職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答

　　通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。以下是小編為您整理的有關(guān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答，希望對(duì)大家有所幫助。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答1

　　近日，位于江蘇常州武進(jìn)區(qū)的一家公司員工向爆料稱，該公司的多名員工被曝染上肺結(jié)核病。有公司員工擔(dān)心，肺結(jié)核病是否會(huì)進(jìn)一步傳染、擴(kuò)散。網(wǎng)友爆料稱，該公司對(duì)此消息進(jìn)行了封鎖，不允許員工對(duì)外傳播。

　　11月17日，常州市武進(jìn)區(qū)衛(wèi)計(jì)局通告稱，11月3日他們得知此情況后便已經(jīng)開(kāi)展調(diào)查，并進(jìn)行相關(guān)防控措施。目前，確診病例已由定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，并對(duì)該企業(yè)17450名員工進(jìn)行體檢。但武進(jìn)區(qū)衛(wèi)計(jì)局并未公布“確診病例”的具體人數(shù)。那么，類似于在公司發(fā)病，能否算在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇？應(yīng)該如何索賠呢？下面來(lái)看下關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)十問(wèn)十答：

　　1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？

　　答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個(gè)人賬戶三項(xiàng)待遇。

　　2.住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

　　答：年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，第三次起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.住院統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例怎樣？

　　答：政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)部分，報(bào)銷84%；6萬(wàn)元以上至21萬(wàn)元部分，報(bào)銷87%。退休人員報(bào)銷比例相應(yīng)各增加5個(gè)百分點(diǎn)。21萬(wàn)元以上部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不分在職退休人員，均按90%報(bào)銷。

　　4.住院統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額(封頂線)為多少？

　　答：職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為21萬(wàn)元；21萬(wàn)元以上部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金年度累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　5.住院統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)院自理比例怎樣？

　　答：經(jīng)縣社保局核準(zhǔn)，轉(zhuǎn)衢州市外住院的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自負(fù)5%；轉(zhuǎn)省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自負(fù)10%；轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自負(fù)15%。

　　6.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用可列入門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎？

　　答：定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用不列入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

　　7.參保人員如何就醫(yī)報(bào)銷？

　　答：參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院(市外省內(nèi)的需加帶《衢州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)專用證歷本》)刷卡就醫(yī)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可當(dāng)場(chǎng)享受報(bào)銷待遇。因各種因素不能刷卡但已經(jīng)社保備案的住院醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料到社保窗口辦理報(bào)銷手續(xù)；正常情況下未刷卡的普通門急診醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。

　　8.門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線和報(bào)銷比例分別是多少？

　　答：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，封頂線為3000元。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷50%，退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度并實(shí)施藥品零差率銷售的市內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)院再增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　9.醫(yī)保個(gè)人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)如何？

　　答：由社保局建立和管理醫(yī)保個(gè)人賬戶的，劃入標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員為繳費(fèi)工資的3%，退休人員為3.5%和4%(滿70周歲)。

　　10.特殊病種門診管理有哪些規(guī)定？

　　答：特殊病種門診就是參保人員患有需長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較大的規(guī)定病種，符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。

　　特殊病種門診有以下八種：

　�、賽盒阅[瘤的治療；

　�、诼�性腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　�、燮鞴僖浦驳目古女愔委煟�

　�、苄呐K手術(shù)后抗凝治療；

　�、菹到y(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)；

　　⑥再生障礙性貧血；

　�、咧匦跃�神疾��；

　�、喾谓Y(jié)核。

　　11.參保人員如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)？

　　答：參保人員因轉(zhuǎn)診或突發(fā)疾病需到衢州市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)在轉(zhuǎn)診前或突發(fā)疾病住院2個(gè)工作日內(nèi)向縣社保局申報(bào)備案。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答2

　　1、問(wèn)：什么是封頂線、起付線?

　　答：封頂線是指醫(yī)�；�金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用上限，也就是醫(yī)�；�金支付范圍的“封頂線”;“起付線”是指統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，是指參保人員住院治療必須支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，即俗稱的“門檻費(fèi)”。它的具體標(biāo)準(zhǔn)是：三級(jí)醫(yī)院600元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院200元，第二次及以后住院減半收取，下個(gè)參保年度再?gòu)念^開(kāi)始。

　　2、問(wèn)：醫(yī)�；颊咴陂T診開(kāi)藥量是多少?出院帶藥量是多少?

　　答：按合肥市醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，門診常見(jiàn)病處方不超過(guò)5天給藥劑量，急性疾病處方不超過(guò)3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過(guò)14天給藥劑量，門診特殊病處方不超過(guò)30天給藥劑量。

　　參保人員出院時(shí)，醫(yī)院提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，急性病不超過(guò)7天量，慢性病不超過(guò)15天量，品種數(shù)不超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

　　3、問(wèn)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店可用于購(gòu)買哪些商品?

　　答：可用于購(gòu)買藥品(批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字、有進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)和醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào))、中藥飲片和醫(yī)療器械。

　　4、問(wèn)：合肥市職工醫(yī)保如何報(bào)銷?報(bào)銷比例是多少?

　　答:合肥市職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院直接持社�？ㄅc醫(yī)院結(jié)算。在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，一個(gè)年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由醫(yī)保基金和個(gè)人分擔(dān)，基金最高支付限額30萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付6萬(wàn)元，醫(yī)療救助基金支付24萬(wàn)元。超過(guò)該限額之后的費(fèi)用，醫(yī)�；�金將不再支付。統(tǒng)籌基金個(gè)人承擔(dān)比例分別為三級(jí)醫(yī)院10%、二級(jí)醫(yī)院8%、一級(jí)醫(yī)院6%，退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個(gè)人承擔(dān)比例減半，醫(yī)療救助基金個(gè)人承擔(dān)比例為4%。

　　5、問(wèn)：社�？▉G失該如何補(bǔ)辦?

　　答：社保卡一旦丟失，請(qǐng)立即撥打12333電話掛失，在三天內(nèi)攜帶個(gè)人身份證前往合肥市人力資源和社會(huì)保障局就業(yè)服務(wù)中心一樓(地址：合肥市金寨路和廬江路交口，老勞動(dòng)局一樓)繳費(fèi)并登記，最后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取卡。

　　6、問(wèn)：參保人員違反醫(yī)保政策如何處理?

　　答：參保人員騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由市勞動(dòng)保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時(shí)視情節(jié)輕重暫停該參保人員十二個(gè)月以上二十四個(gè)月以下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

　　7、問(wèn)：參保人員在失業(yè)期間住院了，可享受醫(yī)保嗎?

　　答：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)給予交納醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不需要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，所以生病住院可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　8、問(wèn)：有參保人員根據(jù)政策理解，職工醫(yī)保住院費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)的比例分別為三級(jí)醫(yī)院百分之十、二級(jí)醫(yī)院百分之八、一級(jí)醫(yī)院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個(gè)人承擔(dān)比例減半;居民醫(yī)保個(gè)人承擔(dān)的比例分別為三級(jí)醫(yī)院百分之四十、二級(jí)醫(yī)院百分之三十、一級(jí)醫(yī)院百分之二十。但最終在出院結(jié)算費(fèi)用時(shí)為何并未達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢?

　　答：實(shí)際上醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由四部分組成。除上述費(fèi)用外，還有統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(即門檻費(fèi));醫(yī)保范圍以外的費(fèi)用(即自費(fèi)費(fèi)用);醫(yī)保范圍以內(nèi)的乙類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料自負(fù)比例費(fèi)用三部分費(fèi)用。因此參保人員實(shí)際報(bào)銷比例低于詢問(wèn)中的數(shù)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我市職工醫(yī)保平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約為29%，居民約為49%。

　　基于這種情況，建議參保人員在住院時(shí)可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，合理的向醫(yī)生說(shuō)明和建議使用甲類藥品或自負(fù)比例低的藥品和材料，這樣報(bào)銷的費(fèi)用就會(huì)增加，自負(fù)費(fèi)用隨之降低。

　　9、問(wèn)：醫(yī)�；�金年度最高支付限額為多少?如何進(jìn)入大病救助?進(jìn)入大病救助后的報(bào)銷比例為多少?

　　答：職工醫(yī)保：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員住院、門診特殊病累計(jì)基金最高支付限額為30萬(wàn)元。其中統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元，大病救助基金最高支付限額為24萬(wàn)元。0—6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)為統(tǒng)籌基金支付，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)基金支付，按醫(yī)院級(jí)別分別為：三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院92%、一級(jí)醫(yī)院94%;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個(gè)人承擔(dān)比例減半。6—30萬(wàn)元為大病救助基金支付，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)基金支付96%。

　　10、問(wèn)：職工醫(yī)�；颊咴陂T診就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，能不能報(bào)銷?

　　答：不能報(bào)銷�；颊咴谄胀ㄩT診就診的醫(yī)療費(fèi)用可以由患者社保卡內(nèi)的個(gè)人賬戶支付，沒(méi)有個(gè)人帳戶或個(gè)人賬戶金額不足的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。

　　11、問(wèn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付哪些費(fèi)用?

　　答：(一)因工負(fù)傷的;(二)女職工生育的;(三)在境外就醫(yī)的;(四)發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　12、問(wèn):職工醫(yī)保有沒(méi)有二次報(bào)銷?

　　答：目前居民醫(yī)保開(kāi)展了二次報(bào)銷，職工醫(yī)保暫時(shí)沒(méi)有。但從2009年開(kāi)始職工醫(yī)保針對(duì)退休人員和重病患者有醫(yī)療救助政策。如：退休人員在一個(gè)自然年度內(nèi)住院個(gè)人支付的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)個(gè)人年養(yǎng)老金25%以上的部分可以按照85%給予救助，年最高救助限額3000元。

　　13、問(wèn)：為什么住院時(shí)社�？〞�(huì)顯示凍結(jié)狀態(tài)?

　　答：職工醫(yī)保是按月享受待遇，用人單位和職工當(dāng)月履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工不按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工個(gè)人不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，社�？〞�(huì)顯示凍結(jié)狀態(tài)。期間發(fā)生的職工醫(yī)療費(fèi)用由用人單位比照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策承擔(dān);用人單位和職工中斷繳費(fèi)的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定補(bǔ)繳，補(bǔ)繳期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　14、問(wèn)：外地的參保職工，現(xiàn)在人在合肥，在合肥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)銷，是在合肥直接報(bào)銷嗎?

　　答：不是在合肥直接報(bào)銷，這種情況可以咨詢參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)方式為可以在異地選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)后交回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案處理。如：北京的參保職工現(xiàn)在居住或工作在合肥，在北京市辦理異地備案手續(xù)后，費(fèi)用由患者先自費(fèi)再回北京市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　15、問(wèn)：住院時(shí)沒(méi)有拿社�？�，現(xiàn)在自費(fèi)出院了，能按醫(yī)保報(bào)銷嗎?

　　答：這種情況不符合社�？ㄊ褂靡�(guī)定，不能報(bào)銷。按照合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(合肥市人民政府令第157號(hào))第二十一條的規(guī)定，參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。社會(huì)保障卡是驗(yàn)證參保身份的憑據(jù)，參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示，配合定點(diǎn)醫(yī)院辦理實(shí)時(shí)結(jié)算手續(xù)，如未能持卡結(jié)算，則不能享受醫(yī)保待遇。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答3

　　一、為什么要出臺(tái)《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》？

　　答：出臺(tái)《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），主要是為貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（政府令），結(jié)合三嚴(yán)三實(shí)專題教育活動(dòng)，圍繞當(dāng)前醫(yī)保工作中還存在的政策不夠完善、審批不夠規(guī)范、政策與經(jīng)辦銜接不夠緊密的問(wèn)題，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度，規(guī)范參保繳費(fèi)及待遇管理，簡(jiǎn)化辦事流程，依法行政，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

　　二、《通知》明確了哪些方面的內(nèi)容？

　　答：《通知》主要明確了單位職工及個(gè)人參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇、單位參保繳費(fèi)模式及變更、中斷繳費(fèi)與補(bǔ)繳費(fèi)、補(bǔ)繳費(fèi)加收利息與滯納金、補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、退休人員醫(yī)保待遇以及醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶處理等方面內(nèi)容。

　　三、用人單位及其職工如何按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　答：《通知》規(guī)定各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)�；�金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。

　　其中，新參保的單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位繳費(fèi)比例11%、職工繳費(fèi)比例2%）參保繳費(fèi)，自參保繳費(fèi)之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

　　四、用人單位已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參加基本醫(yī)保，能否變更按大病統(tǒng)籌模式參保？如何辦理？

　　答：《通知》明確已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)確有困難的，經(jīng)職工代表大會(huì)或職工大會(huì)討論通過(guò)，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式（單位繳費(fèi)比例8%、職工個(gè)人不繳費(fèi)）參保繳費(fèi)：

　　1．申請(qǐng)。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請(qǐng)，填報(bào)《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》），并提供職工代表大會(huì)或職工大會(huì)決議、前兩個(gè)年度會(huì)計(jì)報(bào)表（資產(chǎn)負(fù)債表、損益表，加蓋單位公章。下同）、職工和退休人員名冊(cè)。

　　2．核實(shí)。區(qū)縣人力社保部門收到申請(qǐng)材料后5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)相關(guān)材料和情況進(jìn)行核實(shí)，并在《申請(qǐng)表》中簽署意見(jiàn)。

　　3．變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實(shí)的《申請(qǐng)表》、職工代表大會(huì)或職工大會(huì)決議、會(huì)計(jì)報(bào)表及職工和退休人員名冊(cè)，為用人單位辦理參保繳費(fèi)模式變更。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

　　明確用人單位需按照規(guī)定程序辦理由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參保，主要是為了規(guī)范參保管理，避免有實(shí)際繳費(fèi)能力的用人單位隨意選擇或變更按大病統(tǒng)籌模式參保，侵害職工利益。

　　五、用人單位已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)保，能否變更按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保？如何辦理？

　　答：《通知》規(guī)定已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位，申請(qǐng)變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

　　為退休人員一次性繳納個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：（繳費(fèi)當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國(guó)前老工人人數(shù)×720元）×5年。

　　六、靈活就業(yè)人員如何辦理個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　答：《通知》明確按照個(gè)人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無(wú)雇工個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（簡(jiǎn)稱“個(gè)人參保人員”），可一并按大病統(tǒng)籌模式（個(gè)人繳費(fèi)比例8%）參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

　　其中：與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿人員，在終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后兩個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；因當(dāng)年度連續(xù)繳費(fèi)未滿六個(gè)月，不具備醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件的，個(gè)人不再繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。

　　七、參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)能否補(bǔ)繳？補(bǔ)繳后中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷？

　　答：《通知》明確單位職工或個(gè)人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上補(bǔ)繳。其中：

　　1．單位職工連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過(guò)三個(gè)月，以及個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后中斷繳費(fèi)不超過(guò)六個(gè)月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在次年3月份（含）以前辦理補(bǔ)繳的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

　　舉例說(shuō)明：（1）某單位2023年8月份-10月份中斷繳費(fèi)（未超過(guò)三個(gè)月），如果在2023年11月份-2023年3月份某月辦理了補(bǔ)繳，該單位職工中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷；如果在2023年4月份及以后某月補(bǔ)繳，職工中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。如果該單位連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)三個(gè)月（例如2023年8月份-11月份中斷繳費(fèi)），其職工中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　（2）某個(gè)人參保人員2023年2月份參保，連續(xù)參保繳費(fèi)至7月份（滿六個(gè)月），如果該參保人員從2023年8月份起中斷繳費(fèi)至2023年1月份（未超過(guò)六個(gè)月），并在2023年2月份恢復(fù)繳費(fèi)，同時(shí)在當(dāng)月或2023年3月份辦理了補(bǔ)繳，其中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷；如果在2023年4月份及以后月份補(bǔ)繳，其中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　2．個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)未滿六個(gè)月中斷繳費(fèi)，且在中斷繳費(fèi)起六個(gè)月內(nèi)恢復(fù)繳費(fèi)并及時(shí)足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

　　舉例說(shuō)明：某個(gè)人參保人員2023年2月份參保，連續(xù)參保繳費(fèi)至6月份（未滿六個(gè)月），如果該參保人員從2023年7月份起中斷繳費(fèi)至2023年12月份（未超過(guò)六個(gè)月），并在2023年1月份恢復(fù)繳費(fèi)，同時(shí)在當(dāng)月及時(shí)辦理了補(bǔ)繳，其2023年2月份至2023年1月份期間視為連續(xù)繳費(fèi)，其2023年8月份至12月份（自2023年2月份連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起）發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷；如果該參保人員未在2023年1月份恢復(fù)繳費(fèi)月及時(shí)辦理補(bǔ)繳，其中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　3．個(gè)人參保人員連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)六個(gè)月，自恢復(fù)繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。

　　舉例說(shuō)明：某個(gè)人參保人員從2023年7月份起中斷繳費(fèi)至2023年1月份（超過(guò)六個(gè)月），如果在2023年2月份恢復(fù)并連續(xù)繳費(fèi)，其應(yīng)自2023年8月份起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，2023年7月份至2023年1月份中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。

　　八、參保人員能否向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？如何補(bǔ)繳？

　　答：《通知》明確參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可一并向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的起始時(shí)間，單位職工不早于2001年11月份，個(gè)人參保人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付。其中，個(gè)人參保人員向前連續(xù)補(bǔ)繳五年及以上的，自參保繳費(fèi)之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

　　此項(xiàng)政策規(guī)定主要是為了滿足按相關(guān)政策參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并可以向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和及時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的需求，也是為了滿足其在辦理退休時(shí)能夠達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限和退休后享受醫(yī)保待遇的需求。

　　九、參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

　　答：《通知》規(guī)定單位職工或個(gè)人參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)所屬年月規(guī)定的基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并遵循下列規(guī)定：

　　1．按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位及其職工，補(bǔ)繳2023年12月份（含）以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按單位10%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理；補(bǔ)繳2023年1月份（含）以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一按單位11%、職工2%的繳費(fèi)比例辦理。職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，按照補(bǔ)繳所屬年月個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)計(jì)。

　　2．按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位及其職工或個(gè)人參保人員，補(bǔ)繳2023年12月份（含）以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按7.3%的繳費(fèi)比例辦理；補(bǔ)繳2023年1月份（含）以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按8%的繳費(fèi)比例辦理。

　　十、參保人員補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是否計(jì)算為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限？

　　答：《通知》明確單位職工或個(gè)人參保人員補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，作為其在辦理退休時(shí)計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和退休后醫(yī)保待遇的依據(jù)。

　　十一、參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是否需要加收利息或滯納金？

　　答：為貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，《通知》明確用人單位及其職工補(bǔ)繳2023年6月份（含）以前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照《天津市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳若干規(guī)定》（津政發(fā)〔2004〕59號(hào)）第十九條的規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計(jì)入個(gè)人賬戶部分的利息，計(jì)入個(gè)人賬戶；補(bǔ)繳2023年7月份（含）以后的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　個(gè)人參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定加收利息。

　　十二、參保人員從外省市跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，能否在本市補(bǔ)繳其在外省市參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

　　答：《通知》規(guī)定跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的人員，其在外省市繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不補(bǔ)繳。

　　十三、參保人員退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件和繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？

　　答：《通知》規(guī)定單位職工或個(gè)人參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但應(yīng)按規(guī)定繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)�；�金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。

　　按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的，退休人員建立個(gè)人賬戶；按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的，退休人員不建立個(gè)人賬戶。

　　十四、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足如何辦理補(bǔ)繳？

　　答：《通知》明確單位職工或個(gè)人參保人員不足規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，可在辦理退休手續(xù)時(shí)，按照當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及所差年限，一次性補(bǔ)足單位及個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費(fèi)年限的，可以按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限，自補(bǔ)足之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。其中：?jiǎn)挝煌诵萑藛T補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)單位參保繳費(fèi)模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理；個(gè)人參保退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人參保規(guī)定的當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理。

　　十五、用人單位中斷或終止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員可否繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

　　答：《通知》明確單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，但不建立個(gè)人賬戶；已經(jīng)實(shí)施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動(dòng)合同導(dǎo)致無(wú)在職職工繼續(xù)參保繳費(fèi)的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，不建立個(gè)人賬戶。《通知》還明確終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位，可按照本通知規(guī)定，在為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，退休人員繼續(xù)建立個(gè)人賬戶。

　　此項(xiàng)政策規(guī)定主要是為了簡(jiǎn)政放權(quán)，簡(jiǎn)化審批，實(shí)現(xiàn)退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)自然脫鉤，切實(shí)保障退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，并滿足終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位退休人員繼續(xù)建立個(gè)人賬戶的需求。

　　十六、未參保集體企業(yè)退休人員能否參加職工醫(yī)保？

　　答：《通知》規(guī)定按照市人力社保局《關(guān)于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2023〕87號(hào)）參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，應(yīng)按規(guī)定參加居民基本醫(yī)保。

　　十七、參保人員終止職工社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額如何處理？

　　答：《通知》明確參保人員因各種原因終止職工社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額可一次性與個(gè)人結(jié)清。

　　十八、《通知》從什么時(shí)間開(kāi)始執(zhí)行？

　　答：自2023年12月1日起執(zhí)行，至2023年11月30日廢止。