病歷記錄患者的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、檢查、診斷、治療和其他醫(yī)療活動。它也是根據(jù)指定格式和要求編寫的患者醫(yī)療和健康文件。 以下是為大家整理的關(guān)于住院病歷模板范文的文章4篇 ,歡迎品鑒！

住院病歷模板范文

　　病人資料

　　王某，女性，29歲，財務(wù)主管。

　　關(guān)節(jié)疼痛1周，顏面紅斑3天入院。

　　病人2周前感冒后出現(xiàn)腕，膝關(guān)節(jié)疼痛，3天前外出經(jīng)曬后出現(xiàn)面部紅斑，即來就診。門診行相關(guān)檢查后擬診SLE，入院治療。

　　既往有對日光過敏史，未服用過敏藥物，2周前患感冒。家族中無SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

　　生活習(xí)慣與自理程度：生活自理，有引用咖啡的習(xí)慣。

　　心理社會評估：收入高。結(jié)婚3年，未生育，丈夫在國外學(xué)習(xí)，現(xiàn)住娘家。因面部紅斑影響外表，羞于見同事。對SLE的治療，預(yù)后和對生育，工作的影響較關(guān)心，希望只詳細(xì)情況。

　　身體評估；T：37℃P：68/min，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部雙頰及鼻梁部分呈蝶形紅斑，口腔黏膜無潰瘍。腕膝關(guān)節(jié)有壓痛，無關(guān)節(jié)畸形。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。

　　輔助檢查抗核抗體（+）抗雙鏈DNA（+），補體C3含量降低，血沉增快，白細(xì)胞記數(shù)和血小板減少。

　　診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　目前治療：潑尼松60mg，每日一次，口服，氯喹軟膏外涂抹。

　　護理診斷和護理目標(biāo)

　�。ㄒ唬┢つw完整性受損

　　與皮膚炎性反應(yīng)有關(guān)。

　　1診斷依據(jù)各觀資料：面部雙頰及鼻梁部位呈蝶形紅斑。

　　預(yù)期目標(biāo)病人皮膚黏膜無破損，潰瘍和繼發(fā)感染。

　　（二）疼痛

　　與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)

　　1診斷依據(jù)

　　主觀資料：腕膝關(guān)節(jié)疼痛。

　　客觀資料：腕膝關(guān)節(jié)壓痛。

　　預(yù)期目標(biāo)病人主訴疼痛減輕或消失。

　�。ㄈ�）知識缺乏

　　與病人對SLE疾病，治療方案和自我保健等相關(guān)知識的信息來源缺乏有關(guān)。

　　1診斷依據(jù)

　　主觀資料：希望知道有關(guān)SLE的治療，預(yù)后，和對剩余，工作的影響等的知識。

　　客觀資料：沒有有關(guān)SLE的治療，預(yù)后，和對剩余，工作的影響等的知識。

　　預(yù)期目標(biāo)病人初步了解本病的基本知識，積極配合治療和護理，學(xué)會實施自我保健措施。

　　護理措施

　　對皮膚完整性受損護理1告訴病人保護皮膚黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接觸冷水，戒咖啡，防治感染。

　　2病房應(yīng)拉上窗簾，避免直射陽光，不用紫外線消毒，溫度保持在25~28℃，用自然風(fēng)。

　　關(guān)于疼痛的護理1觀察疼痛的部位及性質(zhì)。

　　2協(xié)助病人維持正確的體位和姿勢。

　　知識缺乏1告訴有關(guān)誘因和控制疾病的基本知識

　　2知道病人休息和活動，活動期需臥床休息，保證睡眠，緩解期逐步恢復(fù)鍛煉，病情完全穩(wěn)定后，可參加文娛活動或輕工作。3知道避孕和生育

　　4告知治療方案，激素的不良反應(yīng)和觀察方法，鼓勵堅持長期服用。

　　護理評價

　　病人面部皮疹范圍縮小，無感染。腕膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，關(guān)節(jié)活動正常，病人初步了解疾病的基本知識，積極配合治療和護理，學(xué)會實施自我保健

住院病歷模板范文

　　姓名：XXX。性別：男年齡：xx歲民族：xx。出生地：xxxxx。

　　婚況：未婚職業(yè)：xxxxx。單位：xxxxxx。郵政編碼：xxxxxxx。

　　常住地址：……

　　入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時

　　病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后

　　主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

　　現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

　　既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

　　個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

　　過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

　　月經(jīng)婚育史：

　　家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

　　體格檢查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整體狀況：

　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：正常面容，色澤偏白。

　　望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

　　望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

　　聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

　　氣味：無特殊氣味。

　　舌象：舌紅，苔白。

　　脈象：脈浮數(shù)。

　　皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

　　皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

　　淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

　　頭面部：

　　頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

　　眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2。5mm，對光反應(yīng)靈敏。

　　耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

　　鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

　　口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

　　頸部：

　　形：對稱，無異常腫塊。

　　態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

　　氣管：位置居中。

　　甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

　　頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

　　胸部：

　　胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

　　乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

　　肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

　　心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0。5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　血管：

　　動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

　　周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。

　　腹部：

　　視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

　　觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

　　叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

　　聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

　　肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

　　膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

　　脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

　　腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

　　膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

　　二陰及排泄物：

　　二陰：前后二陰正常。

　　排泄物：未查。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

　　四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

　　指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：

　　感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

　　運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。

　　淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

　　深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

　　實驗室檢查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%。

　　胸片示：雙肺支氣管感染。

　　辨病辨證依據(jù)：

　　四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1。病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

　　2。癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

　　3、輔助檢查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%，胸片示：雙肺支氣管感染。

　　入院診斷

　　中醫(yī)診斷：咳嗽

　　風(fēng)熱型

　　西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

　　實習(xí)醫(yī)師：

　　住院醫(yī)師：

住院病歷模板范文

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　婚姻：

　　職業(yè)：

　　單位或住址：籍貫：民族：入院日期：記錄日期：病史陳述者：可靠程度：

　　主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。現(xiàn)病史：

　　既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按計劃進行。

　　系統(tǒng)回顧：

　　呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無咳血、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗史。

　　循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺，無心前區(qū)疼痛，無下肢水腫及高血壓史。

　　消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。

　　泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛（老年男性:排尿困難，尿流不盡等前列腺增生癥狀）、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。

　　血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血史。

　　內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。

　　肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。

　　個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣。無冶游史，無性病史。

　　月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。適齡結(jié)婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶體檢，子女體健。

　　家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。

　　體格檢查

　　體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓

　　mmHg

　　身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求）

　　一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結(jié)：耳前、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及。

　　頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。

　　眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在。

　　耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。

　　鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛。

　　口腔：口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。

　　頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未

　　聞及頸部血管雜音。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。

　　肺臟：

　　視診：雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙正常。

　　觸診：胸廓擴張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。

　　叩診：叩診清音，肺下界在鎖骨中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導(dǎo)對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦音。

　　心臟：

　　視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍

　　1.5cm，無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。

　　叩診：心臟左右濁音界如下

　　左鎖骨中線距正中線7.5厘米。

　　聽診：心率次/分，律齊，心音有力，A2=P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。

　　周圍血管：雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏次/分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細(xì)血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。

　　腹部：

　　視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝。

　　觸診：腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy’s征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。

　　聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音。

　　肛門、外生殖器：（未查）

　　脊柱四肢：脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指/趾。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski

　　征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。

　　�？茩z查

　　輔助檢查

　　病歷摘要

　　患者姓名，性別，年齡、。因“”于入院。，查體體溫℃，呼吸次/分，脈搏次/分，血壓mmHg，皮膚黏膜正常，全身淺表及局部淋巴結(jié)未及腫大，肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，心律齊，心率次/分，各聽診區(qū)未聞及異常心音及雜音，腹平軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。。

　　入院診斷診療計劃（原則）

　　簽名

住院病歷模板范文

　　姓名：張春連

　　性別：女

　　年齡：70歲

　　民族：漢族

　　婚姻：已婚

　　主訴：發(fā)熱、腹痛一天出生地：職業(yè)：入院日期:記錄日期：湖南衡陽祁東務(wù)農(nóng)2023-08-1316:002023-08-1317:30病史陳述者：病史由患者本人及家屬敘述

　　現(xiàn)病史：患者于昨日因天氣變化受涼后開始出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性隱痛，喜蹲、喜按，按之疼痛減輕，伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃，呈不規(guī)則熱，無咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療一天（具體用藥不祥），癥狀無明顯緩解，今患者及家屬為求進一步系統(tǒng)治療，隨來我院住院治療。

　　起病以來，患者精神、食納、睡眠差，小便正常，大便未解。

　　既往史：既往體質(zhì)一般，曾有“肝內(nèi)膽管結(jié)石”病史五年余，具體不詳。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)"肝炎、結(jié)核"等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無中毒史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

　　系統(tǒng)查詢

　　呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無明顯氣促及胸痛。

　　循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無明顯心前區(qū)疼痛，無明顯頭暈、頭痛，無暈厥史，無少尿。

　　消化系統(tǒng)：既往無食欲減退，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無明顯慢性腹痛腹瀉，無腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便秘，無皮膚黃染、體重下降。

　　泌尿生殖系統(tǒng)：無蒼白、浮腫史，無尿頻，尿急，尿痛史，無排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無明顯改變。

　　血液系統(tǒng)：無頭昏、疲乏、無力史，無頭昏，眼花，耳鳴史，無皮下出血、鼻出血史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛史。

　　代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無食欲異常，無煩渴、多飲、多食、多尿史，無怕熱、肌肉震顫史，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、昏厥、意識障礙、記憶力改變史，無視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。

　　關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無肌肉萎縮，無活動受限，無外傷骨折，脫臼史。

　　???住院號：2023007814姓名:張春連?????