各省轄市、省直管試點縣(市)人民政府,省人民政府各部門:

　　省發(fā)展改革委、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、河南保監(jiān)局制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見(試行)》已經(jīng)省政府同意,現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作,對減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題,進一步體現(xiàn)互助共濟、促進社會公平正義具有重要意義。根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔20xx〕2605號),現(xiàn)就我省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下實施意見。

　　一、總體要求

　　堅持政府主導、專業(yè)運作、因地制宜、責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則,建立覆蓋全省的城鄉(xiāng)居民大病保險制度,構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系和長效運行機制。20xx年啟動試點,20xx年城鄉(xiāng)居民大病保險制度基本覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,使城鄉(xiāng)居民大病自負費用明顯降低。

　　二、籌資機制

　　(一)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,不額外向居民收取費用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地方,利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地方,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。

　　(二)籌資標準。結(jié)合全省經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、前三年度高額醫(yī)療費用發(fā)生情況、基本醫(yī)療保險補償水平以及大病保險保障水平等綜合因素測算,20xx年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準的6%左右。以后,根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標準、報銷比例等情況適時調(diào)整。

　　(三)統(tǒng)籌層次和范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌,由各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會保障部門分別組織實施,以后逐步過渡到全省統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地方率先探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

　　(二)保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障,在此基礎上,對參保(合)人員住院費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后一個參保(合)年度內(nèi)個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分,城鄉(xiāng)居民大病保險給予補償。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的合理的醫(yī)療費用,不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)(可規(guī)定不予支付的事項)。起付線分別參考當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。合規(guī)醫(yī)療費用范圍及起付線具體金額由省轄市政府確定。起付線和報銷比例根據(jù)籌資能力和水平適時調(diào)整,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　各地可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作,逐步擴大保障范圍。

　　(三)保障水平。合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險的補償政策,按照醫(yī)療費用高低分段確定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高,實際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險支付比例。

　　(四)政策銜接。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接工作,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門信息通報共享機制,發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助的互補作用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　四、承辦方式

　　(一)購買城鄉(xiāng)居民大病保險。省級衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會保障部門分別會同財政部門,通過招標選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標內(nèi)容主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費補充保險、新農(nóng)合重大疾病保障工作的地方要逐步完善機制,做好銜接。

　　(二)明確準入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合中國保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務單獨核算;總公司具備城鄉(xiāng)居民大病保險承辦資質(zhì),在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)設有分支機構(gòu)。

　　(三)規(guī)范合同管理。省衛(wèi)生、人力資源社會保障部門分別牽頭制定全省統(tǒng)一的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民大病保險的合同范本。各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會保障部門分別與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民大病保險合同,明確雙方責任、權(quán)利和義務,建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。合作期限原則不低于3年,保險合同可一年一簽。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

　　(四)嚴格資金管理。城鄉(xiāng)居民大病保險資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)合同約定撥付給中標商業(yè)保險機構(gòu)。財政部門及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照財務會計制度規(guī)定,加強城鄉(xiāng)居民大病保險資金管理,專賬管理、專項核算。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。商業(yè)保險機構(gòu)對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的保費要實行單獨核算,確保資金安全,保證償付。各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要堅持當年收支平衡、保本微利、可持續(xù)發(fā)展的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,并在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損的處理辦法作出明確規(guī)定。

　　(五)實行即時結(jié)報。商業(yè)保險機構(gòu)要建立城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算信息系統(tǒng),經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)進行互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享。對于參保人單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付線的部分,商業(yè)保險機構(gòu)要提供“一站式”即時結(jié)算服務,也可委托醫(yī)療機構(gòu)提供即時結(jié)算服務,并依規(guī)、及時向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。對單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線,但年內(nèi)多次住院且累計超過起付線的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人,商業(yè)保險機構(gòu)要主動提供報銷服務。

　　五、監(jiān)管措施

　　(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責,協(xié)同配合,切實保障參保人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要通過日常抽查、開辟投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平,維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管工作,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為進行查處。

　　(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的監(jiān)管。各級衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,積極推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療服務行為,確保醫(yī)療服務質(zhì)量,控制醫(yī)療費用不合理增長。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對醫(yī)療機構(gòu)服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

　　(三)建立公開透明的監(jiān)管制度。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和城鄉(xiāng)居民大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

　　六、工作要求

　　(一)加強組織領導。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措,政策性強,任務艱巨。各級政府要高度重視,切實加強領導,明確職責分工,落實部門責任,確保城鄉(xiāng)居民大病保險工作平穩(wěn)推進。各級發(fā)展改革、衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政等部門和河南保監(jiān)局要按職責分工加強溝通協(xié)作,細化配套措施,抓好政策落實。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

　　(二)堅持試點先行。20xx年選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展農(nóng)村居民大病保險試點,選擇洛陽市、安陽市開展城鎮(zhèn)居民大病保險試點,從4月1日起啟動實施。根據(jù)試點情況,逐年擴大試點范圍,20xx年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度全省覆蓋。試點省轄市要組織建立由相關(guān)部門組成的大病保險工作協(xié)作推進機制,抓緊制訂實施方案,并報省發(fā)展改革委、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、河南保監(jiān)局。非試點省轄市要根據(jù)本實施意見的精神,積極開展有關(guān)工作,加強數(shù)據(jù)分析和測算,為全面開展城鄉(xiāng)居民大病險工作做好準備。

　　(三)加強宣傳引導。各級、各有關(guān)部門要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀,使群眾深入了解城鄉(xiāng)居民大病保險的內(nèi)容和自己應享受的待遇,增強群眾的參與意識。要積極宣傳城鄉(xiāng)居民大病保險工作成效,使這項政策深入人心。要密切跟蹤分析輿情,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,為城鄉(xiāng)居民大病保險工作的順利開展營造良好的社會環(huán)境。

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