農村合作醫(yī)療保險報銷范圍介紹

　　各地的農村合作醫(yī)療保險待遇是不一樣的，以廣州市白云區(qū)新型農村合作醫(yī)療為例：

　　新型農村合作醫(yī)療資金補償范圍限于參加人員在有效保障期內因疾病住院、普通門診、規(guī)定的慢性疾病門診和符合計劃生育政策的產前檢查、住院分娩及血液透析、腫瘤放療、化療等治療過程中所發(fā)生的費用。

　　1、在8間駐鎮(zhèn)醫(yī)院開展普通門診即時報銷：從2023年4月1日起，報銷比例為50%，以家庭為單位，可實行家庭帳戶共享，每人每年最高可報銷200元(包括門診檢查、治療疾病等費用)。

　　2、實行“高血壓”、“糖尿病”、“結核病”、“中風后遺癥”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”等五種慢性疾病和“血液(腹膜)透析”、“腫瘤放(化)療”兩類治療方法的門診報銷制度。其中，患有“高血壓”、“糖尿病”、“結核病”、“中風后遺癥”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”等五種慢性疾病的病人,可以在區(qū)內醫(yī)院和區(qū)內11間中心衛(wèi)生站就診后保管好門診發(fā)票(新增病例需在白云區(qū)人民醫(yī)院、白云區(qū)第一人民醫(yī)院、白云區(qū)第二人民醫(yī)院、白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、白云區(qū)紅十字會醫(yī)院或白云區(qū)太和鎮(zhèn)中心醫(yī)院登記)，按發(fā)票總金額75%比例一次性報銷，每病種最高報銷500元;“血液(腹膜)透析”、“腫瘤放(化)療”兩類治療方法的門診費用按照住院標準報銷。“血液(腹膜)透析”從2023年4月1日起，在本區(qū)區(qū)屬醫(yī)院治療按照發(fā)票總金額的70%比例報銷;在區(qū)外醫(yī)院治療按照總發(fā)票金額50%比例報銷。報銷時攜帶身份證、廣州市農村商業(yè)銀行存折復印件、門診發(fā)票、門診診斷證明和門診病歷(要求發(fā)票時間與門診病歷記載時間相符合，首次上交需要提供疾病確診報告，如病理檢查報告)，到轄區(qū)內任何一間區(qū)屬定點醫(yī)院農合窗口辦理報銷手續(xù)，報銷款項以劃帳方式支付。需要進行“血液(腹膜)透析”、“腫瘤放(化)療”兩類治療方法的病人，每人每年門診單病種治療最高可報銷3萬元。

　　3、合法生育農村婦女產前檢查費用納入新農合補償范圍。

　　4、符合計劃生育政策的住院分娩參合農民出院后攜帶身份證、住院發(fā)票、診斷證明或住院匯總清單、準生證(若無準生證則必須提供當地鎮(zhèn)級以上計生部門開具的符合計劃生育政策的相關證明)、廣州市農村商業(yè)銀行存折復印件到村委提出報銷申請，填寫《農村合作醫(yī)療報銷申請表》交村委會，村合作醫(yī)療管理小組提出審核意見后，交保險公司駐院代表，報銷款項以劃帳方式支付。每位產婦按400元標準一次性予以補助。

　　5、凡當年參加新農合的孕婦，嬰兒從出生之日起就可隨(父)母親享受當年新農合保障;(父)母親未參加新農合的，嬰兒出生當年不享受新農合保障。(父)母親當年參加新農合的，嬰兒不需另外交納參合資金。嬰兒報銷標準同(父)母親一樣。參合(父)母親與嬰兒2人當年享受新農合補償限額為參合(父)母親的最高補償限額，即大病住院和特殊病種門診享受住院補償封頂線內的補償，普通門診享受門診統(tǒng)籌最高限額內的補償。符合醫(yī)療救助條件的，可申請醫(yī)療救助。

　　6、將注射“狂犬疫苗”費用納入門診報銷范圍，每人每年最高可報銷100元(區(qū)別于普通門診，零星報銷需提供補償申請書、門診病歷、門診發(fā)票、費用明細清單、身份證復印件、存折復印件)。

　　7、增加六種兒童(0-14周歲)重大疾病補助。

　　六種兒童重大疾病具體為：急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄。報銷比例為限定醫(yī)療費用的70%，民政部門對符合醫(yī)療救助條件的患者，補助比例為限定費用的20%。

　　廣東省兒童白血病、先心病試點救治醫(yī)院名單：詳見附件1。

　　8、納入農村合作醫(yī)療資金報銷范圍的醫(yī)療費主要參照現行的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險》報銷范圍執(zhí)行，不符合報銷部分由個人負擔。駐院代表應首先減去不予報銷部分，再按標準計算補償款。

　　9、合作醫(yī)療住院費用支付范圍，參照《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險》藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行。

　　有下列情形之一的不屬于住院報銷范圍：

　　1、在各級醫(yī)療機構發(fā)生的非基本醫(yī)療(高等病房、非功能性的醫(yī)學美容矯形、視力矯正、家庭病床等)的費用;

　　2、各種體檢、預防服藥、接種費、人工受精、司法鑒定、勞動鑒定等費用;

　　3、住院期間的非疾病治療費用：掛號費、就診或轉診的交通費、急救車費、會診費、陪護費、洗理費、醫(yī)療咨詢費、伙食費、空調費等;

　　4、住院期間病房內除床位費(按每天每床35元報銷)以外的其它服務、設施費用及損壞公物的賠償費;

　　5、因犯罪、打架斗毆、自殺、自殘、自傷、吸毒、酗酒、違反國家法律法規(guī)、職業(yè)病、工傷等原因住院或由以上誘因導致的意外傷害及當年造成的后續(xù)治療(如術后拆內固定、術后瘢痕畸形修復等)產生的醫(yī)療費用;

　　6、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確有第三方負責的或參合人自身負有責任的;

　　7、懷孕期間保胎安胎治療所發(fā)生的費用;

　　8、未婚人流、引產等治療的醫(yī)療費用;

　　9、計劃生育手術者(如結扎、上環(huán)、取環(huán));

　　10、因違法被拘留期間、判刑者服刑期間所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　11、享受了醫(yī)�；蚬�費醫(yī)療報銷者;

　　12、報銷手續(xù)不全者、入院時間不滿24小時的.(轉院、死亡等特殊情況除外);

　　13、出院帶藥超出農合規(guī)定的部分(普通疾病出院帶藥不得超過7天、慢性病出院帶藥不能超過一個月);

　　14、掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　15、其它未納入新型農村合作醫(yī)療補償范圍的費用。

　　1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新型農村合作醫(yī)療四種福利只能享受一種;享受醫(yī)院減免的低保人群和有商業(yè)保險的參合人員報銷，農合最終報銷金額為總報銷金額與其低保減免費用或商業(yè)保險報銷金額的差值(實際報銷金額少于差額者、按照實際報銷金額報銷);

　　2、被人搶劫、或治安和刑事侵犯等所產生的醫(yī)療費用報銷必須提供公安部門相關案件處理證明方可受理報銷;

　　3、車禍導致的外傷一律提供《交警責任認定書》方可受理報銷;

　　4、在辦理零星報銷時，一律提供發(fā)票的原件，若不能交原件則需在發(fā)票復印件上蓋上原件收取部門的有效印章并注明已報銷金額，并將原件交由駐院代表核對后方可受理發(fā)票復印件;

　　5、凡外傷病人住院報銷一律要按要求書寫完整的受傷經過，并簽字確認，一旦病人所寫的受傷經過與調查結果不符(前后不一)的一律不予受理;

　　6、駕駛機動車導致的外傷需提供有效駕證(包括駕駛證和行駛證)方可受理報銷。