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索賠申請(qǐng)書(通用15篇)

索賠申請(qǐng)書(通用15篇)

  在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書,在寫作上,申請(qǐng)書也具有一定的格式。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編收集整理的索賠申請(qǐng)書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

索賠申請(qǐng)書1

  一、交通事故索賠申請(qǐng)書

  道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書

  當(dāng)事人于年月日時(shí)在 地方發(fā)生交通事故,現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用

  申請(qǐng)人(代理人):

  年月日

  二、車禍后索賠程序怎么走

  交通事故各種情況的索賠方法技巧,包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

  1、己方全責(zé)

  并線時(shí)沒有避讓直行車輛造成事故,你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書,有可能被扣分罰款,所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車,可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重,當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了,然后扣分罰款開事故單報(bào)案,雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上,那就是名正言順的的單方事故了,立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時(shí),會(huì)通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場,然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片,后面就是正常的定損理賠程序。

  2、對(duì)方全責(zé)

  正常行駛突然被從胡同中拐出來的`車撞到,對(duì)方又自認(rèn)全責(zé),第一選擇是和肇事方私了,由對(duì)方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散,以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好,這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故,反而利用事故賺了錢,這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后,要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為,然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。

索賠申請(qǐng)書2

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司:

  我司已向貴司投保險(xiǎn),

  保險(xiǎn)單號(hào)為:。[查詢保單]

  次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。

  (詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

  特此向貴司提出索賠。

  XXX公司

  年月日

索賠申請(qǐng)書3

  一、什么是機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書?

  保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書是一份書面申請(qǐng)資料,由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的,而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

  二、機(jī)動(dòng)車輛理賠流程有哪些?

  1、出示保險(xiǎn)單證;

  2、出示行駛證;

  3、出示駕駛證;

  4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

  5、出示保險(xiǎn)單;

  6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

  7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;

  8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

  9、檢查車輛外觀,拍照定損;

  10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

  11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

  12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

  13、交付維修站修理;

  14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

  15、車主簽字認(rèn)可;

  16、車主將車輛交于維修站維修。

  三、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書填寫需要什么材料?

  1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

  2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

  3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

  4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

  5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

  6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

  7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

  8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

  9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

  10、死亡證明:尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

  11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

  12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期)

  13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

  14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的'有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

  15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

  機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書怎么寫?

  其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的,按照表格填寫,不外乎車牌號(hào)、車輛型號(hào)、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔ⅰ⒊鲭U(xiǎn)經(jīng)過等,需要被保險(xiǎn)人簽名。

索賠申請(qǐng)書4

  安省由今年6月1日開始實(shí)施新的汽車保險(xiǎn)規(guī)例,不涉及個(gè)人受傷的`輕微交通意外,如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒支付任何賠償?shù)脑,保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示,汽車保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降,但比率因人而異。新規(guī)定更人性化,保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。

  資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說,新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整,由于理賠金額減少,車主如需增額外保障,可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償,現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86,000元,新例減至65,000元;嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù),目前分別各有100萬元,也降至合計(jì)100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù),或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

  申請(qǐng)人:

  20xx年10月25日

索賠申請(qǐng)書5

中國人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫___,男,身份證號(hào)碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___(男,身份證號(hào)碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))___的父親,被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于____年_月__日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人___的母親___,女,系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民,身份證號(hào)碼:__________________,辦理被保險(xiǎn)人___的`。保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書6

  申 請(qǐng) 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

  住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  電 話:

  被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

  地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  法定代表人:

  電話:

  業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:

  xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致

  宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:X

  20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書7

XX交警隊(duì):

  申請(qǐng)人:姓名,性別,年齡,身份證號(hào):聯(lián)系電話:住址或單位

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  一、請(qǐng)求XXX賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分,在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

  此致

  XX交警隊(duì)

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

索賠申請(qǐng)書8

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司:

  茲有我院住院患者李全三,男,45歲。因右小腿砸傷,當(dāng)時(shí)診斷:右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板,患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹,經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定,右小腿免負(fù)重,應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療,于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān),屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)(15194.22元)。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》,特此申請(qǐng)索賠,索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。¥:15194.2元。

  申請(qǐng)人:凌源鋼城中心醫(yī)院

  20xx年6月10日

索賠申請(qǐng)書9

  一、房屋裝修質(zhì)量索賠申請(qǐng)書

  申請(qǐng)人:

  申請(qǐng)人:系妻子

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。

  2、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)及理由:

此致

  人民法院

  申請(qǐng)人:

  日期

  房地產(chǎn)損害的分類

  (1)按照房地產(chǎn)受損害的部位劃分

  按照房地產(chǎn)受損害的部位可劃分為三種類型:

 、賹(shí)物損害(又可分為實(shí)體損害和功能損害);

 、跈(quán)益損害;

  ③區(qū)位損害(也稱為環(huán)境損害)。

  (2)按照房地產(chǎn)可修復(fù)的損害和不可修復(fù)的損害劃分

  房地產(chǎn)可修復(fù)的損害是指恢復(fù)到損害前的狀況或者好于損害前的狀況,有的是修理,有的是更換。即:修復(fù)費(fèi)用≤損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。

  房地產(chǎn)不可修復(fù)的損害是指技術(shù)上不可能或經(jīng)濟(jì)上不可行,因而不能修復(fù)的損害。即:修復(fù)費(fèi)用>損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。

  (3)按照暫時(shí)性的損害和永久性的損害劃分。

  二、房屋所有權(quán)的類型

  對(duì)房屋所有權(quán)加以分類,明確不同類別所有權(quán)的性質(zhì)和特征,便于房屋所有權(quán)的行使和對(duì)房屋的管理。房屋所有權(quán)可從不同角度加以分類:

  1、從所有權(quán)權(quán)利主體的內(nèi)部構(gòu)成來看,可分為房屋單獨(dú)所有、房屋共有和房屋的區(qū)分所有。房屋的單獨(dú)所有是指在某一房屋上只有一個(gè)所有權(quán)主體。

  2、從房屋所有權(quán)權(quán)利主體所享有的權(quán)能是否充分來分,可將房屋所有權(quán)分為完全的房屋所有權(quán)和房屋部分所有權(quán)。完全的房屋所有權(quán)就是我們通常所說的房屋所有權(quán);房屋部分所有權(quán)是一種受到限制的房屋所有權(quán),后文將對(duì)之作專門介紹。

  3、我國的房產(chǎn)登記,按照房產(chǎn)性質(zhì)將房屋所有權(quán)分為以下幾類:

  (1)公有房產(chǎn),即國家房屋所有權(quán)和集體房屋所有權(quán)以及建筑物區(qū)分所有權(quán)。其客體包括房地產(chǎn)管理部門直管的國有房屋,國家機(jī)關(guān)、全民所有制單位、軍隊(duì)使用的國有房屋和其他國家所有的房屋,以及集體所有制企業(yè)、單位擁有所有權(quán)的房屋。

  (2)私有房產(chǎn),即公民個(gè)人房屋所有權(quán)。其客體是我國公民,包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺(tái)同胞擁有的私人房屋。

  (3)中外合資房產(chǎn),即中外合資房屋所有權(quán)。其客體是我國政府、企業(yè)與外國政府、企業(yè)或個(gè)人共同投資擁有的房屋。

  (4)外資房產(chǎn),即外資房屋所有權(quán)。其客體是外國政府、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、國際性機(jī)構(gòu)及外國人、無國籍人在我國境內(nèi)所擁有的房屋。

  (5)其他房產(chǎn)。其客體是不可歸于以上種類房產(chǎn)的房屋,如宗教組織擁有的房屋。

  三、裝修工程質(zhì)量問題糾紛怎么處理?

 。ㄒ)通過仲裁解決

  雙方對(duì)問題都無法解決的情況下,那么最佳的方法就是通過技術(shù)部門來進(jìn)行鑒定。不管是那一方都好,如果認(rèn)為自己沒有錯(cuò),那么最佳的辦法就是找質(zhì)檢部門來做一個(gè)技術(shù)鑒定。從而做為仲裁。但技術(shù)部門往往只能起鑒定的作用,并不能有效解決爭端。

 。ǘ┩ㄟ^法院裁決解決

  雙方最終都不歡而散的情況下,那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法,因?yàn)殡p方都得浪費(fèi)時(shí)間浪費(fèi)金錢。而且絕大部分的結(jié)果都是決裂的。所以,這一招是不得已而為之的事情,當(dāng)然,我們得承認(rèn)這是最有決定效力的`行為,因?yàn)槿魏稳硕嫉米袷胤ㄔ旱牟脹Q。

  有的房主要求裝修公司返工或維修;有的房主已對(duì)原裝修公司失去信心,不想再讓它返工或維修,只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的,也都符合法律的規(guī)定。

  首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責(zé)任。

  《民法通則》第112條第2款規(guī)定:“當(dāng)事人可以在合同中約定,一方違反合同時(shí),向另一方支付一定數(shù)額的違約金;也可以在合同中約定對(duì)于違反合同而產(chǎn)生的損失賠償額的計(jì)算方法!薄逗贤ā返114條第1款也有相同的規(guī)定。據(jù)此,簽訂裝修合同時(shí),可以約定如果某個(gè)施工項(xiàng)目所用材料不合格,則此項(xiàng)施工的費(fèi)用,包括材料費(fèi)和工費(fèi)應(yīng)從總價(jià)款中扣除,已付款的,應(yīng)由裝修公司退回。也可以約定如果某個(gè)施工項(xiàng)目因施工不規(guī)范造成部分工程不合格,如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等,則應(yīng)按不合格部分占此項(xiàng)目的比例,扣除此項(xiàng)目的價(jià)款。如果合同中有相關(guān)的約定,則可以根據(jù)這些條款確定損失賠償額。

  如果雙方在裝修合同中沒有約定違約金或損失賠償額的計(jì)算方法,那么根據(jù)《民法通則》第112條第1款:“當(dāng)事人一方違反合同的賠償責(zé)任,應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于另一方因此所受到的損失!钡囊(guī)定和《合同法》第113條:“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定,給對(duì)方造成損失的,損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失!钡囊(guī)定,房主可以要求裝修公司按實(shí)際損失賠償。當(dāng)然實(shí)際損失如何確定,雙方可能仍會(huì)有分歧。如果協(xié)商不成,可以委托評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估,然后由裝修公司按評(píng)估的價(jià)值與合同約定價(jià)款的差值進(jìn)行賠償。

  (三)通過消費(fèi)者交涉投訴解決

  1、必須在行業(yè)協(xié)會(huì)派員或監(jiān)理人員協(xié)助下以事實(shí)為根據(jù)與施工方或材料供應(yīng)商進(jìn)行協(xié)商解決。確為價(jià)格偏差者則應(yīng)合理退賠,如屬工程質(zhì)量問題,施工方應(yīng)無條件返修。如為材質(zhì)問題,材料供應(yīng)商應(yīng)按有關(guān)規(guī)定給換貨或經(jīng)濟(jì)賠償。

  2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證,即握有交涉投訴的證據(jù)、合同文本、有關(guān)材質(zhì)的物證、維持工程施工的現(xiàn)場等。

索賠申請(qǐng)書10

  賠償請(qǐng)求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話:15120xxXXX

  委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

  賠償義務(wù)機(jī)關(guān):XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

  法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請(qǐng)人的`行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)?赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償,且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請(qǐng),請(qǐng)求進(jìn)行國家賠償。

  賠償請(qǐng)求人:盧某某

  xxx年X月X日

索賠申請(qǐng)書11

  我司購置的25臺(tái)新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺(tái)新車牌證的相關(guān)手續(xù),使之盡快投入營運(yùn),我部根據(jù)目前兩家保險(xiǎn)公司,即中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的.報(bào)價(jià)情況評(píng)估,建議公司購置報(bào)價(jià)相對(duì)偏低的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司保險(xiǎn)。

  妥否,請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)批示。

  汽車服務(wù)分公司安全車管部

  20xx年11月1日

索賠申請(qǐng)書12

中國人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫xx,男,身份證號(hào)碼是:xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民,是x中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx(男,身份證號(hào)碼是:xxxxxxxxx,xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))xx的`父親,被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xx年x月x日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人xx的母親xx,女,系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,身份證號(hào)碼:xxxxxxxxx,辦理被保險(xiǎn)人xx的。保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理

此致

敬禮

  申請(qǐng)人:xx

  x年x月x日

索賠申請(qǐng)書13

  被保險(xiǎn)人:綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx

  保險(xiǎn)險(xiǎn)別:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

  保單號(hào)碼:ADD03xxxx127

  保險(xiǎn)期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出險(xiǎn)時(shí)間:20xx年6月XX日10時(shí)

  出險(xiǎn)地點(diǎn):四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室

  患者:姓名:胡秀英身份證號(hào):510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村

  出險(xiǎn)原因、經(jīng)過:

  20xx年6月XX日9:20時(shí),患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

  20xx年6月XX日,經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的'終結(jié);6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng);對(duì)此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中,錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),并最終因搶救無效而死亡。

  依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠,請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。

  第三方索賠金額:30000元

  損失估計(jì)人身傷亡:30000元財(cái)產(chǎn)損失:

  估計(jì)損失金額總計(jì):XX000元

  索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

  報(bào)案人姓名:宋xxx

  報(bào)案方式:電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□

  報(bào)案時(shí)間:20xx年6月XX日XX時(shí)

  聯(lián)系電話:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城鎮(zhèn)

 。ū槐kU(xiǎn)人簽章):  

填寫本通知書時(shí)間:20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見:

受理人:

受理時(shí)間:20xx年6月 日

索賠申請(qǐng)書14

  申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話:

  被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  法定代表人:

  電話:業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;

  1、

  2、左第五指骨開放性骨折;

  3、左足背異物殘留;

  4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號(hào))20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:X

  二0一x年月

索賠申請(qǐng)書15

  申請(qǐng)賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):xxxxxxxx,電話:xxxxx。

  被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。

  事實(shí)和理由:

  20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

  20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的'拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí),吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

  吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

  此致

  南安市公安局

  申請(qǐng)人:xxx

  xx年xx月xx日

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