病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。以下是小編整理的住院病歷書寫模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友，歡迎閱讀與收藏。

住院病歷書寫模板1

住院病歷

姓名：×× 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚

民族：漢 職業(yè)：退休

籍貫：河北承德 現(xiàn)住址：××××

入院時間：×××× 病史陳述者：患者本人

記錄時間：×××× 可靠程度：可靠

病史

主訴：慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)X線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實驗室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細胞：8.9×109/L，中性分葉核粒細胞0.89、淋巴細胞0.10、嗜酸性粒細胞0.01;胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大;心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動、低電壓、肺型P波和電軸右偏。為進一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：否認外傷史。35年前有闌尾切除術史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：有慢性咳嗽史及活動氣急史(如上所述)。40年前有肺結核史，曾經(jīng)1年抗結核治療。無咯血史或哮喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：有反復心悸史3年，多于咳嗽加重時發(fā)生。否認發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統(tǒng)：有反復反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進食后可緩解。否認惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。

泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛反復發(fā)作史5年;無血尿、蛋白尿;無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統(tǒng)：無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。

運動系統(tǒng)：無關節(jié)疼痛及運動障礙史。

個人史：出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：結婚已45年，愛人體健。

月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無流產(chǎn)史。

家族史：父母均亡。父親因高血壓腦出血去世;母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

T 36.5℃ P 98次/分 R 28次/分 BP 130/70mmHg

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染，未見出血點，無皮疹。

淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。

頭部：頭形如常;頭發(fā)花白，分布均勻;頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：眼瞼無水腫;瞼結膜輕度充血，未見出血點及乳頭增生;鞏膜無黃染;角膜透明;瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。

耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：無強直，兩側對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬;呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主, 較短促;乳房松弛，無硬結。

肺臟：視診，呼吸運動兩側相等。

觸診，兩側呼吸運動一致，語音震顫兩側無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1cm。

聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細濕啰音，以右側為多，間有哮鳴音。語音傳導兩側對稱。

心臟：視診，心尖搏動不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動。

觸診，心尖搏動較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線8.0cm。

右(cm)肋間隙左(cm)

2.5Ⅱ3

3Ⅲ4.5

4Ⅳ6

4.5Ⅴ9

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強弱不等，心律絕對不齊，P2>A2,心尖區(qū)可聞及2/6級吹風樣收縮期雜音，吸氣時增強，不向腋下傳導，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。

腹部：視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動波。

觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征(+);膽囊未及，墨菲征(-);脾肋下未觸及;麥氏點(-);雙腎未觸及。

叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動性濁音(-)，膽囊區(qū)輕度叩痛。

聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

脊柱及四肢：杵狀指(+)，脊柱無畸形，關節(jié)活動正常。雙下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：雙側肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

實驗室及其他檢查

血象：紅細胞5.5×1012/L，血紅蛋白160g/L;白細胞8.9×109/L，中性分葉核粒細胞0.89、淋巴細胞0.10、嗜酸性粒細胞0.01。

胸片：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂;心影向左略增大。

心電圖：心房顫動，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

摘要

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動后氣急10余年，反復雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉，為進一步診治收治入院。

既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結石史5年。

入院體格檢查：神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細濕啰音，右側為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動;心音較低，強弱不等，心率100次/分，心房顫動;心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級，吸氣時增強，不向腋下傳導。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征(+)。杵狀指(+)�；颊唠p下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

心電圖：心房顫動，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

實驗室及其他檢查：血象示紅細胞5.5×1012/L，血紅蛋白160g/L;白細胞8.9×109/L，中性分葉核粒細胞0.89、淋巴細胞0.10，嗜酸性粒細胞0.01。胸部X線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

慢性心力衰竭加重(心功能Ⅲ級)

心律失常(持續(xù)心房顫動)

十二指腸球部潰瘍

膽囊結石

住院病歷書寫模板2

病人入院評估表

科別 床號 住院號

一、一般資料

姓名 性別 年齡 名族 職業(yè) 籍貫 婚姻狀況 文化程度 醫(yī)療費用支付方式 家庭住址 入院時間： 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車 入院診斷： 最后診斷：

入院原因(主訴+簡要現(xiàn)病史)：

既往病史(醫(yī)療診斷+時間+是否治愈)：

家族史：

過敏史：無 有(藥物 食物 其他 )

二、生活狀況及自理程度

1、飲食：基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食

食欲：正常 增加 亢進 下降 厭食 近期體重變化：無 增加 下降

2、睡眠/休息型態(tài)： 睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢 失眠 其他

輔助睡眠：無 藥物 其他方法

3、排泄型態(tài)：大便：正常 異常 造瘺 小便：正常 異常 4、飲酒嗜好：吸煙：無 偶爾 經(jīng)常 吸煙 年 支/天 已戒 年

飲酒：無 偶爾 經(jīng)常 飲酒 年 兩/天 已戒 年

5、活動：自理：全部 障礙(進食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁)

輔助工具：無 輪椅 拐杖 假肢 其他

三、體格檢查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，體重 kg

1、神經(jīng)系統(tǒng)

意識狀態(tài)： 清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 定向力： 準確 障礙(自我 時間 地點 人物) 語言表達： 清楚 含糊 語言困難 失語 2、皮膚黏膜

皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 皮膚濕度：正常 潮濕 干燥 多汗

完整性：正常 皮疹 出血點 瘢痕 壓瘡 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范圍 ) 其他

口腔黏膜：正常 充血 出血點 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 3、呼吸系統(tǒng)

呼吸方式：自主呼吸 機械呼吸 節(jié)律：規(guī)則 異常

呼吸困難：無 輕度 中度 重度

咳痰：無 有(色 量 粘稠度 )

4、循環(huán)系統(tǒng)

心律：規(guī)則 不齊

水腫：無 有(部位/程度 )

5、消化系統(tǒng)

胃腸道癥狀：惡心 嘔吐(顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 )

暖氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位/性質(zhì) )

腹部： 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質(zhì) ) 腸鳴音： 次/分 正常 亢進 減弱 消失

引流管：無 類型 引流液(顏色 性質(zhì) 量 ml) 造瘺口：無 類型 6、生殖系統(tǒng)

月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng) 其他： 7、認知/感受型態(tài)

疼痛：無 有(部位/性質(zhì) )

視力：正常 異常 聽力：正常 異常 觸覺：正常 異常 嗅覺： 正常 異常 思維過程：正常 注意力分散布 記憶力下降 思維混亂 四、心理社會方面

1、情緒狀態(tài)： 鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應 2、家庭關系： 和睦 冷淡 緊張

3、遇到困難最愿向誰傾訴：父母 子女 其他

4、住院顧慮： 無 經(jīng)濟問題 自理能力 其他 5、對疾病了解程度 五、�？铺攸c和專科情況

健康教育計劃單

病人出院指導

一、休息和功能鍛煉 二、飲食

三、自我檢測和護理(藥物治療/傷口處理/病情觀察等) 四、復查 五、其他

六、護理小結(住院期間護理程序實施情況與存在問題)

住院病歷書寫模板3

---入院記錄

姓名：王剛性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民 入院時間：2023-12-25 7:02

記錄時間：2023-12-25 8:10

1、 主訴：咳嗽、咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。

2、 現(xiàn)病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰。每逢勞累、氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復發(fā)，持續(xù)2-3個月。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重、易疲勞，基本不再下地干活。2周前因受涼后咳嗽加重，痰呈黏液黃膿狀，不宜咳出，每日量約300毫升，有胸悶，動則氣促。1周前發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。

3、 既往史：無肺炎、肺結核和過敏史、無高血壓、無心臟病史。

4、 生活習慣：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。

5、 體格檢查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合癥陽性，兩下肢無水腫。

6、 實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%

7、 X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa

8、 入院診斷：慢性支氣管痙攣、伴肺部感染

阻塞性肺氣腫

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關。

(二)低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關。

(三)氣體交換受損：與肺氣腫導致的通氣、血流比例失調(diào)肺組織彈性下降、殘氣量增加有關。

(四)活動無耐力：與慢支、肺氣腫導致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關。

(五)體溫過高：與肺部感染有關。

(六)知識缺乏：慢支預防、治療和保健方面知識。

(七)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

10、護理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位 給予充足水分或熱量，每日飲水一千五百毫升 指導深呼吸和有效咳嗽 遵醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法 給予抗生素、痰液稀釋劑等。

低效性呼吸型態(tài)：遵醫(yī)囑使用解痙藥和喘藥 坐臥位，鼓勵深呼吸 吸氧1-2L/min 測動脈血氣分析。

氣體交換受損：觀察動脈血氣的改變 持續(xù)低流量吸氧 臥床休息 協(xié)助翻身 協(xié)助排痰 。

活動無耐力：鼻導管吸氧1-2L/min 遵醫(yī)囑使用解痙藥物 指導縮唇、腹式呼吸。

體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素 測體溫觀察生命體征 必要時物理降溫 鼓勵多飲水。

知識缺乏：改善居住環(huán)境 季節(jié)變化期間注意保暖 耐寒鍛煉。

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