工傷申請書集錦15篇
工傷申請書集錦15篇
隨著時代在進步,用到申請書的地方很多,寫作層面上,申請書下級向上級的行文方式。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編精心整理的工傷申請書,歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書1
申請人:嚴某,性別男,19xx年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:xxxx。嚴某,男,19xx年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:xxxx。
被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): ,地址: ;電話: ;
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字):
20xx年x月x日
工傷申請書2
申 請 人 :XX,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:XXXX
住 址:XXXX
電 話:XXXX
被申請人:XXXX
地 址:XXX
法定代表人:XXX
電話:XXXX
業(yè)務(wù)人員:XXXX
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的'相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷(XXX人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動能力鑒定委員會鑒定為XXX(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
XX勞動仲裁委員會
申訴人:**
二0XX年二月二十日
工傷申請書3
***市人民法院:
你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對結(jié)論有異議,依法對原告的.傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。
在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
申請人:XXX
20xx年**月**日
工傷申請書4
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由:
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂;
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
工傷申請書5
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的`通知》,20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風險分類,按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》(GB/T 4754—20xx)行業(yè)劃分,社保局將我單位劃分為第四類,工傷保險費率為0。9%。原工傷保險費率為0。5%,現(xiàn)工傷保險費率增加0。4%,從20xx年1月開始按0。9%繳納工傷保險。
特此申請,請領(lǐng)導批準!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年x月x日
工傷申請書6
xx 勞動能力鑒定委員會:
本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
此致
敬禮!
申請人(簽名):xxx
年 月 日
工傷申請書7
申請人:
被申請人:揚州市江都區(qū)人力資源和社會保障局,地址:江蘇省揚州市江都區(qū)浦江路85號,負責人:不詳
復議請求:
請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字(20xx)第663號《工傷認定決定書》,重新作出工傷認定結(jié)論,依法認定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由:
申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚江人社工認字(20xx)第663號《工傷認定決定書》處理決定不服,現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故,經(jīng)搶救無效死亡,認定為工傷”之結(jié)論,顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者xxx的工亡認定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù),更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù),顯而易見,被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的`《工傷認定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認定決定應(yīng)當載明下列事項:(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定,屬于認定事實不清,程序違法。
其次,xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故,時值冬日,凌晨5點天還未亮,五點鐘就去上班,時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故”,才屬于應(yīng)當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解,應(yīng)作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中,xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時,并不是在上班途中的合理時間,所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述,被申請人揚江人社工認字(20xx)第663號《工傷認定決定書》事實不清,適用法律錯誤,程序違法,嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復議,依法撤銷被申請人揚江人社工認字(20xx)第663號《工傷認定決定書》,重新作出工傷認定結(jié)論,還申請人以公道。
此致
揚州市江都區(qū)人民政府
申請人:xxx
20xx年x月x日
工傷申請書8
申 請 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電 話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:X
20xx年x月x日
工傷申請書9
申請人姓名:
民族:
出生年月:
籍貫:
家庭住址:
聯(lián)系電話:
請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:
20xx年xx月xx 日
工傷申請書10
xx人力資源和社會保障局:
我司員工xx(身份證:xxx)于xx月xx日因公出差xx,卻遭遇意外人身傷害,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,應(yīng)于xx月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷;但因受害當事人xx傷勢嚴重,于xx醫(yī)院治療中,無法及時提供相關(guān)資料,因此延期申請,特此說明。
XXX
20xx年XX月XX日
工傷申請書11
申請人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人,住XX市XX區(qū)XX街,身份證號碼:XXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。
被申請人:廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺
區(qū)XXXXXXXX
法定代表人:XXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXX。
請求事項:
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人XX受傷。申請人受傷后,立即在XXXXXX醫(yī)院治療,診斷為XXXX,后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療,仍診斷為XXXXXXX。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書12
單位名稱(蓋章): 認定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號:
工傷人員姓名:
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間: 年 月 日 時 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述): 特別提醒 :
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi),用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的'30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準),逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書13
申請人:王某 性別:男 身份證號碼: 家庭住址:
聯(lián)系電話:131xx
用人單位: 單位地址: 法人代表:
單位聯(lián)系電話:
請求事項:
申請認定 年 月 日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人:王某(按手。
20xx年1月15日
工傷申請書14
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的'依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷申請書15
申請人:某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司
住所:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人:×××,總經(jīng)理
聯(lián)系電話:xxx
被申請人:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復議請求:
撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由:
××的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》,該通知書認定了某某右眼負傷為工傷,并載明某某所在單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為,被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù),且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤,故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下:
一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一事,被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究,在沒有查明事實真相的.情況下就認定了某某為工傷,是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事,某某本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟,但經(jīng)過法院審理,并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況,對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館,而非申請人,被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中,援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認定某某受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,自xx年四月一日起實施,也就是說,在被申請人做出該工傷認定時,該辦法根本還沒有出臺,更沒有開始實施。因此,被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
申請人:xxx
20xx年x月x日
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