護士常用50個基礎(chǔ)護理知識

　　護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術(shù)人員。護士被稱為白衣天使。護士一詞來自鐘茂芳1914年在第一次中華護士會議中提出將英文nurse譯為"護士"，大會通過，沿用至今。工作時必須穿護士服。下面是小編為大家?guī)�來的護士常用基礎(chǔ)護理知識，歡迎閱讀。

　　護士常用護理知識

　　1.護理程序包括哪幾個步驟?

　　護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。

　　2.資料收集的方法有哪些?

　�、儆^察;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。

　　3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少?

　　(l)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。

　　(2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。

　　4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?

　　(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　　(2)中凹臥位：適用于休克患者。

　　(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。

　　(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。

　　(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復期體質(zhì)虛弱的患者。

　　(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。

　　(7)俯臥位：適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。

　　(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。

　　(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。

　　(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產(chǎn)后子宮復原。

　　(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。

　　5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?

　　(1)對有各種導管或輸液裝置者，l應(yīng)先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。

　　(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

　　(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。

　　(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。

　　(5)一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

　　6.約束具使用時有哪些注意事項?

　　(1)嚴格掌握應(yīng)用指征，注意維護患者自尊。

　　(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。

　　(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。

　　(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。

　　(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。

　　7.疼痛的評估內(nèi)容有哪些?

　�、偬弁吹牟课�;②疼痛的時間;③疼痛的性質(zhì);④疼痛的程度;⑤疼痛的表達方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。

　　8，常用的疼痛評估工具有哪些?

　�、贁�(shù)字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。

　　9.如何應(yīng)用0—5文字描述法評估疼痛?

　　0級無疼痛。

　　1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　　2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。

　　3級.重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。

　　4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。

　　5級無法忍受：嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

　　10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發(fā)生的原因。

　　依據(jù)其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期：

　�、儆傺�紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。

　　發(fā)生原因：

　　(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。

　　(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。

　　(3)石膏繃帶和夾板使用不當。

　　(4)全身營養(yǎng)不良或水腫。

　　11.簡述機體活動能力的分度

　　0度：完全能獨立，可自由活動。

　　1度：需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。

　　2度：需要他人的幫助、監(jiān)護和教育。

　　3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。

　　4度：完全不能獨立，不能參加活動。

　　12.簡述肌力的分級

　　0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。

　　1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

　　2級：可移動位置但不能抬起。

　　3級：肢體能抬離但不能對抗阻力。

　　4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。

　　5級：肌力正常。

　　13.如何為脈搏短的患者測量脈率?

　　為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”“�！笨诹�，計時l分鐘。

　　14.測里血壓的注意事項有哪些?

　　(1)定期檢測、校對血壓計。

　　(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

　　(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。

　　(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

　　15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?

　　(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

　　(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。

　　16.何謂潮式呼吸?

　　潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5^-3。秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。

　　17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?

　　(1)枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。

　　(2)心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。

　　(3)腹部：以防腹瀉0

　　(4)足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。

　　18.熱療的禁忌證有哪些?

　　(1)未明確診斷的急性腹痛。

　　(2)面部危險三角區(qū)的感染。

　　(3)各種臟器出血。

　　(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。

　　(5)皮膚濕疹。

　　(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。

　　(7)金屬移植物部位。

　　(8)惡性病變部位。

　　19.鼻飼前應(yīng)評估的內(nèi)容有哪些?

　　(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。

　　(2)有無胃儲留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。

　　20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?

　　正常人24h尿量約1000一2000ml，平均1500ml。

　　多尿：指24h尿量經(jīng)常超過2500ml。

　　少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。

　　無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。

　　21.簡述24h尿標本的采集方法。

　　(1)晨7點排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰孟)，至次日晨7點，將最后一次尿液排人容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上。

　　(2)將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。

　　(3)某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。

　　22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?

　　(1)血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的'多少有關(guān)，含紅細胞量多時呈洗肉水色。

　　(2)血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。

　　(3)膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。

　　(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。

　　(5)膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

　　23.急性尿儲留的護理措施有哪些?

　　(1)解除原因。

　　(2)促進排尿：對于術(shù)后尿儲留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。

　　(3)避免膀恍出血：一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。

　　24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?

　　(1)保持床單清沽、平整、干燥。

　　(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。

　　(3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

　　25.給藥時應(yīng)遵循哪些原則?

　　(1)按醫(yī)囑要求準確給藥：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

　　(2)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

　　(3)安全正確給藥：合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏史。

　　(4)觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。

　　26.口服給藥時，注意事項有哪些?

　　(1)需吞服的藥物通常用40一60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。

　　(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護牙齒。

　　(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。

　　(4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。

　　(5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準時服藥，以保證有效的血藥濃度。

　　(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。

　　(7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。

　　(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。

　　27.口服鐵劑治療的注意事項有哪些?

　　(1)為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。

　　(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。

　　(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。

　　(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復，應(yīng)向患者說明原因，消除顧慮。

　　(5)按劑量、療程服藥，定期復查相關(guān)實驗室檢查。

　　28.常用的口腔護理溶液有哪幾種?各有何作用?

　　生理鹽水清潔口腔，頂防感染;1%一3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者

　　1%一4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染

　　0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌

　　0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

　　0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染

　　2%一3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌

　　0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染

　　29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?

　　(1)低濃度氧療：吸氧濃度<40%。適用里：低氧血癥伴二氧化碳儲留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。

　　(2)中等濃度氧療：吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。

　　(3)高濃度氧療：吸氧濃度>60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。

　　(4)高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2—3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。

　　30.簡述氧療的注意事項

　　(1)重視病因。

　　(2)保持呼吸道通暢。

　　(3)選擇合適的氧療方式。

　　(4)注意濕化和加溫。

　　(5)定時更換和清沾消毒，防止污染和導管堵塞。

　　(6)氧療效果評價。

　　(7)防止爆炸與火災。

　　31.氧氣濃度與氧流量如何進行換算?

　　氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)

　　32,氧氣霧化吸入的注意事項有哪些?

　　(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。

　　(2)霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1---2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6—8L/min。

　　(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。

　　33.青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些?

　　(1)呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。

　　(2)循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。

　　(4)其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。

　　34.簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施

　　(1)立即停藥，使患者就地平臥。

　　(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5—1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.

　　(3)氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮的劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。

　　(4)抗過敏.

　　(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。

　　(6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復蘇。

　　(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動態(tài)記錄�；颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。

　　35.靜脈穿刺工具如何分類?

　　根據(jù)導管置人的血管類型可分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據(jù)導管的長度可分為：短導管、中等長度導管、長導管。

　　36.靜脈留置導管如何進行沖管及封管?

　　(1)沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;picc導管應(yīng)用

　　10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導管和附加裝置容量的2倍。

　　(2)封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度)，確保留置導管內(nèi)充滿封管液，使導管內(nèi)無藥液或血液。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。

　　37.常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些?

　　(1)發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生廠輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復正常;嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。

　　(2)急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節(jié)律不齊。

　　(3)靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

　　(4)空氣栓塞：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛.隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)給，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。

　　38.簡述輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施

　　原因：

　　(1)輸液速度過快，短時間內(nèi)輸人過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。

　　(2)患者原有心肺功能不良。

　　處理措施：

　　(1)立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。

　　(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6—8L/min.同時濕化瓶內(nèi)加人20%---30%的乙醇溶液。

　　(3)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。

　　(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5—10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。

　　39.輸液中發(fā)生空氣栓塞時患者應(yīng)采取何種體位?為什么?

　　應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進人肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。

　　40.甘露醇使用中的注意事項有哪些?

　　(l)嚴禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。

　　(2)不能與其他藥物混合靜滴.

　　(3)靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20—30min內(nèi)靜滴完畢。

　　(4)在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。

　　(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。

　　41.根據(jù)紅細胞膜上抗原的種類.血型分為哪幾種?

　　(1)A型：紅細胞膜上只有A抗原者。

　　(2)B型：紅細胞膜上只有B抗原者。

　　(3)AB型：紅細胞膜上有A,B兩種抗原者。

　　(4)o型：紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。

　　42.成分輸血的注意事項有哪些?

　　(1)某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內(nèi)輸人體內(nèi)(從采血開始計時)。

　　(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸人前均需進行交叉配血試驗。

　　(3)輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

　　(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血.則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。

　　43.常見的輸血反應(yīng)有哪些?

　�、侔l(fā)熱反應(yīng);②過敏反應(yīng);③溶血反應(yīng);④大量輸血反應(yīng);

　�、菁毦�污染反應(yīng);⑥疾病感染等。

　　44.輸血中發(fā)生過敏反應(yīng)如何處理?

　　(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。

　　(2)中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5—1ml，靜脈注射地塞sai米松等抗過敏藥物。

　　(3)呼吸困難者給予氧氣吸人，嚴重喉頭水腫行氣管切開。

　　(4)循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。

　　45.輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因有哪些?如何處理?

　　原因：

　　(1)輸入了異型血。

　　(2)輸入了變質(zhì)血。

　　(3)Rh因子所致溶血。

　　處理措施：

　　(1)立即停止輸血，并通知醫(yī)生。

　　(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。

　　(3)將余血、患者血標本和尿標木送化驗室進行檢驗。

　　(4)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護腎臟。

　　(5)堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。

　　(6)嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。

　　(7)若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進行抗休克治療。

　　(8)心理護理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。

　　46.病情觀察主要包括哪些內(nèi)容?

　　(1)一般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜等。

　　(2)生命體征的觀察。

　　(3)意識狀態(tài)的觀察。

　　(4)瞳孔的觀察。

　　(5)心理狀態(tài)的觀察。

　　(6)特殊檢查或藥物治療的觀察。

　　(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。

　　47.如何判斷不同程度的意識障礙?

　　(1)嗜睡：最輕程度的意識障礙�；计�者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快人睡。

　　(2)意識模糊：其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

　　(3)昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。

　　(4)淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。

　　(5)深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。

　　48.如何判斷瞳孔大小?

　　自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm.

　　病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于Imm為

　　針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大

　　49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有哪些?如何預防?

　　臨床表現(xiàn)：

　　(1)患肢腫脹，伴皮溫升高。

　　(2)局部劇痛或壓痛。

　　(3)Humans征陽性，作跺關(guān)節(jié)過度背屈試驗可致小腿劇痛。

　　(4)淺靜脈擴張。

　　預防措施：

　　(1)適當運動，促進靜脈回流。長期臥床和制動患者，加強床

　　上運動;術(shù)后患者早期下床活動;血液處于高凝狀態(tài)者，可預防性應(yīng)用抗凝藥物。

　　(2)保護靜脈：長期輸液者，應(yīng)盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。

　　(3)戒煙。

　　(4)進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。

　　50.護理文件記錄應(yīng)遵循哪些基本原則?

　　(1)及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時問和補記時間。

　　(2)準確：內(nèi)容真實、無誤，記錄的時間應(yīng)為實際給藥、治療、護理的時間。

　　(3)完整：眉欄、頁碼須填寫完整。記錄連續(xù)，不留空自。每項記錄后簽全名。

　　(4)簡要：重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學術(shù)語和公認的縮寫。

　　(5)清晰：按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

　　護士考試醫(yī)學基礎(chǔ)知識

　　1.正常成人安靜狀態(tài)下脈搏為60～100次/分。速脈指脈率每分鐘超過100次，生理情況下見于情緒激動、緊張、劇烈體力活動等;病理情況下見于發(fā)熱、貧血、心力衰竭、休克、心肌炎、甲狀腺機能亢進等。

　　2.發(fā)紺主要是由于單位容積血液中還原血紅蛋白餐增高而引起的。血液中還原血紅蛋白超過50g/L時可出現(xiàn)發(fā)紺，常見于口唇、面頰、肢端、甲床、耳廓等。見于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒等。嚴重貧血病人如血紅蛋白量少于50g/L，即使全部血紅蛋白處于還原狀態(tài)，也不出現(xiàn)發(fā)紺。

　　3.有機磷農(nóng)藥中毒者呼吸有大蒜味;尿毒癥者有尿味(氨味);糖尿病酮癥酸中毒者有爛蘋果味;肝性腦病者有肝腥(肝臭)味;支氣管擴張或肺膿腫者有惡臭味。

　　4.嗜睡可被喚醒，醒后尚能保持短時期的醒覺狀態(tài)，但反應(yīng)遲鈍，一旦刺激去除則又迅速入睡。

　　5.交替脈為節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的脈搏，為左室衰竭的重要體征之一。水沖脈是在主動脈瓣關(guān)閉不全時出現(xiàn)脈壓增大，脈搏驟起驟落、急促而有力。

　　6.病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷，見于大出血、嚴重休克、脫水等病人。

　　7.出血點直徑小于2mm稱為瘀點，直徑3～5mm稱為紫癜，直徑5mm以上稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚顯著隆起稱為血腫。

　　8.黃染是由于血液中膽紅素過高引起的，早期或輕微黃染見于鞏膜及軟腭黏膜。

　　9.脈搏短絀見于心房顫動，出現(xiàn)脈率少于心率的現(xiàn)象。

　　10.病人吸氣時脈搏顯著減弱或消失的現(xiàn)象稱為奇脈，見于心包積液和縮窄性心包炎的患者。

　　11.緩脈指脈率少于60次/分，生理情況下見于老年人、運動員等;病理情況下見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退等。

　　12.體溫低于35℃稱為體溫過低，見于體溫中樞未發(fā)育成熟、休克、急性大出血、極度衰竭及甲狀腺功能減退者等。體溫高于37.2℃稱為發(fā)熱，最常見的原因是感染。

　　13.潮式呼吸是一種呼吸由淺慢變?yōu)樯羁�，然后再由深快變�(yōu)闇\慢，繼之暫停，隨后又重復上述節(jié)律。

　　14.間停呼吸表現(xiàn)為呼吸次數(shù)明顯減少且每隔一段時間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復上述節(jié)律。

　　15.庫斯莫爾呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒病人，呼吸深大，頻率可快可慢。

　　16.昏睡病人強烈刺激下可勉強被喚醒但答話含糊，所答非所問，答后很快又再入睡。

　　17.昏迷病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能將其喚醒。

　　18.急性病容：面頰潮紅、興奮不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，見于急性感染性疾病。

　　19.慢性病容：面容憔悴、面色蒼白或灰暗、精神萎靡、瘦弱無力，見于慢性消耗性疾病。

　　20.貧血面容：病人面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊，見于各種原因引起的貧血。

　　21.二尖瓣面容：病人雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。

　　22.發(fā)育狀態(tài)通常以年齡與智力、體格成長狀態(tài)(如身高、體重、第二性征)的關(guān)系進行綜合判斷。

　　23.成年人的體形可分為瘦長型、矮胖型和勻稱型三種。

　　24.杵狀指(趾)，多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、先天性心臟病病人。

　　25.蜘蛛痣的產(chǎn)生與體內(nèi)雌激素增高有關(guān)，常見于慢性肝病病人。

　　26.扁桃體腫大一般分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度，超過咽腭弓者為Ⅱ度，扁桃體達咽后壁中線者為Ⅲ度。

　　27.肺癌多向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移;胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　28，桶狀胸，胸廓呈桶形，前后徑增大，肋間隙加寬，多見于肺氣腫病人。

　　29.扁平胸，胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半，可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核病人。

　　30.大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)。

　　31.廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。

　　32.觸覺語顫減弱或消失主要見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液、氣胸的病人。

　　33.語顫增強見于肺組織炎癥或肺實變的病人。

　　34.胸部叩診為過清音多見于肺氣腫病人。胸部叩診為鼓音多見于氣胸病人。

　　35.慌張步態(tài)指起步后小步急速前行，身體前傾，有難以止步之勢，見于震顫麻痹。醉酒步態(tài)指走路時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂，如醉酒狀，見于小腦疾患。

　　36.在正常肺泡呼吸音部位若出現(xiàn)支氣管呼吸音則為異常的支氣管呼吸音，見于肺實變。

　　37.急性肺水腫病人可聞及兩肺滿布濕噦音。

　　38.肺炎病人可聞及局部濕噦音。

　　39.頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高，常見于右心衰竭、心包積液、縱隔腫瘤等病人。

　　40.肝頸靜脈回流征陽性為右心功能不全的重要征象之一。

　　41.心臟聽診有五個瓣膜聽診區(qū)，二尖瓣區(qū)位于心尖搏動最強點，肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間，主動脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間，三尖瓣區(qū)位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

　　42.心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大的表現(xiàn);如心尖搏動向左下移位，則為左心室增大的表現(xiàn)。

　　43.毛細血管搏動征陽性主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進和嚴重貧血等。

　　44.心包摩擦感提示心包膜的炎癥。

　　45.左心室增大，心左界向左下擴大，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病病人。

　　46.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特性。

　　47.心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。

　　48.心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風樣雜音常為功能性雜音。

　　49.肺淤血病人可聞及兩肺底濕噦音。

　　50.右心室輕度增大時叩診心界變化不大，顯著增大時心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄病人。