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工傷申請書模板(精選14篇)

工傷申請書模板(精選14篇)

  在法律不斷完善的社會中,我們每個人都可能要用到申請書,請注意不同的對象有不同的申請書。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編幫大家整理的工傷申請書模板,希望對大家有所幫助。

  工傷申請書 篇1

尊敬的領導:

  您們好!

  xx單位xx人,于xx年xx月xx日上午上班時間內,因xx月x日晚上在xx單位加班到x點x分,第二天(星期一)早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累,身體疲憊的原因。x點x分左右,當時xx人正在做什么,由于單位急需資料,該xx人匆忙從x地送資料到x單位,在單位x地方,不慎摔了一跤,造成左腳骨折。單位確認為工傷,經幾個多月的治療和調養(yǎng),現(xiàn)有所好轉,基本可以回單位上班。在此期間由于x單位較忙,沒有按規(guī)定時間之內把該x人的相關病情狀況及原因帶來該單位報到,現(xiàn)特提出申請。住院以后,由于不能正常上班,單位便批準了該x人的病假申請。因此,望領導批準x人為工傷,并歡迎有關領導到我單位進行考察后再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。

  此致

敬禮!

  單位:xxxx

時間:

  工傷申請書 篇2

  單位名稱(蓋章):認定申請人與工傷人員關系:□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號:

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間:xx年xx月xx日xx時xx分

  事故發(fā)生經過(簡述):

  特別提醒:

  《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日。用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當延長。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

  3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準),逾期不予受理。

  此致

  xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

  工傷申請書 篇3

  申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xxxxxxx法定代表人:xxx任xx職務聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

  工傷申請書 篇4

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  工傷申請書 篇5

尊敬的領導:

  申請人:張萬柱

  性別:男

  出生年月:1966年12月20日

  工作單位:責任公司

  工作崗位:巖工

  聯(lián)系電話:

  家庭地址:

  事故發(fā)生經過:

  20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

  此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

  1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折

  3、創(chuàng)傷性休克

  4、頭部開放性外傷

  5、左肺挫傷

  6、腎囊腫,血腫不除外。

  后轉入黑龍江省醫(yī)院,經診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

時間:

  工傷申請書 篇6

  申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫xxx市,住址:湖北省xxx市長征路春風巷47號,身份證號碼:xxxxxx,是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話xxxx。

  被申請人:xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。

  法定代表人:

  聯(lián)系電話:

  請求事項:

  請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為:

  1、頭皮裂傷!

  2、右手Ⅱ度燒傷。

  3、全身多處軟組織傷。

  4、腦外傷反應。

住院治療54天,花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費:19544.8元

  根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的.受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向xxx市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!

  此致

  申請人xxx

時間:

  工傷申請書 篇7

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx任xx職務

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項

  請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招入公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

  工傷申請書 篇8

  申請人:xx,女,xxxx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,住xx市xx區(qū)xx街,身份證號碼:xxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxx。

  被申請人:廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

  法定代表人:xxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx。

  請求事項:

  請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工,于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘,申請人在該店內摔倒,致使申請人xx受傷。申請人受傷后,立即在xxxxxx醫(yī)院治療,診斷為xxxx,后轉入xxxxxx醫(yī)院治療,仍診斷為xxxxxxx。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xxxx

  20xx年x月x日

  工傷申請書 篇9

xxx省勞動能力鑒定委員會:

  我公司員工xxxxxx;性別:男/女;身份證號:xxxxxxxxxx。于20xx年xx月xx日因工負傷,經治療終結后20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑒定委員會進行鑒定,綜合評定結果為傷殘xx級。經我公司了解,患者現(xiàn)在恢復很好,和正常人沒區(qū)別且正常工作,所以我公司對這次鑒定結果不認可,特向xxxx省勞動能力鑒定委員會申請對xxxxxx的勞動能力重新鑒定,望批準!

  特此申請

  此致

敬禮

  申請人:

  日期:

  工傷申請書 篇10

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項:

  依法認定申請人xx的受傷為工傷。

  事實及理由:

  xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

  xxx縣勞動和社會保障局

  申請人:xx

  工傷申請書 篇11

  申請人:李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號:xxx電話:xxx

  被申請人:x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人:系該公司總經理聯(lián)系電話:xxx請求事項:xxx

  請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。

  事實與理由:

  20xx年xx月xx日,申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費用x元整。

  根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  申請人:

  xx年xx月xx日

  工傷申請書 篇12

  被申請人:葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話:5946xxx,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946xxx,.

  請求:受傷治療期間應該按工傷支付工資,不應該按病假支付工資。

  我在此期間共住院16天花費8萬多元,沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月,隊里按公出計算工資,算是醫(yī)療費補助,其余按病假發(fā)放工資。

  直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出,F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊,唐向忠說:“你身份證姓名與檔案姓名不一致

  沒有辦法報工傷,這是兗礦集團規(guī)定的,我已經對你是最好的照顧了,你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦?

  無奈我只好求助于您,請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

  此致

敬禮

  申請人:

時間:

  工傷申請書 篇13

尊敬的xxx教委:

  xxx,女,出生于xxxx年xx月,于xxxx年x月到暨華中學工作,現(xiàn)為中學一級教師。xxxx年xx月xx日xx點左右,我在前往教室上課時,途經新修教學樓二樓女廁所門口外時,因地面濕滑,摔倒在地,當時感覺左膝疼痛,左腿不能彎曲,便立即送往xx醫(yī)院就診,xx點左右經醫(yī)生診斷為xx,未做處理,后前往xx醫(yī)院骨科住院部經專家會診后做石膏固定治療。于xx月xx日x片復查顯示無明顯骨縫并拆除石膏,醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。

  鑒于此,特申請工傷。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

  工傷申請書 篇14

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:xxxxx。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:xxxx。

  被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:xxxxx

  請求事項:xxx

  申請人:XXX

  20xx年xx月xx日

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