** 郵編:1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū),并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
二:
申請(qǐng)人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)
申請(qǐng)人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司。
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
三:
申請(qǐng)人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文:
申請(qǐng)人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號(hào):123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話(huà):123456789被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某某年某月某日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇9
申請(qǐng)人:
xx-x,男,漢族,19xx年1月10日出生,住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx,聯(lián)系電話(huà):xx-xxx-x
xx-x,女,漢族,19xx年10月25日,住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號(hào),聯(lián)系電話(huà)xx-xx
xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下,擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,并因手術(shù)致其韌帶損傷,申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘,而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況,特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
2月17日
工傷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X(qián),住XXX市XXX街,身份證號(hào)碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話(huà)XXXXX。
被申請(qǐng)人:XX公司,地址:XXXXXXX。
法定代表人:XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間,發(fā)生XX工作事故,致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
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