病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求

門診記錄

第一節(jié) 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求

一、一般內(nèi)容及要求

1.病案須用藍(lán)黑墨水來書寫。

2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應(yīng)及時更正及補(bǔ)充�；颊呗殬I(yè)須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務(wù)。姓名、工作單位、地址、務(wù)須準(zhǔn)確。

3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字、杜撰怪字、怪異符號。癥狀、體征用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。

4.記錄每頁寫明患者姓名、門診病案號，每次診療記明年月日，急診加注時刻，如19xx年6月30日下午9時15分，寫作1990-6-30，21：15。

5.眼科、口腔科、產(chǎn)科等專用記錄用紙，他科不宜移用。

6.體溫記錄均以攝氏表為準(zhǔn)，攝氏度記作℃，腋表與肛表須注明，如℃(腋或A)，℃（肛或R），口表不加注。

7.初診病歷記錄要求

（1）主訴 扼要記錄促使患者來診的主要癥狀及病程。

（2）簡要病史 確切扼要記述現(xiàn)病史，主病多項、復(fù)雜者酌予分段，次要病、他科病及重要的過去史、傷殘及家族史可扼要記錄。

（3）體檢 全面、重點記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。

一、根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室、院內(nèi)或校內(nèi)進(jìn)行病例討論。

二、多科室病例討論，會前通知有關(guān)人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫(yī)師準(zhǔn)備病歷和有關(guān)材料。

三、由科主任或醫(yī)務(wù)部派人主持。主治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補(bǔ)充發(fā)言，明確討論要解決的問題。

四、經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家的'討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病程記錄中。

五、各級醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行會診意見。

六、病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時對病例討論總結(jié)意見的補(bǔ)充或反饋。應(yīng)由經(jīng)管患者的主治醫(yī)師或教授負(fù)責(zé)填寫。

心內(nèi)科科疑難病例討論分析總結(jié) （20xx－2－1日至20xx－7-31日）

為切實提高科室醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升科室的整體醫(yī)療服務(wù)能力，對20xx-1-1日至20xx-7-31日心內(nèi)科疑難病例討論分析總結(jié)如下：

1、為保證我科的疑難重癥病例討論程序化、制度化，所有我科的疑難病例，均需進(jìn)行討論。其他科室涉及我科相關(guān)專業(yè)的疑難病例，也可進(jìn)行病例采集、分析、討論。

2、疑難病例選擇一般是指入院一周內(nèi)未能確診或治療困難或療效不佳、病情加重的患者 ，除組織科內(nèi)討論外、部分涉及多專業(yè)及多學(xué)科的患者，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)、外疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

3、全科病例討論：由主管醫(yī)師提出，科室主任、副主任主持，全科各級人員參加（包括護(hù)理人員）。

4、本科疑難病例討論由主管醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，以病例診斷、治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。討論參與者對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

醫(yī)務(wù)科承擔(dān)的職能有醫(yī)務(wù)、科教、醫(yī)保、病案管理，共有員工4人。主要工作職責(zé)如下：

1、負(fù)責(zé)制定落實全年業(yè)務(wù)計劃和進(jìn)行醫(yī)療工作總結(jié)。

2、協(xié)助分管院長對診療工作計劃組織實施和檢查各級醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)程等工作情況。

3、主持、組織院內(nèi)外重大會診及業(yè)務(wù)討論。

4、協(xié)調(diào)科室之間與醫(yī)療有關(guān)的事宜。

5、參加醫(yī)院各種會議，接受、參與各類檢查。

6、配合醫(yī)院中心任務(wù)，布置醫(yī)療工作，起草醫(yī)療文件。

7、完成上級指令性任務(wù)（各類醫(yī)療隊，醫(yī)療任務(wù)）的安排。

8、接待醫(yī)療投訴，調(diào)查、取證、協(xié)調(diào)、反饋、主持重大醫(yī)療糾紛的討論、鑒定，對安全醫(yī)療進(jìn)行分析總結(jié)。

9、定期完成全院醫(yī)療質(zhì)量分析、通報及實施獎懲。負(fù)責(zé)每月、每季的質(zhì)量檢查、考核，并負(fù)責(zé)評分、上報。

10、負(fù)責(zé)進(jìn)修生安排、管理及本院醫(yī)生外出進(jìn)修的選送安排。

11、負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項目的臨床管理。

12、負(fù)責(zé)與各類學(xué)會的聯(lián)絡(luò)，組織院醫(yī)療、病案、醫(yī)保、藥事及輸血等管理委員會完成醫(yī)療質(zhì)量控制的制度制訂、技術(shù)指導(dǎo)、病例討論、監(jiān)控檢查、技術(shù)鑒定等醫(yī)療指導(dǎo)性工作。 13、負(fù)責(zé)處方權(quán)的審批。

14、負(fù)責(zé)重大手術(shù)的審批。

15、負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的申報及資格審查。

16、負(fù)責(zé)臨床醫(yī)師醫(yī)療檔案（安全醫(yī)療、工作質(zhì)量檔案）的管理。

17、負(fù)責(zé)全院在職專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)學(xué)歷教育的審核、登記工作。組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各類科研課題的開題、階段性管理、結(jié)題、驗收、材料初步審核等工作。

感謝院領(lǐng)導(dǎo)給我的這次進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會，感謝華西各位領(lǐng)導(dǎo)為我們提供良好的學(xué)習(xí)的平臺，感謝各位各位老師讓我們獲得了更多的知識。通過這次進(jìn)修學(xué)習(xí)，在很大程度上開拓了我的眼界、增強(qiáng)了自己的業(yè)務(wù)能力，認(rèn)清了我院與國內(nèi)大型高級別醫(yī)院專業(yè)技術(shù)上存在的差距，明確了自己今后的學(xué)習(xí)發(fā)展方向，為今后的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)奠定了堅實的基礎(chǔ)。

華西是西南地區(qū)規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、保健、科研于一體，同時也是國家重要教學(xué)地點，負(fù)責(zé)整個川內(nèi)大部分病人常見病及多發(fā)病的診治，同時也承擔(dān)著收治來自全國的疑難病人，超聲科每天大約病人量約1500人次。

在華西為期3個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，在廣大帶教老師的熱情關(guān)懷幫助下，順利完成了進(jìn)修學(xué)習(xí)工作。通過學(xué)習(xí)對腹部內(nèi)臟器官疾病更多的認(rèn)識，提高診斷水平，某些疑難病例必須借助超聲造影及通過超聲引導(dǎo)下穿刺活檢才能確診，為病人的進(jìn)一步治療提供了有利的臨床證據(jù)；對淺表小器官例如：甲狀腺、乳腺、四肢血管、睪丸等常見病、多發(fā)病有一定的認(rèn)識；通過值24小時急診班的同時也提高了自己對急診病例的認(rèn)識，對今后遇到同樣的急診病例增強(qiáng)了自己診斷的信心，希望回到原單位也能開展更多這些方面的工作，也為臨床工作提供更多、更準(zhǔn)確的輔助資料。

非常值得一提的是在如此忙碌的工作中每周仍然定期開展一周疑難病例的討論，同時也給我們進(jìn)修學(xué)習(xí)的同學(xué)講解各章節(jié)的知識，使全體學(xué)員及自己都獲益非淺，這種大家相互學(xué)習(xí)的良好氛圍非常值得大學(xué)借鑒學(xué)習(xí)。

在學(xué)習(xí)期間，有幸被選為小組長，起到上傳下達(dá)的作用，安排及協(xié)調(diào)小組工作，更好地配合老師完成病人的.檢查工作，急病人所急，讓病人第一時間能拿到更準(zhǔn)確的檢查報告 。在工作期間，服從老師安排的各項工作，作為小組長，以身坐側(cè)，事事身先試足，起帶頭作用。

三個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，非常感謝華西各位老師的傾囊相授，讓我在理論基礎(chǔ)知識以及專業(yè)技能上有了很大的提高，實現(xiàn)了既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，圓滿完成了規(guī)定的進(jìn)修任務(wù)，同時也贏得了帶教老師的一致好評。在今后的工作當(dāng)中，我將自己所學(xué)的專業(yè)知識運(yùn)用于臨床實踐中，希望為病人提供更多的服務(wù)。在此，對各位老師無私的奉獻(xiàn)，再一次表示誠致的謝意！

7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報及整改措施

今天，汪有強(qiáng)副院長，醫(yī)務(wù)科陳碧瓊科長，門診部主任董維芳及內(nèi)科、外科、婦科主任一行對全院近期醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行大檢查，此次檢查的重點內(nèi)容有以下幾點：

一、核心制度的落實情況

1.首診負(fù)責(zé)制各科執(zhí)行較好，無因首診不負(fù)責(zé)或推諉病人現(xiàn)象發(fā)生，無病員投訴。

2.三級醫(yī)師查房情況，對內(nèi)外婦科每位醫(yī)生隨即抽查2份住院運(yùn)行病歷檢查，認(rèn)為均按照規(guī)定時間進(jìn)行了三級醫(yī)師查房，并且有上級醫(yī)師的審核，修正及簽名。

3.疑難病例討論：檢查各科內(nèi)入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的病例都進(jìn)行了討論，會診記錄較完善。

4.危重病人搶救制度：各科執(zhí)行較好，搶救及時有效、記錄完善。 5.會診制度：科室會診，科間會診，主題明確、到位、及時，記錄完善。 6.術(shù)前討論：擇期手術(shù)，特殊手術(shù)都進(jìn)行了術(shù)前討論，麻醉醫(yī)師親自對病人術(shù)前評估檢查，各項記錄完善。

7.每例手術(shù)病人，在實施麻醉前，隨臺手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三者共同逐項進(jìn)行手術(shù)前安全核查，核查記錄真實、無缺項并保存病歷中。

1 8.各級醫(yī)師都能按照本院手術(shù)申請審批，手術(shù)分級管理、分級授權(quán)履職。 9.分級護(hù)理符合規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時。

10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術(shù)病人、老年病人均床旁交接班。

11.臨床用血指征掌握合理，輸血相關(guān)資料保存完善，送檢交叉配血、取血、各個環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。

12.每月對門、急診病歷抽查及內(nèi)外婦科每位住院醫(yī)生隨機(jī)抽查兩份住院運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控評分，甲級病歷達(dá)90%以上。

二、本月醫(yī)療質(zhì)量診療指標(biāo)完成情況：

1.該月門診總?cè)舜?726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，內(nèi)科440人，風(fēng)濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情況：該月共出院279人，平均住院天數(shù)人，（內(nèi)科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復(fù)科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人）

3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率，入院與出院診斷符合率。

手術(shù)臺數(shù)：手術(shù)前和手術(shù)后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率，死亡數(shù)2例，占。

4.病歷回歸：各科72小時住院病歷回歸率70%，病案終末質(zhì)控。住院病

2 歷首頁信息填寫正確率達(dá)98%以上。

5.本月無嚴(yán)重差錯及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：

1.對“非計劃再手術(shù)”的監(jiān)控工作，本月全院無1例非計劃再次手術(shù)患者。 2.本月超過30天住院患者共9例報醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)其原因進(jìn)行分析、評價、匯總。

如：病案號2979，Ⅱ型糖尿病、腦梗塞、冠心病、住院118天。 病案號2983，升結(jié)腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。 病案號2985，肝硬化、乙型肝炎、原發(fā)性肝癌、住院71天。 病案號2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、住院48天。 病案號2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。 病案號2991，慢性支氣管急性發(fā)作、慢性胃炎急性發(fā)作、住院33天。 病案號2999，焦慮癥、腦萎縮、腦梗塞、住院101天。

病案號3006，原發(fā)性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦梗塞、住院34天。 病案號3007，腦梗塞、慢性胃炎急性發(fā)作、住院39天。

經(jīng)過分析評價：認(rèn)為超30天住院日的主要原因為重�；颊吣挲g較大，平均年齡為65歲，病情反復(fù)，且合并多個重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時間長，不存在過度診療現(xiàn)象。

四、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查情況：

1.對檢驗科、特檢科、放射科、進(jìn)行檢查，認(rèn)為危急值報告及時、準(zhǔn)確、記錄完善。

2.開展的輔檢項目，基本能滿足臨床工作診治需求，輔檢報告結(jié)果，能給臨床醫(yī)生提供一定的參考數(shù)據(jù)和診斷依據(jù)。

3.保證臨床用血的安全、及時、配血準(zhǔn)確率達(dá)100%。 4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥提供服務(wù)滿足需求。

五、存在的問題

（一）門診病歷質(zhì)量問題：

1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個別創(chuàng)傷性操作手術(shù)記錄填寫不完整，如：人工流產(chǎn)手術(shù)，吸管選擇的大小，負(fù)壓吸引多少mmHg，無記錄，觀察病人醫(yī)囑中藥品用縮寫的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.門診留觀患者，病程記錄不規(guī)范，輔檢報告收集不全，個別病歷未按時歸檔。

3.急診病歷管理各項登記有待完善、急診處方、個別醫(yī)生書寫潦草，字跡不易辨認(rèn)。

4.該月未按要求進(jìn)行三基考試。

（二）住院病歷質(zhì)量問題

1.抽查內(nèi)、外、婦科病歷數(shù)份，共性問題病程記錄成流水賬、簡單、患者出現(xiàn)發(fā)熱、異常情況未作記錄，也未作原因分析，如：病案號13810，該患者

4 以冠心病、高血壓入院，患者心臟安放支架，查體檢查記錄中，無心臟特殊情況記錄，病案號14588，查體檢查記錄前后矛盾，病案號14795，重要檢查結(jié)果病歷上無記錄，執(zhí)行醫(yī)囑未簽名。病案號14775，化驗單涂改，欠整潔。

2.少數(shù)醫(yī)師對激素藥物，分級管理制度，以及血液制品使用不夠規(guī)范，不熟悉，使用指征掌握過寬。

3.抗菌素使用率達(dá)70%左右，合理選擇用藥有待加強(qiáng)。 整改措施：

1.加強(qiáng)三基理論知識學(xué)習(xí)，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，院部和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行不定期的培訓(xùn)指導(dǎo)，如：抗生素的合理應(yīng)用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、注意事項等。

2.堅持對住院運(yùn)行病歷質(zhì)量的檢查、指導(dǎo)、對患者的檢查治療用藥進(jìn)行三合理的評價，加強(qiáng)與科主任的溝通，對存在問題以書面形式反饋科室，科主任、做出相應(yīng)的整改意見，提出整改措施，報醫(yī)務(wù)科。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度落實情況的檢查，及時發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的缺陷，及時解決問題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、手術(shù)分級管理、抗菌藥物分級管理、醫(yī)療各環(huán)節(jié)運(yùn)行管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保證醫(yī)療安全。

醫(yī)務(wù)科

2013年8月10日

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Case report撰寫較為容易，整體結(jié)構(gòu)較簡單，一般雜志分為題目、摘要、前言、病例介紹、討論、參考文獻(xiàn)部分，但有些雜志的格式較為特殊，比如柳葉刀雜志，其不包含摘要和前言，而是病例介紹和討論摻雜在一起描述；還有一些雜志是按照一般文章的格式即摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、參考文獻(xiàn)來撰寫的。

案例報告是一種傳達(dá)信息的獨特方式此外，撰寫病例報告為年輕醫(yī)生提供了一個很好的機(jī)會來了解撰寫科學(xué)文章的細(xì)節(jié)，如果病例報告提供了有能力改變臨床實踐的信息，就有更多的機(jī)會被接受。如果增加了現(xiàn)有的文獻(xiàn)或提出了一個有可能產(chǎn)生大規(guī)模研究的新穎的研究問題，他們也會被接受。

希望病例報告真實、發(fā)人深省。比如治療嬰兒血管瘤就是一個例子;隨著病例報告的發(fā)表，成為了人們關(guān)注的焦點；此后，設(shè)計了大規(guī)模的實驗研究。因此，案例報告有助于設(shè)計合理的方案，以開展高質(zhì)量的科研工作，而CARE (CAse REport)是編寫病例報告的指導(dǎo)原則。

簡潔和清晰，是任何案例報告的兩個先決條件。一份病例報告的各組成部分及其比較可取的格式總結(jié)如下:

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠骸⒊鲈旱牟±�舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行�；蚺c病理科聯(lián)合舉行。

（3）每次臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

（6）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（7）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。

普外1科20xx年x月疑難病例討論分析總結(jié)

為切實提高科室醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升科室的整體醫(yī)療服務(wù)能力，對20xx－05－01日至20xx－05-31日普外1科疑難病例討論分析總結(jié)如下：

1、為保證我科的疑難重癥病例討論程序化、制度化，所有我科的疑難病例，均需進(jìn)行討論。其他科室涉及我科相關(guān)專業(yè)的疑難病例，也可進(jìn)行病例采集、分析、討論。

2、疑難病例選擇一般是指入院一周內(nèi)未能確診或治療困難或療效不佳、病情加重的患者 ，除組織科內(nèi)討論外、部分涉及多專業(yè)及多學(xué)科的患者，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)、外疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

3、本科疑難病例討論由主管醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，以病例診斷、治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。討論參與者對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，討論時各級醫(yī)師能根據(jù)患者病情就自己所掌握的專業(yè)知識進(jìn)行熱烈的討論和交流，發(fā)言踴躍，重點突出，不同意見能及時提出，經(jīng)積極討論后最終能拿出對患者最有益的治療方案。最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。討論結(jié)束后由經(jīng)管主治醫(yī)師及時與患者及家屬進(jìn)行溝通，并告知會診專家的意見，多能取得良好的結(jié)果。并及時記錄討論結(jié)果在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中。

(一)臨床科室

重點抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。

1、病案質(zhì)量：嚴(yán)格按《xx省病歷書寫規(guī)范》(xx年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求。

①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。

②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據(jù)xx市xx年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應(yīng)用的評價”查看①使用的適應(yīng)癥、禁忌證。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則。

3、抗菌藥物治療的療程。

4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。

5、聯(lián)合用藥與配伍禁忌。

6、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：

①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術(shù)記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。

②強(qiáng)調(diào)真實、準(zhǔn)確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交 班本等項目記錄。

7、科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。

(二)門診部

1、進(jìn)一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預(yù)檢分診。

2、設(shè)置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《xx省病歷書寫規(guī)范》(xx年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。

(三)醫(yī)技輔助科室

組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。

機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位的各級機(jī)構(gòu),對一定時期的工作預(yù)先作出安排和打算時,都要制定工作計劃,用到“工作計劃”這種公文。

作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一線行政職能科室，醫(yī)務(wù)科全體工作人員盡職盡能，完成了本年度各項工作任務(wù)，經(jīng)過和全院職工的共同努力，我院順利經(jīng)過x中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作。本年度我們充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的重要性，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科的科室建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)科工作的效能，進(jìn)取改正在x復(fù)審工作中的不足之處�，F(xiàn)將醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：

一、加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度。

為提高醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療管理，保證經(jīng)過中醫(yī)院x復(fù)審，今年我科主要集中力量多次進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理考評，分別考核了科室質(zhì)量管理組織及運(yùn)行情景、中醫(yī)診療方案建立使用情景、現(xiàn)行病歷存在問題、疑難病例討論、術(shù)前討論、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核、科室中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情景、臨床路徑實施、床位使用率、抗生素合理應(yīng)用、臨床用藥比例、輸血管理、相關(guān)醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案等，每次檢查后，進(jìn)行總結(jié)，及時反饋，督導(dǎo)各科室嚴(yán)格按二甲相關(guān)規(guī)定查漏補(bǔ)缺，進(jìn)行整改。x后，根據(jù)復(fù)審工作中提出的問題，我們及時調(diào)整工作重點，對不足之處進(jìn)取整改，建立了科室管理十五個記錄本，中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用獎勵制度，改善對科室考核辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)對科室的管理監(jiān)督工作。每月下科室檢查臨床醫(yī)技科室管理落實及相關(guān)資料記錄情景、抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量、重大手術(shù)申報比例、中醫(yī)診療方案使用、臨床路徑實施、床位使用率、抗生素合理應(yīng)用、臨床用藥比例、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核、科室中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情景，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，使x各項規(guī)章制度扎扎實實落實在日常工作中。

二、醫(yī)療安全工作常抓不懈。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全，定時召開各臨床科室醫(yī)療安全會議，就各科室出現(xiàn)的差錯及存在的醫(yī)療安全隱患加以討論，制定下一步的工作及防范措施，為臨床安全醫(yī)療供給了較可靠保證。協(xié)助醫(yī)院處理發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，及時處理日常工作中的投訴及糾紛，及時整改，減少不安全隱患。

三、繼續(xù)完善病案管理相關(guān)工作。

在病案管理方面，進(jìn)一步完善了各種相關(guān)制度，從病人入院到病歷歸檔各個流程都建立并落實了管理制度及相關(guān)工作流程，建立了病案管理三級質(zhì)控制度，定期組織培訓(xùn)，安排專人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理，加大運(yùn)行病歷檢查力度，使我院病歷質(zhì)量有了顯著提高，甲級病案率到達(dá)x%以上。每月進(jìn)行病歷考核評比，建立獎懲制度，病歷質(zhì)量書寫前三名分別獎勵x元、x元、x元；發(fā)現(xiàn)丙級病歷罰款x元。

四、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

五、繼續(xù)醫(yī)院與x對口協(xié)作工作，協(xié)助與x建立醫(yī)療聯(lián)合體。

與兩家醫(yī)院建立實施了技術(shù)人員長期培訓(xùn)、常駐專家門診、會診、查房、教學(xué)、中藥制劑引進(jìn)、疑難危重病人轉(zhuǎn)診等協(xié)議，為提高我院醫(yī)療技術(shù)打下基礎(chǔ)。

六、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員檔案管理工作工作。

進(jìn)一步健全醫(yī)療技術(shù)人員檔案資料，妥善管理，為醫(yī)療技術(shù)人員規(guī)范管理供給了方便。

回顧一年工作還存在許多問題，今后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按照“x”各項制度要求嚴(yán)格落實，規(guī)范管理。進(jìn)一步突出我院中醫(yī)特色，推動各科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案廣泛實施。擴(kuò)大臨床路徑病種，推廣適宜技術(shù)應(yīng)用。提高專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)自覺性，鼓勵學(xué)術(shù)交流、論文發(fā)表。加大抗生素合理應(yīng)用監(jiān)管力度，降低臨床藥物比例，提高床位使用率等，我們還需不斷努力工作，為老百姓供給驗、簡、效、廉的中西醫(yī)藥服務(wù)，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻(xiàn)。

一、醫(yī)療方面

為了進(jìn)一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各項工作。

（一）臨床科室。

重點抓病案質(zhì)量（包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案）合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。

1、病案質(zhì)量：嚴(yán)格按《xx省病歷書寫規(guī)范》（xx年修訂版），對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據(jù)xx市醫(yī)院xx年xx月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》（試行），督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應(yīng)用的評價”查看①使用的適應(yīng)癥、禁忌證。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則。③抗菌藥物治療的療程。④抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。⑤聯(lián)合用藥與配伍禁忌。

3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術(shù)記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強(qiáng)調(diào)真實、準(zhǔn)確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師本等項目記錄。③科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。

（二）門診部。

1、進(jìn)一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預(yù)檢分診。

2、設(shè)置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。定期（1-3個月）組織督察組依照《xx省病歷書寫規(guī)范》（xx年修訂版）及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》（試行）查評門診病歷及處方。

（三）醫(yī)技輔助科室。

組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。

具體待定。

二、科、教方面

（一）科研工作。

1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。

2、與上級醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項目。

3、結(jié)合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業(yè)、項目，如：各科尚未開設(shè)的專業(yè)，高壓氧倉的設(shè)置、體檢中心等。

（二）教學(xué)工作。

1、院內(nèi)人員繼續(xù)教育管理。

為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進(jìn)等提供有力依據(jù)，實現(xiàn)量化管理，依據(jù)xxx、人事部衛(wèi)科教xx號文件中《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定》（試行）及xx省衛(wèi)生廳、人事廳閩衛(wèi)科教xx號文件中《xx省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理實施細(xì)則》，負(fù)責(zé)真實、準(zhǔn)確地登記全院除護(hù)理專業(yè)以外的專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分，杜絕弄虛作假。

一、醫(yī)療方面

為了進(jìn)一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各項工作。

二、臨床科室

重點抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。

1、病案質(zhì)量：嚴(yán)格按《____省病歷書寫規(guī)范》(20____年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求。

①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。

②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據(jù)____市醫(yī)院____年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應(yīng)用的評價”查看。

①使用的適應(yīng)癥、禁忌證。

②預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則。

3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：

①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術(shù)記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。

②強(qiáng)調(diào)真實、準(zhǔn)確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交班本等項目記錄。

三、門診部

1、進(jìn)一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預(yù)檢分診。

2、設(shè)置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。定期(1—3個月)組織督察組依照《____省病歷書寫規(guī)范》(____年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全

四、醫(yī)技輔助科室

組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。

具體待定。

五、科研工作

1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。

2、與上級醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項目。

3、結(jié)合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業(yè)、項目，如：各科尚未開設(shè)的專業(yè)，高壓氧倉的設(shè)置、體檢中心等。

六、教學(xué)工作

為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進(jìn)等提供有力依據(jù)，實現(xiàn)量化管理，依據(jù)xxx、人事部衛(wèi)科教[____]號文件中《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定》(試行)及____省衛(wèi)生廳、人事廳閩衛(wèi)科教[____號文件中《____省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理實施細(xì)則》，負(fù)責(zé)真實、準(zhǔn)確地登記全院除護(hù)理專業(yè)以外的專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分，杜絕弄虛作假。

一、加強(qiáng)政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)。

一年來，本人能夠積極參加醫(yī)院組織的政治理論學(xué)習(xí)活動，同時，堅持學(xué)以致用、用有所成的原則，把學(xué)習(xí)與工作有機(jī)結(jié)合，做到學(xué)習(xí)工作化、工作學(xué)習(xí)化，兩者相互促進(jìn)，共同提高。特別是通過參加醫(yī)院組織的各項評比活動，對照先進(jìn)找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風(fēng)、紀(jì)律以及工作標(biāo)準(zhǔn)、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提高搶救能力。

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。對急診病人要迅速、準(zhǔn)確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術(shù)。組織科內(nèi)同事不定期定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及加強(qiáng)各種急救技術(shù)的培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。積極對急、危、重、疑難病人的搶救，充分發(fā)揮科副主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，每天親自參加查房，對相關(guān)病例及時進(jìn)行業(yè)務(wù)討論，堅持學(xué)習(xí)急危重科學(xué)理論研究的新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高，積極參加醫(yī)院的各種業(yè)戶學(xué)習(xí)，參加區(qū)內(nèi)外的各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)并取得了合格證書。堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅持抓好院前急救這項工作，嚴(yán)格急診出診制度，院前急救24小時待命，組織安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補(bǔ)辦各種手續(xù)。堅持把工作獻(xiàn)給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項醫(yī)療工作的質(zhì)量，受到了患者的好評。同時，加強(qiáng)傳染病防治知識的培訓(xùn)，認(rèn)真細(xì)致診治每個病人，尤其是發(fā)熱病人，才能確實做到及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時隔離，及時治療。

三、充分發(fā)揮自己作為科室副主任的作用。

認(rèn)真組織科室同事學(xué)習(xí)各種醫(yī)療文件的書寫規(guī)范，負(fù)責(zé)病案的質(zhì)控，要求科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行病案要求書寫留觀病案及相關(guān)的記錄，增強(qiáng)自我保護(hù)意識及法制觀念。同時完善各種知情同意書的書寫，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛，減少不必要的爭議。同時，自己也要嚴(yán)格要求，不擺老資格，不驕傲自滿，對比自己年長的同志充分尊重，對年輕同志真誠地關(guān)心，堅持以工作為重，遵守醫(yī)院各項紀(jì)律，堅持工作，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，樹立了自身良好形象。

一年來，在領(lǐng)導(dǎo)的幫助和同志們的支持下，工作雖然取得了一定成績，但與組織的要求還差得很遠(yuǎn)，與其它同志相比還有差距，在今后工作中，要繼續(xù)努力，克服不足，創(chuàng)造更加優(yōu)異的工作成績。

全年醫(yī)院工作的總體目標(biāo)是：在學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新、經(jīng)營理念、擴(kuò)大外延服務(wù)、分配方案改革等方面取得新突破，硬件設(shè)施進(jìn)一步完善，服務(wù)態(tài)度進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益明顯提高，醫(yī)院綜合實力及可持續(xù)發(fā)展能力明顯增強(qiáng)，職工待遇進(jìn)一步提高。全院業(yè)務(wù)收入增長__%，醫(yī)療性收入達(dá)到__%。

一、工作重點

(一)加大分配方案的改革力度，完善自我激勵機(jī)制。

為了徹底破除目前科室二次分配中存在的平均主義、大鍋飯現(xiàn)象，進(jìn)一步調(diào)動全院職工，特別是專業(yè)技術(shù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，不斷提高全員工作效率，今年醫(yī)院根據(jù)臨床、醫(yī)技各科室的實際需要和工作量情況，重新核定科室崗位人員職數(shù)，同時對醫(yī)院分配方案進(jìn)行較大的改革，按“全面核算、結(jié)余提成、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的原則制定分配方案，科室獎金從節(jié)余中提取，上不封頂，下不保底，將工作量、技術(shù)含量、風(fēng)險、出勤情況、服務(wù)態(tài)度等要素作為分配依據(jù)，確定不同崗位的分配系數(shù)，加大向臨床一線、技術(shù)骨干和關(guān)鍵崗位的傾斜力度，力求從根本上打破科室內(nèi)干多干少一個樣、干好干壞一個樣、醫(yī)生、護(hù)士和后勤服務(wù)人員一個樣的大鍋飯，使那些技術(shù)高、責(zé)任重、風(fēng)險大、貢獻(xiàn)多的職工獲得應(yīng)得的報酬，真正體現(xiàn)以人為本、重實績、重貢獻(xiàn)，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的分配制度。

(二)繼續(xù)抓好學(xué)科建設(shè)，加快人才培養(yǎng)步伐，提升醫(yī)院內(nèi)涵，樹立醫(yī)院品牌。

醫(yī)院的學(xué)科不僅代表著醫(yī)院的水平和特色，決定著醫(yī)院的競爭力和發(fā)展后勁，而且與醫(yī)院的形象和聲譽(yù)也密切相關(guān)。為了給學(xué)科建設(shè)與發(fā)展提供良好的支撐條件，對于重點學(xué)科建設(shè)醫(yī)院在資源配置上予以傾斜。上半年要完善外科系統(tǒng)的整合分科建設(shè)，把現(xiàn)有的外一科和外二科整合為三個科：即外一科(普外科)、外二科(骨傷科和胸外科)、外三科(包括腦外、泌外和燒傷)，把婦產(chǎn)科分為婦科和產(chǎn)科，同時要加大對五官科、兒科等科室的學(xué)科建設(shè)力度;在年內(nèi)爭取完成內(nèi)科系統(tǒng)的整合與建設(shè)，即在現(xiàn)有內(nèi)科、急診科、傳染科三個科的基礎(chǔ)上，整合為內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科、感染性疾病科四個科。通過資源的整合，強(qiáng)化激勵措施，培育院內(nèi)重點學(xué)科，打造出多個重點學(xué)科品牌，形成拳頭學(xué)科群，帶動醫(yī)院的整體發(fā)展。

醫(yī)院競爭的核心就是學(xué)科的競爭，而學(xué)科競爭的實質(zhì)是人才的競爭，人才培養(yǎng)是學(xué)科發(fā)展的根本，只有重視人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)才能形成學(xué)科的優(yōu)勢。為了確保學(xué)科有優(yōu)秀的學(xué)術(shù)帶頭人和合理的人才梯隊，醫(yī)院今年要繼續(xù)根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要選送學(xué)科骨干和高年資優(yōu)秀醫(yī)生外出進(jìn)修深造，重視低年資、低職稱有培養(yǎng)前途的青年醫(yī)師的發(fā)展與培養(yǎng)，同時積極引進(jìn)高學(xué)歷專業(yè)人才。依托國內(nèi)知名醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢提高醫(yī)學(xué)人員的專業(yè)技術(shù)水平，使之盡快成為醫(yī)院及縣域?qū)W科領(lǐng)域的權(quán)威，逐步形成優(yōu)勢，發(fā)揮專家、名醫(yī)輻射效應(yīng)，并創(chuàng)造條件使一批學(xué)科帶頭人和業(yè)務(wù)骨干不斷拓展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，逐步形成“人無我有，人有我優(yōu)，人優(yōu)我新，人新我精”的新格局，全面提升醫(yī)院的綜合實力。

(三)加大科技興院力度，積極引進(jìn)開展適宜新技術(shù)項目，著力提高診療水平。

為推動醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，盡快實現(xiàn)學(xué)科的跨越式發(fā)展，要建立健全科技創(chuàng)新激勵機(jī)制，完善獎勵制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極開展臨床科研活動和撰寫學(xué)術(shù)論文。根據(jù)去年12月醫(yī)院第三屆職工代表大會通過并已實施的《醫(yī)院工作管理獎懲辦法》及今年即將制定出臺的《醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)審定及獎勵辦法》、《醫(yī)院論文審定及獎勵辦法》，加大對技術(shù)創(chuàng)新和科研項目的獎勵力度，鼓勵積極引進(jìn)適宜新技術(shù)項目和新療法。各科要充分利用現(xiàn)有條件，挖掘自身潛力，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件開展新業(yè)務(wù)，為醫(yī)院新一輪發(fā)展尋找新的經(jīng)濟(jì)增長點，如腔鏡手術(shù)，普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科的醫(yī)生必須人人掌握，積極開展;兒科的新生兒重癥監(jiān)護(hù)、五官科的鼻內(nèi)窺鏡、傳染科的肝病治療等要加快發(fā)展的步伐。要注重加強(qiáng)科技合作與創(chuàng)新，采取聘請上級醫(yī)院專家來我院指導(dǎo)或外出進(jìn)修以及與上級醫(yī)院合作等形式，積極開展二級醫(yī)院以上的技術(shù)項目，同時進(jìn)一步完善開展新技術(shù)項目所需的醫(yī)療設(shè)施，使我院躋身全市縣級醫(yī)院醫(yī)療水平先進(jìn)行列。

(四)進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康快速發(fā)展。

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)經(jīng)過兩年來的著力調(diào)整，已經(jīng)取得了較大成效，醫(yī)療性收入接近業(yè)務(wù)總收入的50%，業(yè)務(wù)總收入的“含金量”大大增加，醫(yī)院的可用財力明顯增強(qiáng)。要使醫(yī)院業(yè)務(wù)步入良性軌道，還必須繼續(xù)調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，控制藥品占總收入比例，使之趨于合理。今年醫(yī)院還將加大對藥品的控制力度，對超出藥品比例的科室和個人將給予重罰，藥品收入的比例要在去年的基礎(chǔ)上下調(diào)2-3個百分點，力爭使全年的藥品收入比例控制在48%左右。

(五)強(qiáng)化醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

2、要圍繞醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院的考評標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善有關(guān)制度及相應(yīng)的考評體系，實施質(zhì)量實時監(jiān)控、定期評價、及時整改等綜合措施，使其真正落到各項醫(yī)療工作、各個醫(yī)療崗位、各個診療環(huán)節(jié)之中。

3、加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫的規(guī)范，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)量反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，是醫(yī)院等級評審的重要指標(biāo)之一。醫(yī)療文書書寫作為質(zhì)量管理的重點，要以抓好病歷質(zhì)量帶動整個醫(yī)療工作。一是要繼續(xù)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量督查及病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控制度》、《處方管理辦法》等規(guī)章制度，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。二是對新來院的年青醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行崗前病案書寫培訓(xùn)，使之熟悉病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，掌握病案書寫格式和要求，經(jīng)考核合格后方能上崗。三是把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控上，強(qiáng)化病案書寫者自我檢查、科室病案質(zhì)量小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控和病案管理委員會監(jiān)控措施。四是加大平時抽查力度，對抽查的結(jié)果，及時公布，按標(biāo)準(zhǔn)獎罰，同時每半年對全院住院醫(yī)生病案進(jìn)行檢查評比并將結(jié)果通報全院。

為了更好的完成20__年工作，特制訂工作計劃如下：

一、在病案質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把好住院病案質(zhì)量關(guān)，在不斷提高病案書寫質(zhì)量上下功夫，做好以下幾點：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行《最新病歷書寫規(guī)范》，在日常工作中把好病案書寫關(guān)，做到：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2、明確病案室各崗位職責(zé)，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

1、20__年需要訂閱《中國病案雜志》不斷學(xué)習(xí)、更新業(yè)務(wù)知識，專業(yè)知識。

2、為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，希望醫(yī)院能組織科室人員外出學(xué)習(xí)“電子病歷、病案質(zhì)量管理系統(tǒng)”及相關(guān)職能部門的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)。

3、依二甲評審要求完善“病案追蹤系統(tǒng)”，從而保證病案歸還率。

三、人員需要

隨著患者量的增加，病案量也逐漸在增加，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室依據(jù)《評審細(xì)則》中對病案質(zhì)量方面的要求，查找病案書寫中的問題，我科急需一名有一定臨床經(jīng)驗的指控醫(yī)師。

正文是醫(yī)學(xué)論文的核心部分，包括引言、材料與方法、結(jié)果、討論、致謝五部分。

一、 引言

引言（前言、導(dǎo)言、緒言、序言）是正文的引子，相當(dāng)于演說中的開場白。國內(nèi)刊物引言部分不需另立標(biāo)題。引言應(yīng)當(dāng)對正文起到提綱挈領(lǐng)和引導(dǎo)閱讀興趣的作用。在寫引言之前首先應(yīng)明確幾個基本問題：你想通過本文說明什么問題？它是否值得說明？本文將在什么雜志發(fā)表或本文的讀者是什么人？在寫引言乃至整篇論文時都應(yīng)注意這幾個問題。

引言在內(nèi)容上應(yīng)包括：為什么要進(jìn)行這項研究？立題的理論或?qū)嵺`依據(jù)是什么？擬創(chuàng)新點何在？理論與（或）實踐意義是什么？告訴讀者你為什么要進(jìn)行這項研究是引言的主要內(nèi)容和目的，這其中也包括說明這項研究的理論和（或）實踐意義。

語句要簡潔、開門見山，如 “ 重型繼發(fā)性腦室出血臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。本文著重探討用雙側(cè)側(cè)腦室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝塊沖洗結(jié)合腰穿腦脊液置換的方法治療重型繼發(fā)性腦室出血 ” 。有時我們研究的項目是別人從未開展過的，這時創(chuàng)新性是顯而易見的，如 “ 左旋咪唑所至腦病患者的臨床與 ct 表現(xiàn)國內(nèi)陸續(xù)有報道 , 但未見磁共振成像的研究 ” 。大部分情況下，我們所研究的項目是前人開展過的，這時說明你的研究與別人的研究的本質(zhì)區(qū)別和創(chuàng)新點是至關(guān)重要的，如 “ 已有數(shù)項研究探討了阿斯匹林在缺血性腦卒中的應(yīng)用，但這些研究均是小規(guī)模、非雙盲對照的。本研究則采用雙盲對照的方法，樣本大、觀察時間長 ” 。在引言中對與本文相關(guān)的研究作一簡要的回顧是十分必要的。在研究開始以前就應(yīng)該對與本研究相關(guān)的內(nèi)容作一系統(tǒng)的回顧，在引言中可以將回顧的結(jié)果作簡要的概括。

二、 材料與方法

材料與方法主要是說明研究所用的材料、方法和研究的基本過程，它回答 “ 怎樣做 ” 的問題，起承上啟下的作用。材料是表現(xiàn)研究主題的實物依據(jù)，方法是指完成研究主題的手段。材料與方法是科技論文的基礎(chǔ)，是判斷論文科學(xué)性、先進(jìn)性的主要依據(jù)。它可以使讀者了解研究的可靠性，也為別人重復(fù)此項研究提供資料。

材料和方法的標(biāo)題因探究的類型不同而略有差別，調(diào)查探究常改為 “ 對象和方法 ” ，臨床試驗則用 “ 病例和方法 ” 。不同類型探究的材料和方法的寫作也不完全一樣。

實驗探究要交待實驗條件和實驗方法。 ① 實驗條件包括實驗動物的來源、種系、性別、年齡、體重、健康狀況、選擇標(biāo)準(zhǔn)、分組方法、麻醉和手術(shù)方法、標(biāo)本制備過程以及實驗環(huán)境和飼養(yǎng)條件等。 ② 實驗方法包括所用儀器設(shè)備及規(guī)格、試劑、操縱方法。 ③ 試劑如系常規(guī)試劑，則說明名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、批號即可；如系新試劑，還要寫出分子式和結(jié)構(gòu)式；若需配制，則應(yīng)交待配方和制備方法。 ④ 操縱方法如屬前人用過的，眾所周知的，只要交待名稱即可；如系較新的方法，則應(yīng)說明出處并提供參考文獻(xiàn)；對某方法進(jìn)行了改進(jìn)，則要交待修改的根據(jù)和內(nèi)容；對創(chuàng)新的方法，要注重不要將新方法的先容和運(yùn)用該方法探究的新新題目混在一篇論文中，若論文系報道新方法，則應(yīng)具體的先容試劑的配置和操縱的具體步驟，以便他人學(xué)習(xí)和推廣。

臨床探究的對象是病人，應(yīng)說明來自住院或門診，同時必須將病例數(shù)、性別、年齡、職業(yè)、病因、病程、病理診斷依據(jù)、分組標(biāo)準(zhǔn)、疾病的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)、病情和療效判定依據(jù)、觀察方法及指標(biāo)等情況作扼要說明。

上述內(nèi)容可根據(jù)探究的具體情況加以選擇說明，并突出重點。 ① 對探究新診斷方法的論文，要注重交代受試對象是否包括了各類不同患者（病情輕重、有無合并癥、診療經(jīng)過等)，受試對象及對照者的來源（如不同級別的醫(yī)院某病患病率及就診率可能不同)，正常值如何規(guī)定，該診斷方法如何具體進(jìn)行等等。 ② 探究疾病臨床經(jīng)過及預(yù)后的論文，要注重說明病人是在病程的哪一階段接受治療，病人的轉(zhuǎn)診情況，是否制定了觀察疾病結(jié)果的客觀標(biāo)準(zhǔn)。 ③ 病因?qū)W探究論文則要交代所用探究設(shè)計方法（如臨床隨機(jī)試驗、隊列探究等)，是否做劑量 - 效應(yīng)觀察。 ④ 對臨床療效觀察探究來說，主要說明病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，病例的一般資料（如年齡、性別、病情輕重等)，分組原則和樣天職配方法（配對、配伍或完全隨機(jī))療效觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)。 ⑤ 治療方法如系手術(shù)，應(yīng)注明手術(shù)名稱、術(shù)式、麻醉方法等；如系藥物治療則應(yīng)注明藥物的名稱（一般用學(xué)名而不用商品名)、來源（包括批號)、劑量、施加途徑和手段、療程，中草藥還應(yīng)注明產(chǎn)地和制劑方法。

在材料和方法中，還應(yīng)扼要的說明在什么條件下使用何種統(tǒng)計處理方法和明顯性標(biāo)準(zhǔn)，必要時應(yīng)說明計算手段和軟件名稱。

三、 結(jié)果

將實驗或臨床觀察所得數(shù)據(jù)或資料進(jìn)行審核，往偽存真，再對其原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析回納和統(tǒng)計學(xué)處理就可以得出探究的結(jié)果。結(jié)果是科研論文的核心部分，科研的成敗和否是根據(jù)結(jié)果來判定的，結(jié)論和推論亦由結(jié)果導(dǎo)出。結(jié)果部分最能體現(xiàn)論文的學(xué)術(shù)水平和理論和實用價值。因此，對于這一部分的寫作要非凡重視。結(jié)果部分的寫作要做到指標(biāo)明確可靠，數(shù)據(jù)正確無誤，文字描述言簡意賅，圖表設(shè)計正確公道。 結(jié)果的具體內(nèi)容取決于文章的主體。結(jié)果的內(nèi)容包括記錄實驗或臨床觀察的客觀事實、測定的數(shù)據(jù)、導(dǎo)出的公式、典型病例、取得的圖像等等，但不同類型文章結(jié)果的內(nèi)容應(yīng)有不同的側(cè)重點。 ① 如探究新診斷方法的論文，要非凡注重交代試驗結(jié)果是否和公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨立的 “ 盲法 ” 比較，其符合程度如何，敏感性、特異性、陽性猜測值、陰性猜測值各多少等。 ② 探究疾病臨床經(jīng)過的論文，要非凡交代是否對所有病例進(jìn)行了隨訪，隨訪率有多高（一般應(yīng)大于 80% )，對影響預(yù)后的外加因素有無進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果如何等。 ③ 病因?qū)W探究的文章要非凡注重交代暴露組和非暴露組結(jié)果的差異程度，所得結(jié)果是否出現(xiàn)于暴露之后等等。

未經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理的實驗觀察記錄叫原始數(shù)據(jù)。統(tǒng)計學(xué)處理的目的是使難以理解的原始數(shù)據(jù)變得易于理解，并從原始數(shù)據(jù)的偶然性中揭示某種必然規(guī)律。因此，實驗結(jié)果的表達(dá)一般使用統(tǒng)計量而不使用原始數(shù)據(jù)，也不必將原始數(shù)據(jù)全部端出。計數(shù)資料可用相對數(shù)如百分率，但當(dāng)樣本數(shù)小于 100 時，則應(yīng)在百分率后加括弧，在括弧內(nèi)標(biāo)明反應(yīng)數(shù) / 樣本數(shù)，如 （ 37/68 )。計量資料如符合正態(tài)分布，應(yīng)用均值 標(biāo)準(zhǔn)差（或標(biāo)準(zhǔn)誤)，如呈偏態(tài)分布，一般采用中位數(shù)和全距表示。如進(jìn)行前后或組間比較，應(yīng)說明統(tǒng)計檢驗的值（如 t 、 u 、 F 等)和 P 值。有關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理的具體操縱詳見統(tǒng)計學(xué)專著，這里不作詳解。有關(guān)統(tǒng)計名詞及符號應(yīng)根據(jù)xxx國家標(biāo)準(zhǔn) B3358-82 有關(guān) “ 統(tǒng)計名詞及符號 ” 的規(guī)定。 結(jié)果的表達(dá)通常通過文字、圖、表相互結(jié)合來完成。下列情況可用文字表達(dá)為主或僅用文字表達(dá)摘要： ① 結(jié)果中數(shù)據(jù)較少，能作同類比較的觀測項目未幾者。 ② 以觀察形態(tài)特征為主的論文一般不用表格，而以文字描述為主配合形態(tài)學(xué)圖片。能用文字表達(dá)的內(nèi)容不用列表、繪圖。已用圖表說明了的內(nèi)容，不必再用文字詳述，只要夸大或概括重點。文字表達(dá)主要是陳述本文取得的結(jié)果，不必夸大過程，也不要重復(fù) “ 材料和方法 ” 等項交待的資料，更不要將結(jié)果提升為理論上的結(jié)論，所以一般不引用文獻(xiàn)。

表和圖設(shè)計的基本要求是正確公道，簡明清楚。 “ 自明性 ” （ self-explanatoriness )是衡量表圖的重要標(biāo)志。所謂 “ 自明性 ” 是指僅通過表和圖就能大體了解探究的內(nèi)容和結(jié)果。 表是簡明的、規(guī)范化的科學(xué)用語。一般主張采用三線式表，即表由頂線、標(biāo)目線、和底線這三條橫線組成框架，兩側(cè)應(yīng)是開口的。頂線和標(biāo)目之間為欄頭，標(biāo)目和底線之間為表身醫(yī)學(xué)。欄頭左上角不用斜線，但欄頭答應(yīng)在設(shè)一條至數(shù)條橫線。一般表的行頭標(biāo)示組別，欄頭標(biāo)示反應(yīng)指標(biāo)。但這種劃分并不是固定的，著者可根據(jù)情況靈活布置。表的下方還可以加腳注。 圖是一種形象化的表達(dá)方式，它可以直觀的表達(dá)探究的結(jié)果。通常我們用柱圖的高度表達(dá)非連續(xù)性資料的大小，用線圖、直方圖或散點圖表達(dá)連續(xù)性或計量資料的變化，用點圖表示雙變量的關(guān)系。圖的標(biāo)題應(yīng)在圖的下方，注釋可放在柱或線四周。

對于既可用圖也可以用表的資料，可根據(jù)具體情況選擇表達(dá)形式。一般的說，主要是表示變化趨向的資料，尤其是連續(xù)的動態(tài)資料，宜采用圖的形式；需表示確切統(tǒng)計量的資料，宜采用表的形式。 結(jié)果的寫作一定要采取實事求是的科學(xué)態(tài)度，遵守全面性和真實性的原則。實驗結(jié)果無論是成功或失敗，只要是真實的就是有價值的。切不可對實驗數(shù)據(jù)任意增刪、篡改，以符合 “ 正常 ” 結(jié)果。這不利于我們?nèi)�面熟悉事物和發(fā)現(xiàn)新新題目。 臨床療效的論文往往在描述大體結(jié)果后附以典型病例，可以起到舉一反三的功能。目前以為，對于某些新發(fā)現(xiàn)的疾�。ㄈ绨�滋病)或罕見病的療效探究，附以典型病例是必要的。但對于常見病和多發(fā)病，則不必例舉典型病例。但同樣是常見病和多發(fā)病，如是先容新療法和技術(shù)時則要附典型病例。典型病例要選有代表性的，例如說某藥治療某病有效，典型病例最好選單獨使用該藥治療顯效的病例，而不要選用合并使用了其他可能也有療效的藥物的病例。

四、 討論

五、 致謝

1．特殊病例 病例少見，具有新、稀、奇、特等特點。?

（1）復(fù)雜病例的護(hù)理 特點：臨床少見，患者病情復(fù)雜多變，治療與護(hù)理的難度大?如：1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護(hù)理 1例腦型惡性瘧疾并發(fā)多器官功能衰竭患者的護(hù)理

（2）危重病例的監(jiān)護(hù)?如：1例心肌梗死患者的護(hù)理1例多發(fā)性大動脈炎患兒行腹主動脈-腎動脈旁路移植 術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

（3）罕見病例的護(hù)理?如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者 再血管化前的護(hù)理

（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護(hù)理?如：1例腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后發(fā)生Addison病患兒的護(hù)理1例以皮膚病變首發(fā)的非霍奇金淋巴瘤的護(hù)理?1例以癲癇樣發(fā)作為首發(fā)癥狀的功能性胰島素瘤患者的護(hù)理

（5）藥物少見不良反應(yīng)病例的護(hù)理?如：1例肌內(nèi)注射安絡(luò)血引起皮下大出血患者的護(hù)理會診

（6）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護(hù)理如：12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護(hù)理 （7）誤診誤治病例的護(hù)理如：心電監(jiān)護(hù)護(hù)理發(fā)現(xiàn)室性心律失常誤診誤治1例分析 原發(fā)性腹膜后腫瘤誤診1例

（8）首發(fā)病例的護(hù)理? 如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS 患者（我國簡稱“非典”）的護(hù)理? 2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護(hù)理??2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護(hù)理等

2．親護(hù)病例

親自護(hù)理，親自記錄護(hù)理病歷，對病例十分熟悉，寫作才得心應(yīng)手。

3.資料完整

從入院評估到每日評估，以及每天的護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)果均有完整記錄。

4．格式熟悉

熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，可作為自己模仿 寫作的范文。

5．彰顯獨特

對特殊病例的獨特護(hù)理，可以彰顯文章的特色。?用“怎么做”的語氣介紹

6．評價效果

可將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行對比，以評價護(hù)理效果?也可用患者的反應(yīng)來評價護(hù)理的效果

7．認(rèn)真修改

文不厭改，玉越琢越美，文章越改越精

來源：醫(yī)學(xué)薈????

我是天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)研究生，我現(xiàn)在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科跟老師干活，我們平時寫病例就是和中醫(yī)內(nèi)科的住院病例一樣，就是多了針灸治療那一塊，我們的病例當(dāng)然是入院的時候要寫入院病例，首程，主任查房，主治查房，還有每天的病程，最后是出院病例。

一般說的大病例就是首程，當(dāng)然一般情況都要寫咯，什么姓名啊，性別啊，等等

完后是主訴咯，現(xiàn)病史咯，既往病史咯，個人史咯，等等什么過敏家族史。

體格檢查，西醫(yī)的一些相關(guān)的檢查和中醫(yī)診斷中的檢查咯。還有特殊病種的專科檢查。

診斷咯，一般都是中醫(yī)和西醫(yī)的診斷都寫。

治療咯，如果不開中藥的話，就寫針灸處方咯，都有啥腧穴組成的，是用補(bǔ)法還是瀉法，還是平補(bǔ)平瀉，還是什么燒山火啊，透天涼啊，總之就是刺法灸法中的，還有就是一天幾次。

最后署名。

一般我們都不寫分析。

分析在主任查房的時候，或者主治查房的時候?qū)懀�這樣能顯示出老師的水平。每天的醫(yī)囑也要寫進(jìn)病例里的哦。

________親屬：

患者_(dá)___性別____年齡____床號____病案號____

診斷為____________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴�積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】 歸檔病歷；病歷質(zhì)量；分析報告

【中圖分類號】R712 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0018-01

病案管理學(xué)認(rèn)為：歸檔病歷應(yīng)保持病歷的完整性及正確性。病歷的完整性包括保持病歷不缺少相關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件；醫(yī)療護(hù)理文件均有相關(guān)人員簽字（包括醫(yī)師、護(hù)士、患者）。醫(yī)療護(hù)理文件的正確性是指書寫內(nèi)容客觀、真實。但由于某些客觀原因使歸檔病歷缺少某些醫(yī)療護(hù)理文件的情況時有發(fā)生；也常常出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理文件在歸檔時仍然缺少醫(yī)師或護(hù)士或患者簽字；也時有醫(yī)療護(hù)理文件記錄的正確性不夠。醫(yī)療護(hù)理文件是患者在住院期間的記錄，保持歸檔病歷的完整性及正確性是醫(yī)學(xué)研究的需要；是患者能夠及時查閱病歷的客觀依據(jù)；是患者進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)；是醫(yī)師對再次入院的患者進(jìn)行病情分析和治療的依據(jù)。目前，由于患者在就醫(yī)過程中的自我保護(hù)意識及法律知識的不斷增強(qiáng)，而使醫(yī)療糾紛次數(shù)明顯增多，歸檔病歷的完整性及正確性就成為院方和患者產(chǎn)生糾紛時患者或者院方進(jìn)行舉證的法律依據(jù)。因此，保持歸檔病歷的完整性和正確性就顯得特別重要。

1 歸檔病歷檢查內(nèi)容 2013年三季度我院患者出院總?cè)藬?shù)為2953，病案室主任抽查歸檔病歷共66份，病案室質(zhì)檢員檢查歸檔病歷共2593份。病案室主任主要檢查歸檔病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病案室質(zhì)檢員檢查如下內(nèi)容：首頁是否有漏填寫項目，是否缺少出院記錄、入院記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉知情同意書、麻醉前記錄單、麻醉計劃單、麻醉記錄、麻醉后監(jiān)護(hù)記錄單、麻醉后隨訪記錄單、麻醉總結(jié)、手術(shù)安全核查表、待產(chǎn)記錄、手術(shù)風(fēng)險評估單、麻醉、手術(shù)記錄、產(chǎn)時記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)后病程記錄、會診單、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)患雙向承諾書、臨床路徑同意書、護(hù)理記錄單、病理報告單、器械檢查單、常規(guī)化驗報告單、特殊化驗報告單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療護(hù)理文件。檢查病歷首頁是否缺少相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽字，檢查病歷首頁是否有漏填寫項目。檢查醫(yī)師或護(hù)士的病歷書寫是否有漏簽字，檢查特殊治療同意書、麻醉知情同意書、手術(shù)同意書等知情同意書是否缺少患者簽字，檢查醫(yī)囑單是否有醫(yī)師或護(hù)士漏簽字，檢查護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容是否正確，檢查體溫單是否有漏填寫項目。檢查病歷的排序是否按規(guī)定的順序排序。

2歸檔病歷質(zhì)量存在的主要問題

病案室主任檢查歸檔病歷所發(fā)現(xiàn)的問題

診斷不完整，如：“扁桃體炎”應(yīng)注明急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作；

病程記錄缺少內(nèi)涵質(zhì)量；

病程記錄不簡練，陰性癥狀、體征記錄記錄過多；

診斷不完整，“肺炎”是左肺炎還是兩肺炎；

醫(yī)囑給予中藥治療缺少治療分析；

上級醫(yī)師查房不能完成每周一次；

檢查異常結(jié)果無分析、未復(fù)查；

溝通記錄缺少實質(zhì)性內(nèi)容；

病史有筆誤；

病程記錄不能反應(yīng)疾病波動情況及治療效果；

對陽性癥狀、體征、輔助檢查異常結(jié)果缺少診斷、治療分析。

病案室質(zhì)檢員檢查歸檔病歷所發(fā)現(xiàn)的問題

醫(yī)師未簽字就把病歷歸檔；

病歷首頁有較多的漏填寫項目；

病歷順序排列錯誤；

入院宣教患者簽名為患者家屬簽名不妥；

病歷首頁缺少責(zé)任護(hù)士簽名；

護(hù)理評估單缺少患者姓名；

婦產(chǎn)科病歷首頁新生兒出生體重未寫；

病歷首頁用手工書寫不規(guī)范；

護(hù)士未把護(hù)理評估單等護(hù)理文件及時歸檔；

病歷首頁各科室聯(lián)系人關(guān)系均空白；

醫(yī)囑重新抄寫后有漏簽字；

首頁地址填寫不全，如江蘇省、鎮(zhèn)江市空白；

兒科病歷首頁過敏藥物未寫；

醫(yī)師和護(hù)士之間的病歷質(zhì)控流程不規(guī)范；

護(hù)理記錄字跡潦草；

護(hù)理記錄有鉛筆書寫的護(hù)理內(nèi)容及簽字；

兒科病歷缺少臨床路徑同意書；

新上崗的醫(yī)師疾病診斷書寫不規(guī)范；

缺少相關(guān)檢查報告單。

轉(zhuǎn)科病歷護(hù)士未對護(hù)理文件進(jìn)行檢查和完善就被送入其它科室。

3 病歷質(zhì)量存在問題原因分析

個別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)；

個別醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不熟練；

個別醫(yī)師安全意識不強(qiáng)；

個別醫(yī)師法律意識不強(qiáng)；

科室病歷質(zhì)控醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)；

科室病歷質(zhì)控護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；

科室對屢次出現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)力度不強(qiáng)；

科室對病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識不強(qiáng)；

上級醫(yī)師質(zhì)控病歷責(zé)任心不強(qiáng)；

科室對病歷質(zhì)控不重視；

科主任對病歷質(zhì)量管理意識不強(qiáng)；

科室對病歷書寫、質(zhì)控培訓(xùn)不夠；

科室質(zhì)量小組督查不夠；

科室制度落實不到位；

個別住院處工作人員責(zé)任心不強(qiáng)；

個別住院處工作人員業(yè)務(wù)不熟練；

病案室培訓(xùn)病歷書寫不夠；

病案室指導(dǎo)各科室不夠；

病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)不完善；

醫(yī)務(wù)科對病歷的督導(dǎo)、檢查不夠；

醫(yī)務(wù)科考核、處罰力度不夠；

醫(yī)務(wù)科病歷專項考核標(biāo)準(zhǔn)不詳盡；

電子病歷系統(tǒng)不完善；

科室制度落實不到位；

新制度、新規(guī)定宣傳不到位；

新制度、新規(guī)定培訓(xùn)不到位；

新制度、新規(guī)定科室醫(yī)師掌握不到位；

科室人力資源配備不到位；

醫(yī)師在質(zhì)控病歷時，有其他人干擾；

醫(yī)師和護(hù)士之間的質(zhì)控流程不規(guī)范。

醫(yī)師和護(hù)士之間協(xié)調(diào)不夠。

4 2013年三季度和二季度病歷質(zhì)量比較分析（見表1和表2）

2013年3季度和2季度年病歷質(zhì)量存在問題的分析比較（病案室質(zhì)檢員所查病歷）

2013年3季度和2季度年病歷質(zhì)量存在問題的分析比較（病案室主任所查病歷）

表25 結(jié)論 2013年3季度病歷質(zhì)量大于2013年2季度年病歷質(zhì)量。

6 持續(xù)改進(jìn)建議

切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

各科室要組織醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《住院病歷書寫基本要規(guī)范實施細(xì)則》。

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣本病歷，要互相交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

醫(yī)療、護(hù)理文件書寫要及時完成，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤，對質(zhì)量較差的病歷予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改，對病歷書寫質(zhì)量好的人員給予表彰。

檢查結(jié)果立即反饋科室以予以整改。

科室主任要嚴(yán)查、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量。

護(hù)理部嚴(yán)查、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量。包括在院病歷質(zhì)量和歸檔病歷質(zhì)量。護(hù)士在檢查病歷時要認(rèn)真、細(xì)心。護(hù)士要加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，才能保證護(hù)理文件書寫的正確性。

護(hù)士在把病歷送入病案室之前，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師未簽字，立即通知醫(yī)師簽字后方可把病歷送入病案室。

病案室工作人員向婦產(chǎn)科醫(yī)師講解病歷首頁填寫新生兒出生體重的重要性。

護(hù)士長對關(guān)于護(hù)理文件書寫、病歷整理的新制度落實要進(jìn)行督查。

護(hù)理部把護(hù)理文件存在的問題和改善措施制作成PPT，在護(hù)士長例會上進(jìn)行講解，使護(hù)士長把護(hù)理文件存在問題的改善措施落實到每位護(hù)士。

護(hù)士長要督促護(hù)士把護(hù)理評估單等護(hù)理文件和病歷一起送入病案室。

病案室工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)師用手工書寫的首頁，立即通知醫(yī)師重新用電腦書寫并打印病歷首頁。

病案室工作人員去掛號室調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是掛號室的聯(lián)系人關(guān)系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人代碼不一致，已請計算機(jī)工程師把掛號室的聯(lián)系人關(guān)系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人修改為相一致。

病案室工作人員向各科護(hù)士長講解入院宣教患者簽名為患者家屬簽名的不妥之處，因為其他人查閱病歷時不知道患者簽名為患者家屬簽名的入院宣教是否屬于該患者的入院宣教，而且入院宣教患者簽名為患者家屬簽名也不符合邏輯。如果患者本人不能親自簽名的，由患者家屬代簽名，可以這樣簽名，患者姓名：××× （家屬的姓名代）

護(hù)士排列病歷順序紊亂的現(xiàn)象已經(jīng)大大好轉(zhuǎn)，護(hù)理部要及時給予表揚(yáng)，以使護(hù)士能夠鞏固良好的表現(xiàn)。但對于新增加的醫(yī)療文件和護(hù)理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如與麻醉記錄有關(guān)的醫(yī)療文件和麻醉記錄放在一起（根據(jù)時間的先后），手術(shù)風(fēng)險評估單和手術(shù)記錄是一個類別，把手術(shù)風(fēng)險記錄放在手術(shù)記錄前面。

醫(yī)師把醫(yī)囑重新抄寫后，暫時不要把醫(yī)囑單原件丟棄，通知護(hù)士簽字，并且經(jīng)2人把重新抄寫后的醫(yī)囑單和醫(yī)囑單原件核對后方可把醫(yī)囑單原件丟棄。若病案室工作人員再次發(fā)現(xiàn)重新抄寫的醫(yī)囑單護(hù)士均沒有簽字，給予相關(guān)人員扣款500元/份。

護(hù)士在檢查、整理病歷之前先詢問醫(yī)師病歷是否已檢查和完善，病歷經(jīng)醫(yī)師檢查和完善后，護(hù)士再對病歷進(jìn)行檢查、完善和整理。

責(zé)令護(hù)士整改書寫潦草的護(hù)理文件，杜絕下次再出現(xiàn)書寫潦草的護(hù)理文件。

掛號室、病案室、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)務(wù)科召開病歷首頁書寫方面的聯(lián)席會議，共同把病歷首頁填寫正確、完整。

病案室主任向兒科醫(yī)師講解病歷首頁填寫過敏藥物的統(tǒng)計學(xué)意義。

病案室工作人員向醫(yī)師講解病歷首頁填寫江蘇省、鎮(zhèn)江市的重要性和意義。

病案室工作人員向護(hù)士講解護(hù)士把護(hù)理記錄重新抄寫后，如有其他護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)把其他護(hù)士的姓名、患者的住院號碼和姓名、需要重新抄寫的護(hù)理記錄日期、時間寫在黑板上，限期其他護(hù)士在3天內(nèi)完成補(bǔ)寫護(hù)理記錄和補(bǔ)簽字。

新上崗的醫(yī)師上崗前需到病案室查閱病歷，從中學(xué)習(xí)高年資醫(yī)師書寫的疾病診斷，經(jīng)病案室主任考核疾病診斷書寫合格后方可上崗工作。

病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行整理病歷和對病歷進(jìn)行排序[1]。如婦產(chǎn)科護(hù)士在對住院號碼為“0049972”的病歷進(jìn)行排序時，根據(jù)醫(yī)囑查看檢查報告單，醫(yī)囑表明病歷應(yīng)該有絨毛組織病理檢查報告單，但在整理、排序時發(fā)現(xiàn)缺少絨毛組織病理檢查報告單，就可立即通知醫(yī)師完善病理報告單。

病案室工作人員對歸檔病歷缺陷進(jìn)行精確統(tǒng)計。

運(yùn)用根本原因分析方法對歸檔病歷缺陷進(jìn)行分析，找出歸檔病歷缺陷的根本原因。

患者轉(zhuǎn)科時，所在科室護(hù)士要把護(hù)理文件檢查并完善后方可送入其它科室。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝紅美，孫紅艷. 中外健康文摘，病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病歷目錄整理出院病歷的比較[J].2012，9（44）： 25-26.

在過去的一年里，我科在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門及兄弟科室的大力幫助支持下，經(jīng)過全科同志們的積極努力，使本科室的各項工作取得了一些成績，但還存在許多不足，現(xiàn)匯報如下。

一、20xx年工作總結(jié)

（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面

我科人員始終本著“一切為了病人、為了病人一切、為了一切病人”的服務(wù)宗旨，不斷提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量�？剖覂�(nèi)部醫(yī)護(hù)之間團(tuán)結(jié)友愛，互相尊重，形成一個有力的戰(zhàn)斗集體。我們還趁早會的時間，組織大家查找科內(nèi)各種問題，協(xié)調(diào)各種矛盾，不斷增強(qiáng)集體的凝聚力和榮譽(yù)感。全年沒有出現(xiàn)一例因服務(wù)態(tài)度問題而引起的糾紛。

（二）原因分析：

1、病原不足。

2、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平不高：因我科技術(shù)水平目前只局限于顱腦外傷和高血壓腦出血的診斷和手術(shù)治療，對腦腫瘤、腦血管瘤缺乏診治經(jīng)驗，導(dǎo)致部分病人外流，相應(yīng)手術(shù)量和經(jīng)濟(jì)收入出現(xiàn)下降。

3、部分醫(yī)生仍存在懶散心里，工作業(yè)務(wù)上不求進(jìn)取，滿足于現(xiàn)狀，推一推動一動不推不動，工作上丟三落四，有的人員甚至出現(xiàn)業(yè)務(wù)水平下滑，整天忙于外交事物和打點生意掙錢發(fā)財，對病人關(guān)系太少，缺乏責(zé)任心事業(yè)心。導(dǎo)致病人對服務(wù)不滿意。面對病人及病人家屬，把病情及預(yù)后說的如何如何嚴(yán)重，過分夸大事實，導(dǎo)致病人外流到上級醫(yī)院。

（三）新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展

（四）病例書寫有較大進(jìn)步。

自我院實行機(jī)打病例以來，原來書寫潦草的病例已不存在了，內(nèi)容也較以前充實多了，但還存在諸多問題，如現(xiàn)病史書寫不全，三級醫(yī)師查房記錄不全，病程記錄黏貼現(xiàn)象十分嚴(yán)重，診斷與鑒別診斷混亂不分、不能按時完成病例等等。

（五）濫用抗菌藥物現(xiàn)象基本得到遏制。

以今年二甲醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)驗收為契機(jī)，通過醫(yī)院宣傳和科室貫徹會議精神落實，抗菌藥物的.應(yīng)用已基本規(guī)范，分級使用制度得到了嚴(yán)格落實。濫用和越級使用抗菌藥物的現(xiàn)象已不復(fù)存在。

（六）急危重病人的緊急搶救水平有所提高。

我科全體醫(yī)師全都掌握了新的心肺復(fù)蘇模式，呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用，急診急救流程深入心中，急救藥物的應(yīng)用更是得心應(yīng)手。

二、20xx年度工作計劃

（一）進(jìn)一步開展新技術(shù)新項目。

在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上我科20xx年準(zhǔn)備開展腦室腹腔內(nèi)引流術(shù)，這樣每年可留住病人4—6人。今年派到解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)修學(xué)習(xí)的劉亞松大夫明年7月份學(xué)成歸來，到時我科將會出現(xiàn)一個大的飛躍發(fā)展，會給我科帶來新的活力，使我科業(yè)務(wù)活躍起來。

（二）繼續(xù)實行“走出去請進(jìn)來的辦法”發(fā)展科室。

原來我科人員緊張，今年院里給增加了1名大夫，在新來的人員能夠單獨值班的前提下我們盡早派出業(yè)務(wù)基礎(chǔ)牢固的去省立醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，給科室盡早帶來新的技術(shù)。繼續(xù)請xx醫(yī)院的專家教授來我院指導(dǎo)業(yè)務(wù)會診講課協(xié)助手術(shù)，幫助我科解決臨床上的困難。這樣既解決了病人治病的不方便，也給科室?guī)�來了一定的�?jīng)濟(jì)收入。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)思想教育、細(xì)化二次分配方案。

讓每一個同志都要有“院榮我榮，院衰我恥”、“勞動創(chuàng)造財富”、“勞動者最光榮”的思想。徹底解決“閑、散、懶、怕”的思想，目前還有少數(shù)同志抱有“不勞而食”的思想，看見病人就想躲，發(fā)獎金時就嫌少，要想從根本上解決這些問題，首先是進(jìn)行思想教育，更重要的是進(jìn)一步細(xì)化二次分配方案，徹底做到干就有收獲，不干分文沒有。讓勤快者干的舒心，讓懶人為得不到獎金而心服口服。

（四）進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

十三項核心制度的落實是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是貫穿整個醫(yī)療過程永恒的主題，這一概念要在每一位醫(yī)務(wù)人員的腦海中牢固樹立起來。按照pdca管理模式逐步完善臨床行動。

（五）嚴(yán)格按照《xx省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》及《xx縣第一人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》來要求每一位大夫，堅決杜絕重復(fù)黏貼現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度及各種討論制度、手術(shù)安全制度。

（六）繼續(xù)抓好‘三基三嚴(yán)’的學(xué)習(xí)考核工作，一切從基礎(chǔ)入手，做到每月對科室全體人員進(jìn)行一次嚴(yán)格考核，對考試不合格的同志給予全科通報批評和一定的經(jīng)濟(jì)上的處罰。將‘三基三嚴(yán)’考核結(jié)果作為年終評先樹優(yōu)的重要參考依據(jù)。

總之，我院神經(jīng)外科還處于發(fā)展壯大期，離醫(yī)院黨委對神經(jīng)外科的要求還有很大差距，勤奮、正直、積極向上、不畏困難的院領(lǐng)導(dǎo)給我們樹立了一個學(xué)習(xí)的榜樣，也為我們提供了一個有利的發(fā)展環(huán)境，我們一定不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我們的期望，以巨大的熱情和信心投入到工作中去，為我們醫(yī)院的發(fā)展做出力所能及的貢獻(xiàn)。

1、疑難病例討論，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

2、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在專用“疑難病例討論本”中，并將確定性或結(jié)論性意見記錄于病歷中。

4、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的.患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以組織相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。

5、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由三線值班醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。

為了進(jìn)一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各項工作。

(一)臨床科室

重點抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。

1、病案質(zhì)量：嚴(yán)格按《福建省病歷書寫規(guī)范》，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據(jù)石獅市醫(yī)院20xx年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應(yīng)用的評價”查看①使用的適應(yīng)癥、禁忌證。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯(lián)合用藥與配伍禁忌。

3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術(shù)記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強(qiáng)調(diào)真實、準(zhǔn)確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交班本等項目記錄。3、科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。

(二)門診部

1、進(jìn)一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預(yù)檢分診。

2、設(shè)置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規(guī)范》及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全

(三)醫(yī)技輔助科室

組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。

具體待定。

二、科、教方面

(一)、科研工作

1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。

2、與上級醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項目。

3、結(jié)合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業(yè)、項目，如：各科尚未開設(shè)的專業(yè)，高壓氧倉的設(shè)置、體檢中心等，

(二)、教學(xué)工作

1、院內(nèi)人員繼續(xù)教育管理

為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進(jìn)等提供有力依據(jù)，實現(xiàn)量化管理，依據(jù)xxx、人事部衛(wèi)科教[20xx]477號文件中《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定》(試行)及福建省衛(wèi)生廳、人事廳閩衛(wèi)科教[20xx]290號文件中《福建省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理實施細(xì)則》，負(fù)責(zé)真實、準(zhǔn)確地登記全院除護(hù)理專業(yè)以外的專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分，杜絕弄虛作假。

a、督促各醫(yī)療部門有計劃做好外出進(jìn)修安排，注意技術(shù)人員梯隊的培養(yǎng)。規(guī)定申請外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的人員，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)院方可出具介紹信聯(lián)系。外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的人員回院后須及時匯報學(xué)習(xí)成果及介紹上級醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)、管理方式等，方可重新上崗。

b、強(qiáng)調(diào)院內(nèi)外學(xué)術(shù)活動的重要性，與繼續(xù)教育學(xué)分及技術(shù)檔案相結(jié)合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，才能加蓋院章。

2、院外進(jìn)修、實習(xí)生人員管理

a、進(jìn)一步加強(qiáng)組織紀(jì)律性的管理。

b、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的訓(xùn)練。

3、其它

a、督促臨床科室做好教學(xué)查房或三級查房、組織科內(nèi)各種類型的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高帶教質(zhì)量。

b、組織、安排各種形式的學(xué)術(shù)活動并與技術(shù)檔案相結(jié)合。

c、定期舉行“三基”理論(包括院感)考核，有條件時對進(jìn)修、實習(xí)生及本院低年資醫(yī)師進(jìn)行技能考核。進(jìn)一步做好各級人員的崗前培訓(xùn)。