出生醫(yī)學(xué)證明樣本范文第1篇

中醫(yī)學(xué)是建立在古代唯物論和辯證法思想基礎(chǔ)上的以整體觀念和辨證論治為核心的醫(yī)學(xué)體系，它有著敬千年的歷史，是一門典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。盡管如此，中醫(yī)學(xué)中依然包含著部分循證醫(yī)學(xué)的理論和觀點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)重視文獻(xiàn)的收集與整理，重視運(yùn)用前人的經(jīng)驗(yàn)，重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，強(qiáng)詞人與自然的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)人體本身的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)治療疾病與改善生活質(zhì)量的統(tǒng)一性。由此可見，中醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)研究的本質(zhì)同樣是注重證據(jù)，同樣注重治療的安全性與整體療效。

然而，由于時(shí)代的局限，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)缺乏前瞻性的研究，更多的是療效總結(jié)，療效缺乏量化，可重復(fù)性差，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以致許多臨床有效的方法得不到承認(rèn)和推廣，一些療效不確切的方法卻被反復(fù)用于臨床，產(chǎn)生不良后果，嚴(yán)重束縛了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有關(guān)文獻(xiàn)最早可以追溯到張仲景的《金匱要略》，然而近二千年過去了，中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的地位依然沒有得到普遍承認(rèn)，究其原因雖然是多方麗的，但缺乏科學(xué)的試驗(yàn)方法和客觀的評(píng)價(jià)方法是最主要的。筆者瀏覽了近2年來的相關(guān)文獻(xiàn)，體會(huì)是有喜有憂，憂多于喜�？上驳氖怯胁糠盅芯空咭呀�(jīng)自覺地在研究過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和方法，試驗(yàn)中有足夠的樣本量，有對(duì)照組，有客觀、量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，注重患者的自我評(píng)價(jià)，更有部分研究將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，既重視四診所得，也重視證型與生化、病理、免疫等指標(biāo)問的聯(lián)系，研究結(jié)果具有一定的說服力。令人擔(dān)憂的則是大部分文獻(xiàn)的內(nèi)容仍然停留在個(gè)案報(bào)告、病例總結(jié)、不可比的對(duì)照試驗(yàn)以及缺乏大樣本、多中心和嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)，所用的評(píng)價(jià)指標(biāo)單一或局限，缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法。目前的情況是，在國(guó)內(nèi)雜志中，有關(guān)中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的文章很多，但能夠在權(quán)威雜志上刊登和能夠在有影響的學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀的文章卻極為罕見。因此，要提高中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中的地位和影響力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一點(diǎn)是自覺地盡可能遵循大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的原則，使研究工作真正具有價(jià)值。

在中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)?

首先，應(yīng)盡快出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志。循證醫(yī)學(xué)的根本目的是將證據(jù)用于臨床實(shí)踐，絕大部分證據(jù)來源于權(quán)威雜志，而目前國(guó)內(nèi)僅有西醫(yī)方面的風(fēng)濕病雜志，沒有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志，與中醫(yī)風(fēng)濕病研究有關(guān)的文章只能在綜合的中醫(yī)雜志上發(fā)表，這種狀況制約了中醫(yī)風(fēng)濕病研究論文質(zhì)量和水平的提高，也不能真實(shí)反映中醫(yī)藥在風(fēng)濕病研究中的地位。因此，出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志，培養(yǎng)具備�？苹�本知識(shí)和循證醫(yī)學(xué)基本理論的編輯人員，是提高中醫(yī)風(fēng)濕病研究人員的科研素質(zhì)，保證研究論文質(zhì)量和水平的前提條件。

其次，開展對(duì)證型規(guī)范化、客觀化的研究。辨證論治是中醫(yī)的靈魂，辨證又是其中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的中醫(yī)是通過醫(yī)生塒患者的“望聞問切”，經(jīng)過綜合分析與歸納，確定疾病的最后屬性，判斷的結(jié)果既受患者陳述的干擾，也受醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，因而缺乏重復(fù)性。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的證型，就不可能進(jìn)一步開展療效的研究。閱讀近年相關(guān)文獻(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型可渭五花八門，雖然國(guó)家中醫(yī)藥局曾頒布過6種證型作為研究規(guī)范，但由于缺乏大樣本的流行病學(xué)研究，且疾病本身存在臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，因此常出現(xiàn)6種證型以外的其它證型，如寒熱錯(cuò)雜型、虛實(shí)夾雜型等。解決這一問題的方法是開展以地區(qū)為單位，多機(jī)構(gòu)參與的大樣本的證型研究，經(jīng)過評(píng)價(jià)分析，確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要證型與次要證型。要使證型客觀化，就必須制定類似西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的辨證標(biāo)準(zhǔn)，在辨證時(shí)嚴(yán)格參照辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，這樣才能提高研究結(jié)果的可信度。

第三，提倡多個(gè)單位的協(xié)作，協(xié)定卡¨統(tǒng)一的對(duì)照組。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得出的結(jié)果可靠性最高。這樣的試驗(yàn)是目前中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中比較缺乏的。因此，對(duì)于一些臨床報(bào)道較多，有一定療效的方劑或成藥，如桂枝芍藥知母湯、雷公藤制劑等，采取多個(gè)單位參與，收集盡可能多的病例，設(shè)計(jì)出隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行臨床研究，提高研究結(jié)果的可靠性。對(duì)照組的設(shè)置是評(píng)價(jià)研究結(jié)果的重要指標(biāo)之一。筆者認(rèn)為，在中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究中，不必回避與西醫(yī)療法的直接對(duì)照，原因之一是中醫(yī)藥治療的療效是肯定的，其次是為了與世界醫(yī)學(xué)接軌，使中醫(yī)療法得到國(guó)際公認(rèn)。所以在需要設(shè)置對(duì)照組的研究中，國(guó)內(nèi)可以協(xié)定將國(guó)際上普遍承認(rèn)的治療方案作為對(duì)照組的治療方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。

出生醫(yī)學(xué)證明樣本范文第2篇

一、英國(guó)學(xué)生簽證申請(qǐng)中，哪類學(xué)生需要提供出生證明呢?

1.一般情況下，申請(qǐng)T4普通學(xué)生簽證，如果擔(dān)保金存在學(xué)生本人名下，出生證明就不是必須的材料。如果學(xué)生的擔(dān)保金存在父母名下，則需要提供出生證明。

2.申請(qǐng)T4兒童學(xué)生簽證的學(xué)生也需要提供出生證明。

3.申請(qǐng)?jiān)L問類型簽證的學(xué)生，一般情況下，擔(dān)保金都是來自父母，也是需要提供出生證明的。

英國(guó)簽證出生證明模板

二、學(xué)生可以提供那種類型的出生證明?

學(xué)生可以提供以下三種形式之一的出生證明：

1.學(xué)生出生時(shí)醫(yī)院開具的出生醫(yī)學(xué)證明。這種證明一般1996年以后出生的學(xué)生都有正式的，但是由于我國(guó)1996年之前沒有統(tǒng)一格式，所以學(xué)生持有的出生醫(yī)學(xué)證明樣式不一，存在很多信息不全，資料錯(cuò)誤的問題，有的學(xué)生甚至沒有出生醫(yī)學(xué)證明。

2.獨(dú)生子女證。一般學(xué)生是獨(dú)生子女的，都有這個(gè)證明。所以，沒有出生醫(yī)學(xué)證明的學(xué)生，可以用獨(dú)生子女證代替。

3.以上兩個(gè)都無法提供的學(xué)生，可以提供當(dāng)?shù)嘏沙鏊�開具的親屬關(guān)系或戶籍證明，從而證明學(xué)生與父母之間的關(guān)系。

可能很多學(xué)生會(huì)有疑問，戶口本上已經(jīng)可以證明學(xué)生與家長(zhǎng)的關(guān)系，為什么還要提供出生證明?其實(shí)這是英國(guó)簽證申請(qǐng)材料清單上要求的一項(xiàng)，所以，我們都需要按照要求提供。近年來，簽證官也在出生證明的核實(shí)工作上也更加嚴(yán)謹(jǐn)，也有一些由于出生證明問題被拒簽的同學(xué)。因此，大家一定要重視簽證申請(qǐng)時(shí)提供的這個(gè)材料，根據(jù)自己的簽證申請(qǐng)類型，確定是否需要提供，并根據(jù)自身情況，確定提交什么樣的出生證明。

下面我們通過一個(gè)特殊案例來進(jìn)一步了解出生證明的重要性。

案例背景：

張同學(xué)，生于1993年，當(dāng)時(shí)其母正在外地一村莊走親戚，突發(fā)急癥，于是在當(dāng)?shù)卣Q下張同學(xué)，隨后，由于母女身體情況惡化，隨即轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)上更大一點(diǎn)的醫(yī)院急救。由于當(dāng)時(shí)情況緊急，張同學(xué)出生后，父母并沒有要求當(dāng)?shù)亻_具出生證明。四年后，其父覺得此事欠妥，于是返回張同學(xué)出生的地方，索要出生證明。當(dāng)時(shí)的接生員說自己并不了解出生證明如何開具，于是，將當(dāng)?shù)乜瞻椎某錾�證明模板蓋章后給了張同學(xué)的父親，告知其自己回家填寫即可。張父回家后將蓋章空白件妥善保存，已被不時(shí)之需。

20xx年，張同學(xué)參加學(xué)校組織的英國(guó)夏令營(yíng)活動(dòng)，需要辦理簽證，并被要求提供出生證明，其父拿出當(dāng)時(shí)村計(jì)生辦給的空白蓋章件，自己將學(xué)生信息填寫完整后遞交了英國(guó)使館。幾天后，張母接到使館電話，核實(shí)出生證明的問題，張母如實(shí)地回答了出生證明是自己愛人填寫的情況，并且在被問到學(xué)生出生時(shí)的醫(yī)院名稱時(shí)，錯(cuò)誤地說成了后來鎮(zhèn)上的醫(yī)院，使館進(jìn)一步調(diào)查當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，院長(zhǎng)由于已換任，稱自己不了解情況，也無檔案可查。學(xué)生最終簽證被拒。張同學(xué)在國(guó)內(nèi)讀的是2+2項(xiàng)目，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)完成本科前兩年的學(xué)習(xí)，將赴英完成后兩年學(xué)習(xí)，最終將拿到中英兩個(gè)大學(xué)頒發(fā)的學(xué)士學(xué)位證書。但是上一次的簽證結(jié)果，由于提供了虛假材料，可能導(dǎo)致其這次簽證被拒，甚至十年拒。這樣的話，可能再也沒有去英國(guó)讀書的機(jī)會(huì)。

應(yīng)對(duì)措施：

張同學(xué)由于當(dāng)時(shí)沒有看到拒簽信原件，所以我們不能準(zhǔn)確確認(rèn)第一次簽證被拒的原因。但是根據(jù)張同學(xué)提供的情況，我們基本可以判斷是由于出生證明不實(shí)的問題被拒，這種由于假材料被拒簽的，如果再遞簽證，可能被十年拒簽，影響非同小可。張同學(xué)的簽證申請(qǐng)，屬于T4普通學(xué)生簽證，且擔(dān)保金存在自己名下了，理論上是不需要提供出生證明的。但是為了這次簽證可以順利通過，我們?cè)谔峤槐仨毑牧系耐瑫r(shí)，額外提供了全家戶口本，村委會(huì)開具的出生證明，鎮(zhèn)衛(wèi)生院開具的出生證明，接生員寫的情況說明，并在司法機(jī)構(gòu)做了親子鑒定。我們根據(jù)實(shí)際情況，幫張同學(xué)寫了一封解釋信，說明了當(dāng)時(shí)情況的緊急性，以及母親由于轉(zhuǎn)院才說錯(cuò)了學(xué)生出生醫(yī)院的名稱，并且誠(chéng)懇地對(duì)上次自己填寫出生證明的事情致歉，解釋了這也是由于當(dāng)時(shí)辦事員專業(yè)質(zhì)素的缺失造成的。而當(dāng)時(shí)，醫(yī)院檔案管理制度不完善，并解釋了院長(zhǎng)換任不了解情況的問題。最終，張同學(xué)順利拿到了簽證。

出生醫(yī)學(xué)證明樣本范文第3篇

循證醫(yī)學(xué)（evidence�瞓ased medicine，EBM）是近20余年來國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界所倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和意愿，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1，2]。

作為反映新世紀(jì)國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物，循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注，其與中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[3，4]。但拋開爭(zhēng)論，循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的模式或者說一種科學(xué)的方法學(xué)引入中醫(yī)臨床，為中醫(yī)現(xiàn)代化服務(wù)這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)[5]。另一方面，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的當(dāng)今社會(huì)，中醫(yī)由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說明其療效，長(zhǎng)期被拒于科學(xué)體系之外[6]。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對(duì)臨床療效作出客觀的評(píng)價(jià)。這對(duì)于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認(rèn)可的機(jī)遇。

1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是解決臨床問題，包括認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病，提高診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量，這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫(yī)師在臨床實(shí)踐中仍是依靠經(jīng)驗(yàn)和推論來進(jìn)行臨床決策的。而各個(gè)醫(yī)生對(duì)理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經(jīng)驗(yàn)不盡相同，因此，在臨床實(shí)踐中存在不少弊病[4]。我們?cè)谂R床常可見到對(duì)同一個(gè)病人，不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。

1.1 掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴(yán)格的檢索挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來回答這些問題。因此，中醫(yī)臨床要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，首要的條件是作為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的事，與中醫(yī)無關(guān)的思想，自覺接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。一是認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性；二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟；三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本技能，提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力[7] 。

1.2 借助循證醫(yī)學(xué)方法，尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學(xué)的定義，臨床循證實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博，數(shù)量繁多，其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻(xiàn)所報(bào)道的證據(jù)，從古至今一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床工作，尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話，在更廣大的范圍內(nèi)指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)用，但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)體系的建立和研究方法學(xué)的改進(jìn)，今后勢(shì)必對(duì)于已有的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以加入到更高級(jí)別證據(jù)當(dāng)中去運(yùn)用。

1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻(xiàn)所獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點(diǎn)可能不同于文獻(xiàn)中的研究對(duì)象。因此，在將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行綜合考慮和相應(yīng)調(diào)整[9]。

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)在疾病的診療過程中主張，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實(shí)踐和患者的選擇三者結(jié)合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個(gè)具體的患者服務(wù)[10]。其核心思想就是謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用目前最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)每個(gè)不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策，進(jìn)而對(duì)每個(gè)不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人制宜。

2 結(jié) 語

中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶，它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展，逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù)，在世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，依然保持著強(qiáng)大的生命力，根本原因就在于中醫(yī)來源于實(shí)踐，具有確實(shí)可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學(xué)方法，逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評(píng)價(jià)體系，必將為中醫(yī)臨床實(shí)踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時(shí)候，也是中醫(yī)藥真正走向世界的時(shí)候” [3] 。

【參考文獻(xiàn)】

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4 邢 斌，顏乾麟.循證醫(yī)學(xué)時(shí)代中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，27（2）：87

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6 徐厚謙.從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)思考中醫(yī)藥的發(fā)展.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21（1）：47

7 朱方爭(zhēng).臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的作用.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20（1）：61��62

8 顧錫冬，張 勤.淺談中醫(yī)循證醫(yī)學(xué).江蘇中醫(yī)藥，2008，40（2）：71��73

出生醫(yī)學(xué)證明樣本范文第4篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)檢驗(yàn);檢測(cè)系統(tǒng);性能評(píng)價(jià)

1評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容

評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)大致上可分為3類:

1.1檢測(cè)系統(tǒng)的特性

(1)患者結(jié)果可報(bào)告范圍:這是評(píng)估的前提;

(2)分析靈敏度:是檢測(cè)系統(tǒng)的可報(bào)告定量結(jié)果的最低限,也是整個(gè)可報(bào)告范圍的起點(diǎn)。

1.2需證實(shí)的基本性能

(1)精密度:分批內(nèi)、批間和天間的重復(fù)檢測(cè),以天間的標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算該均值下的隨機(jī)誤差;

(2)準(zhǔn)確度:進(jìn)行方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn),并計(jì)算系統(tǒng)誤差;

(3)總誤差:由不精密度和不準(zhǔn)確度估計(jì)總誤差水平,判斷檢測(cè)系統(tǒng)的可接受性。

1.3檢測(cè)系統(tǒng)整個(gè)分析性能的其他內(nèi)容

(1)分析特異性。

(2)參考范圍的建立。

(3)其他必要的性能。

檢測(cè)系統(tǒng)性能評(píng)估的最低需求:精密度、準(zhǔn)確度、可報(bào)告范圍和臨床參考區(qū)間(正常值),即醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門必須至少對(duì)所選用檢測(cè)系統(tǒng)的這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)于低值在臨床上特別有用的項(xiàng)目,還需加做分析靈敏度。

2評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)

評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行之前應(yīng)首先確立目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)來判斷評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的成功與否。通常有3種可能的性能和目標(biāo)類型可供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門工作人員使用:(1)醫(yī)學(xué)目標(biāo):臨床醫(yī)生可接受的性能,如由檢測(cè)項(xiàng)目生理學(xué)變異得出的精密度目標(biāo);(2)管理目標(biāo):保證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門的本身可接受的性能;(3)廠商聲明:由制造商聲明的性能,往往可以在試劑說明書中獲得。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門工作人員應(yīng)注意上述每種類型的目標(biāo)都有其優(yōu)缺點(diǎn)。雖然在文獻(xiàn)中有很多關(guān)于醫(yī)學(xué)目標(biāo)的理論文章,但是在實(shí)踐中臨床上和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門很少能溝通[3]。廠商聲明作為一個(gè)銷售的工具,更多地是為了爭(zhēng)取客戶,然而可能造成超越醫(yī)學(xué)的實(shí)際需求。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門管理人員應(yīng)確定一系列的定量目標(biāo)以評(píng)估評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。當(dāng)定量目標(biāo)評(píng)估結(jié)果一直不理想時(shí),醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門不可使用沒有證實(shí)性能特征的每個(gè)分析。如果醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門一直不能建立定量目標(biāo),分析性能不能被評(píng)價(jià),那么最后醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門可能將陷于分析方法學(xué)的、臨床醫(yī)學(xué)中的和行政管理上的諸多問題的困擾之中。

3評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的類型

(1)建立:通常由制造商進(jìn)行,在產(chǎn)品研發(fā)階段用來描述其操作性能特征; (2)證實(shí):通常由制造商進(jìn)行,確保其產(chǎn)品設(shè)備性能滿足使用者(如醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門)的需求;(3):通常由制造商進(jìn)行,顯示特殊的性能規(guī)格和一系列滿足的規(guī)格;(4)驗(yàn)證:由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門進(jìn)行,驗(yàn)證所使用系統(tǒng)獲得預(yù)期性能方面的能力。不同評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的類型決定了評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)方案的不同。簡(jiǎn)單來說,由制造商進(jìn)行的建立、證實(shí)或確認(rèn)實(shí)驗(yàn)往往需要大型的、相對(duì)復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)方案,而由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門進(jìn)行的驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方案則要求簡(jiǎn)便、實(shí)用、易于操作。

4評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的方案

各儀器廠商在進(jìn)行性能確認(rèn)過程也有各自的評(píng)價(jià)方案。不同方案繁易不同,可以滿足不同類型評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的需要。

(1)精密度:儀器廠商如強(qiáng)生公司的Vitros系統(tǒng)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)方案中提出了精密度指數(shù)的概念。使用Vitros系統(tǒng)重復(fù)檢測(cè)強(qiáng)生公司的生化質(zhì)控品,計(jì)算批內(nèi)變異系數(shù),與廠商聲明的變異系數(shù)比較后得到精密度指數(shù),并以1作為評(píng)價(jià)目標(biāo)。如精密度指數(shù)

(2)準(zhǔn)確度:即檢測(cè)均值與真值的一致性,它們的差異稱為“偏倚”,亦即系統(tǒng)誤差。度量準(zhǔn)確度亦以不準(zhǔn)確度即偏倚來表示。系統(tǒng)誤差是組成總誤差的重要部分。對(duì)于系統(tǒng)誤差,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門必須通過代表性的患者樣本進(jìn)行一個(gè)方法比較試驗(yàn)來確認(rèn)。

(3)總誤差:總誤差反映了檢驗(yàn)部門對(duì)檢測(cè)性能的估計(jì),是判斷檢測(cè)系統(tǒng)可接受性中最重要的參數(shù),檢驗(yàn)結(jié)果內(nèi)具有的總誤差,常以95%或更高可能性出現(xiàn)的最大總誤差量表示。若這樣的總誤差低于臨床允許誤差,則醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門可認(rèn)為該檢測(cè)系統(tǒng)可以用來檢測(cè)患者樣本�？傉`差是隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的加成,所以通過對(duì)隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的評(píng)估可以得到對(duì)總誤差的評(píng)估。

(4)患者結(jié)果可報(bào)告范圍:定義為患者樣本未經(jīng)任何預(yù)處理,由檢驗(yàn)方法得到可靠的結(jié)果范圍�？蓤�(bào)告范圍的高、低值應(yīng)是檢驗(yàn)方法所能達(dá)到線性限。所以患者結(jié)果可報(bào)告范圍可視為對(duì)系統(tǒng)線性范圍的驗(yàn)證。線性反映了分析結(jié)果與樣本的濃度或者活性之間的比例關(guān)系。

(5)參考范圍:醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門必須為檢驗(yàn)項(xiàng)目提供可靠的參考區(qū)間,才能使臨床對(duì)健康普查者的檢驗(yàn)結(jié)果作出判斷,對(duì)患者檢驗(yàn)結(jié)果有大致的了解,發(fā)揮檢驗(yàn)報(bào)告的作用。依據(jù)所有參考值的分布特性以及臨床使用要求,選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行歸納分析后,確定參考范圍中的一部分為參考區(qū)間,區(qū)間的兩端為參考區(qū)間的限值,分為低參考限和高參考限。一般情況下,常選擇95%分布范圍的大小表示參考值區(qū)間。

(6)交叉污染:患者樣本的交叉污染是另一個(gè)重要的性能參數(shù)。如果清洗機(jī)械裝置、稀釋設(shè)備或儀器共用反應(yīng)杯出現(xiàn)問題,即存在有交叉污染的可能。當(dāng)準(zhǔn)備使用新儀器或定期保養(yǎng)維護(hù)后,證明不存在交叉污染是非常重要的。

(7)分析靈敏度:醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門也應(yīng)評(píng)價(jià)新儀器的分析靈敏度,即可檢測(cè)的最低分析物濃度。分析靈敏度可通過空白或陰性樣本的分析來檢測(cè),并計(jì)算分析信號(hào)響應(yīng)。當(dāng)使用質(zhì)控溶液時(shí),應(yīng)選擇一個(gè)基質(zhì)合適的樣本,因?yàn)樗疄榛�質(zhì)的樣本與陰性血清或包含其他代謝物的尿液,可得出非常不同的結(jié)果。分析靈敏度一般被定義為一個(gè)陰性樣本的5次或10次重復(fù)測(cè)試的平均結(jié)果的2~10倍的標(biāo)準(zhǔn)偏差。分析靈敏度應(yīng)與分析的可報(bào)告范圍相區(qū)別,最低的可報(bào)告限通常被定義為精密度≤20%時(shí)的分析濃度。

(8)分析特異性:即潛在的分析干擾。當(dāng)安裝一臺(tái)新的儀器時(shí),應(yīng)注意普遍的干擾,包括溶血,脂血和黃疸。藥物和其代謝產(chǎn)物是其他潛在的干擾。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門執(zhí)行新藥的臨床試驗(yàn)應(yīng)特別警惕潛在的分析干擾。

5結(jié)論

總之,新的檢測(cè)分析系統(tǒng)提供了改進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門檢測(cè)質(zhì)量并進(jìn)一步保證測(cè)試結(jié)果的機(jī)會(huì)�，F(xiàn)今分析儀器的種類和分析的項(xiàng)目繁多,描述分析的性能可能是件令人頭痛的任務(wù),組織和協(xié)調(diào)資源是成功安裝儀器的關(guān)鍵。一個(gè)好的計(jì)劃將使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門更好地安排分析儀器的替換,更好地進(jìn)行儀器的驗(yàn)證,以保證工作中高質(zhì)量的測(cè)試而更好地服務(wù)于臨床。

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出生醫(yī)學(xué)證明樣本范文第5篇

[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué);外科臨床;教學(xué)

[中圖分類號(hào)]R5/8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515(2023)-7-190-01

21世紀(jì)是知識(shí)爆炸的時(shí)代,伴隨著近幾年中禽流感的爆發(fā)、甲型H1N1流感的流行,更進(jìn)一步推動(dòng)著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展,在金融危機(jī)時(shí)代,奧巴馬為推行新的醫(yī)療體系改革在美國(guó)各地游說,在美國(guó)掀起的醫(yī)療改革的浪潮,要求為民眾提供更加合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這就需要最佳的醫(yī)療決策,而醫(yī)療決策依據(jù)于最佳的證據(jù),對(duì)此,我們要以循證醫(yī)學(xué)的思想去解決這些問題。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine,EBM),即尋求最佳科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)思想的闡述在20 世紀(jì)70 年代首次由英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生 Archie Cochrane 提出,循證醫(yī)學(xué)一詞首見于 1992 年JAMA 上發(fā)表的文章。國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)首任主席 David Sackett教授于2000年將循證醫(yī)學(xué)在1992年的定義(慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定病人的治療措施)修訂為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施[1]。

2 循證醫(yī)學(xué)與外科臨床

循證外科(evidence - based surgery ,EBS)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上衍生出來,循證外科(實(shí)踐)要求依據(jù)病人的個(gè)體情況 ,以 RCT與 Meta 分析獲取的研究證據(jù)為基礎(chǔ),這些證據(jù)的取得要遵循統(tǒng)計(jì)學(xué)要求即隨機(jī)、對(duì)照、盲法三項(xiàng)基本原則。考慮患者的價(jià)值觀和意愿,經(jīng)科學(xué)、真實(shí)、可靠的綜合評(píng)價(jià)后作出臨床決策,制定出個(gè)體化的綜合治療方案[2]。

2.1 循證外科在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證外科在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用使得乳腺癌手術(shù)方案的改革成為EBM應(yīng)用的經(jīng)典。乳腺癌手術(shù)術(shù)式的改革經(jīng)歷了曲折的發(fā)展歷程,18 世紀(jì)英國(guó) Benjimen 采用全乳切除 ,1852年P(guān)aneoast 提倡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) ,1894年 Halsted和 Meyer設(shè)計(jì)使用根治術(shù),Patey 和 Auchincloss 提倡改良根治術(shù) , 直至 1983年 Fisher 提出保乳手術(shù)的理念。同時(shí)各種化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、基因治療等相繼應(yīng)用于臨床[3]。

現(xiàn)在常用的乳腺癌手術(shù)方式有:乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、全切除術(shù)及保留的乳腺癌切除術(shù)。Halsted制訂的的乳腺癌根治術(shù)切除范圍包括:整個(gè)、胸大肌、胸小肌及腋窩和鎖骨下的淋巴、脂肪組織。Halsted術(shù)已近百年, 被奉為經(jīng)典手術(shù)。但在1984 年, 美國(guó)公布NSABPB-04 1700例隨訪15年的前瞻性RCT 結(jié)果, 比較H alsted術(shù)、全乳切除術(shù)和全乳切除術(shù)加腋淋巴結(jié)放療三組的遠(yuǎn)期效果, 發(fā)現(xiàn)其生存率并無差異。統(tǒng)計(jì)分析顯示:1984年前, 美國(guó)統(tǒng)計(jì)乳癌手術(shù)中Halsted 術(shù)占 45% , 而 1984 年統(tǒng)計(jì)僅占0.4%。說明RCT 結(jié)果迅速為大眾所接受并改變術(shù)式。1992年,參加臨床試驗(yàn)醫(yī)師協(xié)會(huì)NIH公布RCTs 綜合分析, 對(duì)1、2期乳腺癌行局部切除術(shù)與全乳切除術(shù)做出比較,并對(duì)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否需要化療做出總結(jié),病例總數(shù)多達(dá)75000 例。結(jié)果確定保留加放療與全乳切除術(shù)效果相同, 術(shù)后輔助化療顯著提高 10年生存率。這就是循證外科, 是運(yùn)用RCTs 綜合分析求得明證而推動(dòng)治療變革和進(jìn)步的范例[4]。

在瑞士St.Gallen每?jī)赡暾匍_一次的乳腺癌會(huì)議,是歐洲關(guān)于乳腺癌早期臨床綜合治療的高級(jí)別的會(huì)議,被稱為St. Gallen 共識(shí)。該指南強(qiáng)調(diào)對(duì)有不同轉(zhuǎn)歸趨向的乳腺癌患者實(shí)行更有針對(duì)性的個(gè)體化治療方法。St. Gallen 共識(shí)與美國(guó)《NCCN 乳腺癌臨床實(shí)踐指南》成為當(dāng)今乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化治療的基石, 為世界乳腺癌手術(shù)的規(guī)范治療、改革與發(fā)展起到了進(jìn)一步的推動(dòng)作用。

2.2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)合理配置、醫(yī)療手段提供了臨床數(shù)據(jù)支持

循證醫(yī)學(xué)對(duì)衛(wèi)生資源的合理配置、臨床醫(yī)生選擇合理的醫(yī)療手段提供了豐富的臨床數(shù)據(jù)支持,如四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生已完成的器官移植中各種免疫抑制劑的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 ,普外科醫(yī)生已完成的胃癌術(shù)后化療方案的評(píng)估 ,神經(jīng)外科醫(yī)生正在進(jìn)行的 GDC 血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的評(píng)價(jià)等,這在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的情況下,為衛(wèi)生主管部門、臨床外科醫(yī)生制定合理方案提供最佳的決策依據(jù)[2]。

3 循證醫(yī)學(xué)與外科臨床教學(xué)

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)把臨床流行病學(xué)這一循證醫(yī)學(xué)的重要的理論基礎(chǔ)納入到基本課程之中。 因此我們要學(xué)習(xí)西方發(fā)達(dá)國(guó)家的教學(xué)模式,運(yùn)用"病案式"教學(xué),在實(shí)際的臨床病例中貼切的、以親身經(jīng)歷學(xué)習(xí),這樣會(huì)更加記憶深刻。

3.1 循證醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)模式

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在外科教學(xué)中發(fā)展我國(guó)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法,重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書,注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能,由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生,盡管基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足 [5]。要想改善這一現(xiàn)狀,就需要以循證實(shí)踐(evidence-based practice)的方法去解決,循證實(shí)踐是以EBM的基本概念為基礎(chǔ)拓展開來的, 包括三個(gè)要素: 搜尋最佳的臨床研究證據(jù)、結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)、充分考慮患者的愿望和選擇權(quán)利。其包含 5 個(gè)步驟:① 將臨床醫(yī)療實(shí)踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰�研究的臨床課題;② 有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題的最科學(xué)、可靠的證據(jù);③ 對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià);④將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)生自己的專業(yè)技能和病例結(jié)合,并加以應(yīng)用 ;⑤對(duì)應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。EBM把獲得的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí),共 Ⅵ級(jí)[1]。(表1)

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)分級(jí)

其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)被認(rèn)為是具有金標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)作用[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生要學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想搜尋最佳的證據(jù),學(xué)習(xí)利于便捷的網(wǎng)絡(luò)搜索、追蹤相關(guān)的文獻(xiàn),特別是在外科學(xué)領(lǐng)域中各專業(yè)都缺乏充足、高質(zhì)量證據(jù)的情況下,更要學(xué)會(huì)應(yīng)用medline、PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及Cochrane library等相關(guān)工具,獨(dú)立的搜集分析相關(guān)是文獻(xiàn),做出正確的判斷,以指導(dǎo)臨床決策,由被動(dòng)的接受轉(zhuǎn)變成積極的汲取,這樣才符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。

3.2 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

具體實(shí)施內(nèi)容為:(1)醫(yī)生將最新的針對(duì)病人個(gè)體化的診療方案結(jié)合醫(yī)院的具體情況告知病人及其家屬,讓病人在醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇最佳的治療方案;(2)同時(shí)提高院方的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量也是有效緩解醫(yī)患緊張的重要的方法;(3)醫(yī)療費(fèi)用一直在醫(yī)患關(guān)系中起到非常關(guān)鍵的作用,一些貧困的家庭收入低微,如果病人的治療效果沒有達(dá)到理想性的要求,那么勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)患間緊張的局面。因此,這就需要醫(yī)護(hù)工作者依據(jù)循證證據(jù)選擇適合每個(gè)病人的個(gè)體化診治方案,對(duì)病情認(rèn)真的分析,減少誤、漏診率,針對(duì)特殊的病人選擇符合成本-效益的治療方案,只有這樣才會(huì)在醫(yī)患關(guān)系中達(dá)到雙贏,在醫(yī)療實(shí)踐中真正踐行生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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