行政復(fù)議口頭申請記錄
時間：________年_____月_____日_____時至_____時
地點(diǎn)：
記錄人：
申請人：姓名性別出生年月
職業(yè)職務(wù)
通訊地址電話
住址身份證號碼
代理人：姓名性別聯(lián)系電話
職業(yè)地址
復(fù)議請求：
事實和理由：
申請人：代理人：記錄人：
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