拆遷辦上半年的主要工作就是企業(yè)集體戶拆遷工作。拆遷工作包括拆遷協(xié)議簽訂和房屋設備及附屬物的拆除搬遷。自實施拆遷工作以來，共涉及拆遷企業(yè)11戶。目前已簽訂協(xié)議10戶，其中已搬遷完畢7戶，2戶新廠址正在建設中等待新址建好后搬遷，1戶部分搬遷。未簽訂協(xié)議1戶。未搬遷的4戶企業(yè)拆遷基本情況如下：

一、建設處

該企業(yè)拆遷補償款總計 萬元。目前新廠址建設推進速度較快，廠區(qū)硬化基本完成，平面圖、施工圖設計到位，設備基礎正在施工。預計一個月內(nèi)搬遷。

存在問題：

（1）拆除緩慢：因該企業(yè)承擔部分市重點道路工程建設，企業(yè)生產(chǎn)不能停，只能待新址投入使用后才能完全拆除到位。

（2）資金問題：對于尚欠的 萬元拆遷款在近期難以及時支付到位。

（3）土地證問題：該企業(yè)新址建設用地 畝，目前只有 畝正在辦理土地證，其余土地指標可能無法予以滿足。

二、液化氣公司

該企業(yè)拆遷補償款總計 萬元，尚未支付。新廠址建設進度緩慢，不太理想。

存在問題：

（1）資金問題：該單位因新址建設投入需要，需支付部分補償款。

（2）土地證問題：該企業(yè)因急于搬遷，新址建設土地還沒有用地指標，若辦理土地證還存在一定難度。

（3）、搬遷緩慢：因該企業(yè)屬于特種行業(yè)，所涉及條管部門較多，專業(yè)設計公司出圖較慢，預計本月底方可提供整體施工圖，預計在七月底搬遷完畢。

三、航運公司

該企業(yè)于去年底簽訂協(xié)議并啟動部分拆除。已支付 萬元，尚欠 萬元。去年已于鎮(zhèn)政府簽訂土地租用協(xié)議并付清土地租金，但由于鎮(zhèn)政府沒有及時將地面附著物清理完畢，致使新址不能開工建設，從而影響老廠區(qū)搬遷進程。

四、石油化工公司

目前尚未簽訂協(xié)議。前期因?qū)Ψ铰�天要價，極不配合，導致評估無法進場，洽談不能進行。近期經(jīng)過多番努力，才同意協(xié)商，現(xiàn)已對房產(chǎn)、設備等固定資產(chǎn)進行評估完畢，并將評估結果報送至對方。近期將面對面進行實質(zhì)性洽談。由于該企業(yè)屬于收購，不存在搬遷問題，所以如果對方予以配合，預計一月內(nèi)可簽訂合同并拆除完畢。

申訴人：李______，男，_______歲，漢族，_______省______縣______鄉(xiāng)______村人。

被申訴人：郭______，男，______歲，漢族，______省______縣______鄉(xiāng)______村人。

案由：

要求______省高級人民法院合理地解決我們房崖宅基地糾紛一案，其事實和理由如下：

上述房屋宅基地是土改時農(nóng)會分給我的。解放前郭______是我村18家后臺之一，村中所有苛捐雜稅均由其指派。我村解放時，郭隨xxx跑到______縣城藏匿起來，農(nóng)會將其財產(chǎn)沒收分配給貧窮農(nóng)民。其中將郭的一座坐北向南院西屋瓦房3間和南屋地基三間分給賀______；北屋瓦房3間和東屋地基3間分給我。我一直執(zhí)管居住至今。時隔40余年，即______年，郭以持有其祖父郭______土地證為由索要房子。當時經(jīng)大隊、公社、______縣法院及______地區(qū)中級人民法院審理，均認為此房確系農(nóng)會分給我的，分后并執(zhí)管多年，郭一直未提出過爭執(zhí)，其土地證是錯填和誤填，依照法律和事實將此房判歸我所有。______年郭又申訴到______市中級人民法院。______市中級人民法院再審期間，忽略了房子被分出去的事實，避開原一、二審的調(diào)查依據(jù)，沒有分析郭______土地證的來歷和事實，簡單機械地視土地證為唯一依據(jù)，而將上述財產(chǎn)判歸郭所有，我認為是錯誤的，應當糾正。其理由如下：

一、______年______縣解放時郭投敵逃跑，當時農(nóng)會除給郭留夠住的房以后（郭當時3口人，留有瓦房3間，地基3間），將其余財產(chǎn)沒收。因我當時4口人，無房子住，住公房內(nèi)。農(nóng)會干部將郭坐北向南院北屋瓦房3間和東屋地基3間分給我。______年土改時又確認給我�，F(xiàn)有土改農(nóng)會干部政治主任賀______、民兵營長賀______、農(nóng)會主席賀______都證明北屋是給我的（一、二審卷可查），并出有書面證明，愿到庭作證。

二、郭一座坐北向南院其西屋和南屋地基分給賀______，北屋和東屋地基分給我。賀______的土地證上明明寫著北至李______（見附件）。如果房子沒分給我，為什么賀______的土地證上寫著北至李______呢？

三、此房在我執(zhí)管30余年期間，______年我將房子借給同村賀______居住至______、年。賀_ ____于______年歸還我后，我一直居住使用至今（賀______的證明二審卷可查，現(xiàn)仍可到村調(diào)查）______年我在東屋地基上蓋房兩間。______年又將北屋西山墻處一棵3尺多圍的大楊樹砍用。郭全家人一直在家，從未提出任何爭執(zhí)和異議。

四、郭的土地證來歷有疑。土改時因我村小人少，郭又是個有文化的人，當時的土地證是他幫助填寫的（有證件附后）。由于農(nóng)民沒有文化，不認識字，對土地證的作用認識不足，我就是其中的一個。郭乘機大�；ㄕ�、將分給我的房屋填寫在他祖父郭______的名下。他祖父土改初期就去世了，我村老年人陳______、賀______都可證明。我______年就開始住著此房，______年發(fā)證時郭______為什么不拿出土地證向我要房子呢？現(xiàn)在提出難道沒有問題嗎？郭就是利用填寫土地證的機會從中搗鬼，現(xiàn)在出來進行反攻倒算，有些法院就看不出，還判他有理。

申訴請求：

鑒于上述事實和理由，我請求省高級人民法院依照審判監(jiān)督程序，依法撤銷______市中級人民法院（______）民監(jiān)判字第___號判決，維持原______地區(qū)中級人民法院（______）___民上字第___號判決，保護我的合法權益。

此致

_________省高級人民法院

附：1、申訴書2份；

2、有關證明材料五份。

注意：

申訴狀，是訴訟當事人及其法定代理人、被告人及其家屬或其他公民，認為已經(jīng)發(fā)生法律效力的判決、裁定有錯誤，向人民法院或人民檢察院或有關單位提出申請，要求復查糾正的書狀。

申訴狀的結構形式與上訴狀大致相同，也由四個部分組成：

第一部分，標題。寫明“________申訴狀”或“申訴狀”即可。

第二部分，首部。申訴人的基本情況。寫明申訴人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址及其在訴訟中的地位等等。

第三部分，主部。包括案件來由，請求與理由兩個部分。

①案件來由。

②請求與理由。這是申訴狀的核心內(nèi)容。

第四部分，尾部。包括申訴狀所提交的法院名稱、申訴人姓名、蓋章、申訴日期和附項。

出賣人(甲方)：______________________(以下簡稱甲方)

身份證號碼：________

買受人(乙方)：______________________(以下簡稱乙方)

身份證號碼：________

根據(jù)《xxx經(jīng)濟合同法》、《xxx城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就乙方向甲方購買房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。

第一條、房屋的基本情況：

甲方房屋座落在________________________________，位于第____層，共______(套)(間)，房屋結構為________，建筑面積為______平方米，房屋用途為_______。并附帶_________一間，位于___________________，面積為______平方米。(詳見土地房屋權證第_______________號)。乙方對甲方所要出售的房屋做了充分了解，愿意購買該房屋。

第二條、房屋內(nèi)部設施設備：包括__________________________________________。

第三條、本合同中所述房屋為_____________________，是________________________的家庭(夫妻)共同財產(chǎn)。原建房售房單位允許轉賣，該房屋沒有產(chǎn)權糾紛，不存在房屋抵押，債權債務，以及其他權利瑕疵。交易后如有上述未清事項，由甲方承擔，乙方不負任何責任。

第四條、上述房產(chǎn)的交易價格：

成交價格為：人民幣___________元整(大寫：____拾____萬____仟____佰____拾____元整)。

第五條、付款時間與辦法：

甲乙雙方同意以現(xiàn)金付款方式一次性付款，并已在____年____月___日將首付款(定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整交付甲方，付首款付款當天甲方開出收款收條給乙方，并注明收款數(shù)額及款項用途。第二筆房款人民幣________拾________萬元整于_____年____月___日付給甲方，第三筆(尾款)房款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整于甲方將本合同所述房屋中的全部戶口遷出當日(_____年____月___日)付給甲方。

第六條、房屋交付：

甲方應在交房當日(____年____月____日)將拆遷安置房屋相關的所有手續(xù)、余款、拆遷補償款等一切和該出售房有關的文件及票據(jù)交付乙方(以各項文件及票據(jù)為證明)。甲方于房屋交付使用時將交易的房產(chǎn)及其附帶_______的鑰匙全部交付給乙方。

第七條、戶口遷出：

甲方應在房屋交付(_____年____月___日)前將本合同所述房屋中的全部戶口遷出。

第八條、甲方逾期交付房屋及逾期戶口遷出的違約責任：

除人力不可抗拒的自然災害等特殊情況外，甲方如未按本合同第六條規(guī)定的期限將該房屋交給乙方使用，乙方有權按已交付的房價款向甲方追究違約金。逾期不超過_叁拾_天，違約金自約定房屋交付之日第二天起至實際交付之日止，每延期一日(遇法定節(jié)假日順延)，甲方按乙方已支付房價款金額的_壹_%(大寫數(shù)字)向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行;逾期超過_陸拾_天(大寫數(shù)字)，則視為甲方不履行本合同，乙方有權按下列第____種約定，追究甲方的違約責任。

1、甲方按乙方累計已付款的_貳拾_%(大寫數(shù)字)向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行，并在本合同第六條約定的實際交付之日起_玖拾_天內(nèi)交付房屋。

2、終止合同，甲方將乙方累計已付款全額還與乙方，按_壹拾%_利率付給利息。

3、_________________________________________。

如甲方故意隱瞞此房屋的原產(chǎn)權所屬人、房屋位置、質(zhì)量問題，影響乙方的居住及使用時，乙方有權要求退房，一切損失由甲方承擔(是否要注明損失的范圍?)。

甲方如在規(guī)定的此房屋戶口遷出時間內(nèi)未將本合同所述房屋中的全部戶口遷出，即視為甲方違約，并支付乙方違約金貳仟元整，并應在三十天辦理結束全部戶口遷出手續(xù)。

第九條、關于產(chǎn)權登記的約定：

本房屋以后若遇到需要辦理房屋產(chǎn)權證，土地證等其它手續(xù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，按以下第____種約定進行。

1、在乙方實際接收該房屋之日起，甲方協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關規(guī)定的期限內(nèi)(______天)向房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關辦理權屬登記過戶手續(xù)。如因甲方的過失造成乙方不能在雙方實際交接之日起_____天(大寫數(shù)字)(遇法定節(jié)假日順延)內(nèi)取得房地產(chǎn)權屬證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天(大寫數(shù)字)內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%(大寫數(shù)字)賠償乙方損失。

2、乙方自愿在收到甲方的房屋及其手續(xù)后，延緩辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)。但如乙方有辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)的需要，向甲方提出書面要求，甲方應該提供一切與之有關的手續(xù)及資料(原房屋產(chǎn)權人的產(chǎn)權證及國土證，原房屋產(chǎn)權人結婚證及復印件，原房屋產(chǎn)權人夫妻雙方身份證復印件，其他房屋共有人同意出售的書面意見等)，并協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關規(guī)定的期限內(nèi)(______天)向房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關辦理權屬登記手續(xù)，不得用任何方式拒絕阻撓。如因甲方的過失造成乙方不能在乙方向甲方提出書面要求起_____天(大寫數(shù)字)(遇法定節(jié)假日順延)內(nèi)取得房地產(chǎn)權屬證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天(大寫數(shù)字)內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%(大寫數(shù)字)賠償乙方損失

3、因本房建房售房單位及甲方原因，此房房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)尚未辦理，但因甲方及其房屋共有人資金需要，甲方自愿將此房賣與乙方。但在辦理此房房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)時，甲方負責在房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關規(guī)定的期限內(nèi)(______天)將此房房屋產(chǎn)權證，土地證產(chǎn)權直接辦理為乙方______(姓名)名下，并在房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)辦理完畢后______天內(nèi)交與乙方，所需費用，由______承擔。

如因甲方原因不能將此房房屋產(chǎn)權證，土地證產(chǎn)權直接辦理為乙方______(姓名)名下，甲方須為乙方辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)，所須費用由____________承擔。

如因甲方的過失造成乙方不能在房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)辦理完畢后______天內(nèi)取得姓名標注為乙方______(姓名)的房地產(chǎn)權屬證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%賠償乙方損失。

乙方如在本房屋買賣合同成立后，無論辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)與否，將此房出租出售，甲方不得以任何方法方式阻撓。在辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)時，甲方應該提供一切與之有關的手續(xù)及資料(原房屋產(chǎn)權人的產(chǎn)權證及國土證，原房屋產(chǎn)權人結婚證及復印件，原房屋產(chǎn)權人夫妻雙方身份證復印件，其他房屋共有人同意出售的書面意見等)，不得用任何方式拒絕阻撓。

第十條、違約責任條款：

1、乙方?jīng)]有按照約定的期限內(nèi)將房款交付給甲方，逾期達到一個月的，甲方有權解除本合同，乙方首付給甲方的房款歸甲方所有，其余款項退回給乙方。

2、甲方不得擅自解除合同，若甲方擅自解除合同，乙方有權要求甲方繼續(xù)履行合同或要求甲方退還乙方已付房款，并有權要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計算的利息款，同時有權要求甲方支付違約金人民幣貳拾萬元整給乙方。

3、甲方不根據(jù)本合同的約定將房屋和產(chǎn)權證書交付給乙方，視為甲方違約，乙方有權要求甲方交付房屋和產(chǎn)權證書，并有權要求甲方支付違約金人民幣貳拾萬元整。

4、乙方根據(jù)本合同第五條的規(guī)定向甲方提出辦理產(chǎn)權過戶手續(xù)，甲方超過_叁拾_天不協(xié)助乙方辦理手續(xù)，視為甲方違約，乙方有權要求甲方履行合同，并有權要求甲方支付違約金人民幣貳拾萬元。

5、當房屋因城市規(guī)劃再次面臨拆遷安置時，拆遷補償款歸乙方所有。

6、當出現(xiàn)因繼承、贈與或其他涉及房屋產(chǎn)權所有人變化時，新的產(chǎn)權所有人承擔甲方全部責任。

第十一條、雙方約定的其他事項：

本合同附件如下：

《房屋實際所有人確認書》

《首付款(定金)收條確認書》

《房屋內(nèi)財產(chǎn)一并轉讓清單、確認書》第十二條、本合同主體

1、甲方是_____________________________________共_____人，委托代理人為_________即甲方代表人。甲方及甲方代表人保證出售本房屋，簽定本合同的時候經(jīng)本房屋所有房屋共有產(chǎn)權人同意。

2、乙方是________________________________，代表人是____________。

3、鑒于_________系未成年人，_________、_________系其法定監(jiān)護人，_________、_________承諾其有權出售該房屋并全權代理_________簽訂本合同，且無其他糾紛，否則由此產(chǎn)生的相關責任由_________、_________自行承擔。(注：本條適用于甲方安置戶中有未成年人時使用。)

第十三條、本合同如需辦理公證，經(jīng)國家公證機關____公證處公證;但本合同不經(jīng)過任何法律公證具有同等的法律效力。本合同在雙方簽字之日(_20___年_____月_____日)起生效。本合同中空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。

第十四條、本合同需由甲方，乙方，見證方三方共同簽字后方能生效。本合同一式_____份，一份_____張。甲方產(chǎn)權人及甲方委托代理人共持一份，乙方一份，見證方(中間人)____________一份，留存?zhèn)洳�。第十五條、本合同發(fā)生爭議的解決方式：

雙方本著友好協(xié)商，公平合理的原則簽定本合同，簽定本合同后，雙方應嚴格遵守執(zhí)行，不得以任何理由反悔。在履約過程中發(fā)生的爭議，雙方可通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方同意按以下方式解決糾紛。

1、提交______仲裁委員會仲裁。

2、任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十六條、本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補充約定由甲方，乙方，見證方三方共同協(xié)商解決，與本合同同具法律效力。

甲方(簽章)：________乙方(簽章)：________見證方(中間人)：_______

身份證號碼：________身份證號碼：________身份證號碼：________

電話：________電話：________電話：________

____年___月___日____年___月___日____年___月___日

甲方：__________________________

乙方：__________________________

丙方：__________________________

甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致，就乙方向甲方購買房屋一事，達成如下協(xié)議：

一、房屋概況

出賣房屋坐落于_______市_______路_______號，建筑面積約_______平方米，該房屋未辦理房產(chǎn)證、契證、土地證。甲方以該房屋為抵押，在______________銀行______________支行辦理了按揭借貸(詳見房屋購買合同及借貸合同)

二、甲方現(xiàn)同意將該房屋賣給乙方，轉讓價格暫定為_______萬元，在甲方做出房產(chǎn)證和契證后，在乙方總出價_______萬元(包括轉讓價和所有其他費用)的范圍內(nèi)對轉讓價作適當調(diào)整。

三、甲、乙雙方委托丙方代為辦理房屋買賣。雙方各向丙方支付買賣定金_______萬元。

四、在甲方辦好產(chǎn)權證和契證后，三方與工行之江支行簽定監(jiān)督支付協(xié)議書，乙方按該協(xié)議書的約定，將相應款項支付給銀行。

五、甲方保證在_______年_______月_______日之前辦好土地證。

六、在甲方辦好土地證后，丙方代為辦理房屋過戶手續(xù)，乙方到工行之江之行辦理房屋轉按揭借貸手續(xù)。

七、在甲方辦好契證和產(chǎn)權證后，(1)甲、乙雙方辦理房屋交接手續(xù)，自乙方與承租人簽定新的租賃合同之日起，租金由乙方收取，甲方向乙方移交原租賃合同押金_______元，并向乙方支付已收取的租金(2)甲方將押金_______元及已收取的租金7萬元于新租賃合同簽定之日交付給丙方，在雙方結算后由丙方支付給乙方。

八、甲方保證新的房屋租賃合同的租金為_______萬元，否則，甲方將返還乙方轉讓款_______萬元。

九、稅費

1.該房屋交易的稅費由甲乙雙方各自承擔。本協(xié)議簽訂后，甲方預付代理方稅費_______元，乙方預付代理方稅費_______元，交易完成后按實際結算。

2.交易完成后，甲方交付代理方_______元服務費。乙方交付代理方_______元服務費。

十、甲乙雙方及代理方責任

1.甲方確保房源可靠、手續(xù)合法;并提供交易所需的相關證明資料和原房屋承租人放棄該房屋的優(yōu)先購買權的書面聲明。

2.乙方應按協(xié)議履行責任，并提供交易所需的相關證明資料。

3.代理方確保在_______年_______月_______日前交付乙方《房屋所有權證》，土地證在領取房屋所有權證、契證_______個工作日后交付乙方。

十一、違約責任

1.乙方違約，已交付的定金不予退還。該定金在扣除代理費_______元后歸甲方所有。如甲方違約，甲方應賠償乙方_______元，賠償代理方代理費元。乙方已交付的定金元由代理方負責退還乙方。

2.在簽訂《__市房屋轉讓合同》后出現(xiàn)的違約責任由違約方承擔。

十二、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方和代理方各執(zhí)一份。

甲方：__________________乙方：__________________丙方：__________________

簽訂日期：______________

（1）單位開證明格式如下：

證明

茲有學校同學于年月日至年月日在我公司實習，特此證明，證明格式《學校證明的格式》。

公司名稱（公章）

某年某月某日

（2）兼職工作申請

同學于年月申請離校，前往工作。

在此期間所有責任由自己及家人承擔。

學校如有需要，本人保證能及時返校。

學校如有通知，請同學及時轉告，不需學校另行通知，事情如有耽誤，由本人負全部責任。

學生：

家長：

單位負責人：

單位負責人電話：

年月日

（3）在外做畢業(yè)設計申請

同學于年月申請離校，前往工作。

在此期間保證及時和指導教師聯(lián)系，做好畢業(yè)設計，畢業(yè)設計過程中如果需要返校，本人保證能及時返校。

畢業(yè)設計的事情如有耽誤，由本人負全部責任。

學生：

指導教師：

年月日

茲有我村委會村民____________,身份證號_____________________________________,性別__________,________族，婚姻狀況(□結婚，□未婚)，長期居住于本村，且在本村擁有______套自建樓房____________套平房，該房產(chǎn)(□是，□否)持有(□集體土地證,□房屋所有權證)。該村民主營從事(□種植_________□養(yǎng)殖___________□其他________)經(jīng)營場所(□是/□否)位于本村(地址)________________________________________,經(jīng)營場所歸： □自有 自有分配土地________畝；□租賃 承包土地______畝。

(村委會保證材料的真實性、準確性、完整性！)

_____市___縣_____鎮(zhèn)_______村委會

(蓋章) 年 月 日 聯(lián)系人：__________

甲 方：

乙 方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，本著平等、自愿、有償、誠實、信用的原則，就甲方土地轉讓事宜達成如下協(xié)議：

一、 甲方轉讓給乙方的土地位于 ，轉讓面積270畝，用 第 號，地號 該宗地界地址點坐標詳見 國土資源局出具的國有土地使用證為準。

二、該土地轉讓價值為： 畝× 元=*****元, 乙方同意分四次支付土地價款，第一次支付壹拾萬元整(￥元)，第二次是乙方在取得土地證后，于20xx年4月份支付貳拾萬元整(￥元)，第三次是20xx年8月份支付貳拾萬元整(￥元)，第四次是20xx年10月份一次性支付剩余款項伍拾捌萬元整(￥元)。

三、甲方負責辦理轉讓國有土地使用證手續(xù)、辦理土地證、契稅、交易費用及其它有關費用由乙方支付。如有一方違約，違約方應賠償對方總價款的* % 違約金。

四、本協(xié)議在執(zhí)行中如有發(fā)生矛盾、爭議，經(jīng)雙方協(xié)商無效時，轉交當?shù)胤ㄔ翰脹Q。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

尊敬的各級領導：

本人系xx市xx區(qū)（縣）xx鎮(zhèn)（鄉(xiāng)，街道）xx村村民，目前戶口成員共x人，分別為：XXX（戶主）、XXX（系戶主妻子）、XXX（系戶主兒子）、XXX（系戶主兒媳）等，鑒于本人（XXX）現(xiàn)已結婚成家（并已有小孩），有正式穩(wěn)定工作，經(jīng)濟已獨立，長期與原有家庭分開居住，現(xiàn)為了解決工作、生活、社會養(yǎng)老、子女上學等諸多問題，經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意本人從原戶中分出，另行立戶。 特此申請！

敬請予以批準，為感！

申請人： xx年xx月xx日

分戶村級證明

茲有XX縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX村XX組村民XXX，性別、民族、出生日期、身份證號碼，此人于某年某月某日于XXX結婚，并生育有子女，現(xiàn)此人居住在XXXX（地址）獨立生活，望派出所給予辦理為謝

特此證明

XXX村委會

xx年xx月xx日（蓋章）