關(guān)于索賠申請(qǐng)書

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。來參考自己需要的申請(qǐng)書吧！以下是小編為大家整理的關(guān)于索賠申請(qǐng)書 ，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

關(guān)于索賠申請(qǐng)書 1

　　索賠申請(qǐng)方信息：xxx

　　發(fā)貨方：xxx

　　收貨方：xxx

　　第三方托運(yùn)單號(hào)：xxx

　　索賠公司名稱起運(yùn)城市目的城市

　　索賠代表人姓名身份證號(hào)碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元

　　托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息（若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息（若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單）

　　丟失全部部分破損潮濕污染

　　在您的.索賠得到解決前請(qǐng)保留所有包裝及貨物索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。

　　索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請(qǐng)?zhí)峁┤�部原件資料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

　　1、托運(yùn)書

　　2、運(yùn)單

　　3、簽收單

　　4、貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

　　5、索賠人身份證復(fù)印件

　　以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

　　本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

　　本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

關(guān)于索賠申請(qǐng)書 2

　　申 請(qǐng) 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住 址：

　　電 話：

　　被申請(qǐng)人：

　　地 址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元x2/人x80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30 x80);

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45x80天);

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元x2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元x12月);

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元x9月);

　　7、鑒定費(fèi)：300元;

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元x12月x2);

　　事實(shí)及理由：

　　xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：x

　　20xx年x月x日

關(guān)于索賠申請(qǐng)書 3

　　申請(qǐng)人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的.父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

關(guān)于索賠申請(qǐng)書 4

　　申請(qǐng)人：______________________

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)：

　　住址：_________________________________市_________________________________社區(qū)___________組______________________號(hào)

　　電話：

　　被申請(qǐng)人：______________________公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人______________________系______________________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)______________________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的.本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:______________________

　　___________年___________月___________日