一、衛(wèi)生服務市場產品分析

衛(wèi)生服務市場與一般商品市場一樣,市場里具有可供買賣雙方的產品。按照衛(wèi)生服務的內容和經濟特性,可將衛(wèi)生服務分為四類:預防服務、保健服務、康復服務和醫(yī)療服務。將衛(wèi)生服務產品分為準公共物品、公共物品、個人物品,其中個人物品又可分為必需消費品和特需消費品。對醫(yī)療衛(wèi)生服務是否是公共物品,至今還存在爭論,但如表1所示,醫(yī)療衛(wèi)生服務從產品屬可以劃分為公共產品、準公共產品和私人產品,其中的準公共產品及某些私人產品都屬于民眾的基本需求,具有公共性。由政府向民眾提供此類產品無疑是一種較優(yōu)的選擇。同時,由于市場不能克服在提供公共物品中的失靈問題,具有純公共物品特性的醫(yī)療衛(wèi)生服務如流行病防治等公共衛(wèi)生服務需要由政府提供才能達到效率和公平的最優(yōu)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生產品和服務的經濟學特性

從醫(yī)療衛(wèi)生服務的技術服務功能角度分析,與所有的技術服務一樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務創(chuàng)造并具有價值和使用價值,可以作為一種勞動產品進行交換,因此具有商品性。[1]從其社會功能來看,醫(yī)療衛(wèi)生服務既是一種保障勞動力生產和再生產的保障手段,也是一種維護全體社會成員基本權利的道德義務。因此醫(yī)療衛(wèi)生服務又應當是一種公共產品或準公共產品,具有公益性的社會屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同時具有公益性。從醫(yī)療衛(wèi)生本身看。它是一種向全社會每一位成員提供健康需求的特殊服務。具有普遍服務特性;從政府公共服務看,醫(yī)療衛(wèi)生涉及公共衛(wèi)生、疾病預防、醫(yī)療保障等多方面。這些都是政府公共服務的重要內容;從社會發(fā)展看。衡量一個國家社會文明進步的程度,重要標志之一就是看其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展程度。所以,基于公益性前提構建的醫(yī)療衛(wèi)生制度可以促進社會公平和社會穩(wěn)定。社會環(huán)境的改善必然有利于經濟增長,對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔,減少疾病帶來的經濟損失,同時,也有利于提高人口素質,強化國家競爭力。所以,本文認為,醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種公共產品具有公益性。

三、“以藥補醫(yī)”的形成

醫(yī)院藥品加價制度早在1954年就開始設立。以前政府給醫(yī)院補貼,醫(yī)院看病越多,政府補貼越多。但是后來這項措施取消了,于是為了彌補醫(yī)院的成本,國家允許醫(yī)療機構在業(yè)務范圍內向患者零售藥品,按藥品批發(fā)價,西藥加成15%,中藥加成25%—30%銷售,并免征流轉稅和所得稅,所得收入全部留歸醫(yī)療機構。這項政策的初衷是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行的一項優(yōu)惠政策,但隨著政府對醫(yī)療機構補償機制的改變,藥品加成收入變得越來越重要,從醫(yī)院的3個補償來源變化看,1980年醫(yī)院財政補助、醫(yī)療收入和藥品收入比例分別為20.5%、40.1%和39.4%,到1994年變?yōu)?1.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重46.21~42.75%,財政補助為5.99~7.49%。[3]成為醫(yī)院補償?shù)闹饕�渠道。導致醫(yī)院收入中勞務收入偏低,藥品收入過高。由于看病,屬于典型的信息不對稱,所以就給某些開大處方的不合理現(xiàn)象提供了生存空間。而從醫(yī)院來說,也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。我國現(xiàn)行政策規(guī)定,醫(yī)院最多可以在藥廠提供的進貨價上加價15%,作為醫(yī)院的補償收入。同時,醫(yī)院還可以從藥廠的進貨價中提取5%的利潤。實際上,醫(yī)院也較嚴格地遵守了這一規(guī)定。而另一個現(xiàn)實是,醫(yī)院總收入的50％至70％是藥品銷售收入,“以藥補醫(yī)”狀況嚴重。福利經濟學認為,沒有理由認為經濟活動的私人成本（會計成本）都會等于社會成本,經濟活動的外部性是經常發(fā)生的,尤其是公共物品與勞務的生產和分配。所謂公共物品和勞務是這樣一些物品和勞務,它們的效益不可分割地被擴散給全體社會成員,并且不對其他人產生外部效益或外部成本。公共產品和勞務的非競爭性和非排他性決定了它們不可避免地具有外部效應。[4]市場經濟學給外部效應下的定義是:當生產和消費無意識地給其他人帶來成本或效益時,外部性或溢出效應就發(fā)生了。就是說,這種外部效應并不是發(fā)生在有關各方以價格為基礎的交換上,因此影響是外來的。公共產品與勞務可以有正外部效應,也可有負外部效應。在衛(wèi)生領域,正外部效應的例子有:初級衛(wèi)生保健、全科醫(yī)學、愛國衛(wèi)生運動、計劃免疫、優(yōu)生優(yōu)育、圍生期保健、食品、保健品、藥品生產和銷售的監(jiān)督檢測與宏觀調控、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生全行業(yè)系統(tǒng)管理等公益性衛(wèi)生服務。負外部效應的例子有:CT大戰(zhàn)、核磁大戰(zhàn)、大處方、亂收費、做不必需的檢查與治病,尤其是亂辦醫(yī)、亂開診所、亂辦三級大醫(yī)院等公害性衛(wèi)生服務。“以藥補醫(yī)”的其中一個體現(xiàn)就是醫(yī)生開大處方,做不必要的檢查與治病,從而可以看出,”以藥補醫(yī)”屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務負外部效應的表現(xiàn)。在衛(wèi)生領域,公共產品與勞務及其外部效應的存在是大量的和經常的,如果完全依靠市場調節(jié),衛(wèi)生服務提供者就會以自身利益最大化為目標,不可能認真考慮其經濟活動的社會成本和社會效益,醫(yī)療市場處于失靈的狀態(tài),資源配置必然缺乏效率。

四、以藥補醫(yī)帶來的問題

（一）藥價虛高,醫(yī)藥資源浪費嚴重

許多藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)對醫(yī)療機構采取“高定價、大回扣”的營銷手段,造成藥品價格遠遠超過生產成本和合理的流通費用,藥價虛高,明顯超出社會承受能力,嚴重浪費寶貴的醫(yī)療資源。一些醫(yī)療機構盲目追逐經濟利益,醫(yī)療行為扭曲,不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴重,甚至存在擅改化驗單、夸大病情、誘騙消費者住院、買藥等行為;一些醫(yī)生為獲取高額提成,通過多開藥,開高價藥、進口藥,增加不必要檢查項目等,謀取不正當經濟利益,造成醫(yī)療費用的不合理增長。

（二）不利于醫(yī)院努力加強管理,不利于促使醫(yī)生努力提高醫(yī)療技能

醫(yī)院的收入和利潤主要來自藥品進銷差價,而不是醫(yī)療專業(yè)服務,產生嚴重扭曲的信號導向。醫(yī)院主要靠增加用藥量(特別是高價藥用量),增加不必要檢查,擴大藥品進銷差價來增加收入和利潤,必然對通過加強內部管理,提高醫(yī)護工作水平,改善醫(yī)療服務,開辟新的服務項目和收入渠道等沒有積極性。一些醫(yī)院醫(yī)生的個人收入與處方值直接掛鉤,更是促使醫(yī)生脫離治療需要亂開藥,不必要的“大處方”、“大檢查”盛行,醫(yī)療服務水平提高緩慢,醫(yī)療機構片面追求藥品利潤的最大化,來增加醫(yī)院的經濟效益,忽視了人才培養(yǎng)的重要性,導致一些醫(yī)生安于現(xiàn)狀,不求進步,一些醫(yī)生棄醫(yī)從商,造成了人才的流失和巨大浪費,這對于提高醫(yī)療水平,乃至整個行業(yè)的發(fā)展非常不利。

（三）制約醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展

我國零售醫(yī)藥市場發(fā)育相對滯后,與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制關系十分密切。由于醫(yī)院在事實上是具有絕對壟斷地位的藥品零售商,又享受著不向國家上繳稅金的特殊待遇,同時受現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的影響,藥店購藥無法報銷,醫(yī)院藥房與社會藥品零售商實際上進行著不公平、不公正的市場競爭,嚴重制約醫(yī)藥零售業(yè)的發(fā)展。

五、解決“以藥補醫(yī)”的政策建議

（一）改革醫(yī)療衛(wèi)生產權制度,加大補償力度

要解決“以藥補醫(yī)”問題,必須針對“病癥”,從產權制度改革著手。醫(yī)療機構的產權制度改革,要堅持“有所為,有所不為”的原則,堅持以公有制為主體、多種所有制形式共同發(fā)展的方向,堅持公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場法則,調整結構、優(yōu)化布局。政府僅舉辦少數(shù)幾家代表區(qū)域醫(yī)療水平,又能占居主體地位的醫(yī)療機構,主要提供基本醫(yī)療服務,且在適當?shù)臅r機發(fā)揮其調控市場價格的作用。對一般的醫(yī)療機構,可大膽進行產權制度改革。[5]本文前面提到,醫(yī)療衛(wèi)生服務是一項公共產品具有公益性,既然如此,就要發(fā)揮這種公益性,對作為政府舉辦的非營利性醫(yī)院,政府補助是其資金來源的主渠道,這種主渠道地位和作用只能加強,不能削弱。對醫(yī)院開展的基本醫(yī)療服務項目要明確補償標準,保證經費及時到位。

（二）實行“醫(yī)藥分業(yè)”實行醫(yī)藥分開

核算、分別管理制度,在當前的改革中具有十分重要的意義,其目的是要切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯(lián)系。實行醫(yī)藥分開核算、分別管理,首先是要對非營利性醫(yī)療機構的藥品收人實行“收支兩條線”,其根本目的是把藥品的價格降下來,使老百姓從中得到實惠。但“醫(yī)藥分業(yè)”是暫時性的,并不能從根本上解決以藥補醫(yī)的問題。“醫(yī)藥分業(yè)”政策是經濟利益的轉移。目前,國內的藥品年消費總額大約1800億元,消費者按處方價每購買100元藥品,實際的成本約為43元—7元,生產商按60元—70元價格出廠,獲利大約13.0%—17.4%,即234億元—313.2億元:流通渠道實際按69元—74元,而名義上87元銷售給醫(yī)療機構和藥品零售商,從中約獲利4.3%—8.7%,即77.4億元—155億元;醫(yī)療機構和藥品零售商則在87元的基礎上再加15%的國家額定差價,即234億元銷售給消費者,醫(yī)療機構和藥品零售商大致獲得26.1%—30.4%的藥品毛利,即469億元—547億元[6]。要實行“醫(yī)藥分業(yè)”,政府就必須每年拿出469-547億元來補償醫(yī)療機構的“損失”,或者大幅調整醫(yī)療服務收費標準。等于是政府拿巨額來換取藥品流通渠道(批發(fā)和零售商)的興旺,因為醫(yī)療機構和消費者不可能從巨額補償中得到額外的利益。因此,解決“以藥補醫(yī)”問題不能單靠經濟利益的轉移,而需靠法制,靠源頭治理。

（三）加強對醫(yī)療藥品市場的監(jiān)管

由于醫(yī)療市場存在信息不對稱,其市場化運作最突出的特點就是市場中供給曲線與需求曲線的重合,醫(yī)生是醫(yī)療市場的供給者,同時他們又決定著患者對醫(yī)療產品的需求,供給與需求不能相互制約,市場均衡點可以由醫(yī)生隨意決定,從而必然導致效率損失�；�于此,政府應該在市場監(jiān)管方面有所作為。

（四）深化醫(yī)療機構內部改革

在增加財政補助和調整醫(yī)療收費前提下,必須加強內部管理,降低醫(yī)療成本,樹立節(jié)支觀念,建立和實行醫(yī)療成本核算制度,完善相關管理手段。有條件的醫(yī)院要實行標準成本制度,使醫(yī)療服務中的每個環(huán)節(jié)都有科學的消耗定額,切實做到以收定支,使醫(yī)院內部消耗有制度、有標準、有定額,努力做到醫(yī)療服務消耗規(guī)范化,走出降耗增效的新路子,提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的整體效益。