事故分析報告（精選12篇）

　　在生活中，報告十分的重要，要注意報告在寫作時具有一定的格式。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編精心整理的事故分析報告，歡迎大家分享。

　　事故分析報告 篇1

　　我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規(guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調(diào)查的。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報告，供大家學(xué)習(xí)，希望對大家能有所啟發(fā)！

　　20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：

　　一、事故概況

　　1、事故發(fā)生地點：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。

　　2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。

　　3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。

　　4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述

　　據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。

　　事故發(fā)生后，（約14點56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。

　　三、事故原因分析

　　20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：

　　XXX口述：當(dāng)時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。

　　XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。

　　以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：

　　1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。

　　2、對兩輛車輛傷損做出描述：

　　XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)�痕較多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。

　　XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。

　　3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。

　　以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。

　　事故分析報告 篇2

　　醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個方面：

　�。�1）業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗欠缺、漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級失誤等。

　�。�2）診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

　�。�3）管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設(shè)備或器械故障等。

　�。�4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。

　�。�5）并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。

　�。�6）治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時機(jī)等。

　　醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點

　　此次調(diào)查結(jié)果顯示：在87例醫(yī)療糾紛案例中，外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠(yuǎn)高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見，手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。

　　外科作為一級學(xué)科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。

　　婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調(diào)解�；颊呒凹覍賾阎�焦急和期盼的心情來到醫(yī)院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫(yī)生技術(shù)高超，醫(yī)到病除。

　　由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。

　　一些無法在產(chǎn)前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護(hù)理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求較高，難以滿足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對治療認(rèn)識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過程中，與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處臵缺乏技巧。

　　醫(yī)療糾紛的影響因素

　　在案例分析的過程中，我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜，不僅有院方的管理和技術(shù)因素，也有社會、經(jīng)濟(jì)、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類進(jìn)行討論。

　　一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強(qiáng)。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫(yī)過程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權(quán)利的侵犯，而引起醫(yī)療糾紛。

　　患方對醫(yī)療知識認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強(qiáng)，使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性，很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥，對手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對某些不良后果，以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解，認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過錯造成，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對于有些疾病，以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平，醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結(jié)果期望值過高，就會對結(jié)果產(chǎn)生極大的。失望，不能接受現(xiàn)實，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。

　　二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來看，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。

　　帕累托圖分析的結(jié)果顯示：在這些原因中，業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。

　　（一）業(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。

　　醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫(yī)療糾紛是因為業(yè)務(wù)水平不足所致，占所有原因的32.18%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現(xiàn)在：臨床經(jīng)驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識不清，未能及時會診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng)；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險性認(rèn)識不夠，缺乏操作經(jīng)驗，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識，用藥不當(dāng)，藥物用法用量不準(zhǔn)確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報告結(jié)果，不結(jié)合臨床實際情況，造成漏診誤診。

　　（二）并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應(yīng)當(dāng)高度重視。

　　醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫(yī)療糾紛是因為并發(fā)癥與醫(yī)療意外所致，占所有原因的18.39%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。

　　并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。患者到醫(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo)，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認(rèn)為是醫(yī)院的過錯，花錢來醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)同意書上認(rèn)定簽字，履行了告知義務(wù)，但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩，要求繼續(xù)免費(fèi)治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟(jì)賠償。

　　事故分析報告 篇3

　　一、事故經(jīng)過

　　xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護(hù)措施。

　　2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。

　　2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。

　　事故分析報告 篇4

　　一、事故概況

　　12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，

　　二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。

　　三、事故責(zé)任劃分

　　1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　3、項目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。

　　4、加強(qiáng)對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。

　　五、事故體會與感想

　　通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。

　　事故分析報告 篇5

　　一、事故概況

　　20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當(dāng)場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。

　　二、事故分析

　　1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。

　　2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對

　　安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。

　　4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。

　　三、總結(jié)及要求

　　1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。

　　2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識意識，必須加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。

　　3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。

　　4、各個項目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點分散，監(jiān)護(hù)有困難時，每個工作點要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。

　　5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識和自我保護(hù)意識。

　　四、事故處理建議：

　　第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。

　　第二責(zé)任：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。

　　事故分析報告 篇6

　　隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。

　　由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。特別是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災(zāi)事故的成因分析

　　1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防范火災(zāi)事故的能力。

　　3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實的制度得不到落實，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范>gb50156-2002第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點不應(yīng)少于兩處�！保�防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)<鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計規(guī)范>sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強(qiáng)級的防腐絕緣保護(hù)層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。

　　10、電氣設(shè)備不符合安全要求

　　很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。

　　二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策

　　針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:

　　1、加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時，必須注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改進(jìn)作業(yè)。

　　3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃?xì)怏w報警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。

　　4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運(yùn)營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。

　　事故分析報告 篇7

　　調(diào)查時間：

　　XXX年X月X日星期X18:10

　　調(diào)查人員：

　　XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調(diào)查內(nèi)容：

　　XX車間XXX工傷事故

　　事故發(fā)生時間：　　事故發(fā)生地點：　　當(dāng)事人：

　　郭X、申X

　　負(fù)責(zé)人：

　　車間主任——申X

　　安全部負(fù)責(zé)人——劉X

　　事故處理：

　　事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　當(dāng)事人對事故的描述：

　　郭X——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

　　郭X的說法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。(培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸�！�—生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以

　　看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習(xí)慣和性格問題，及時發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

　　事故分析報告 篇8

　　一、水上交通事故概況

　　20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元（估計）。與2009年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。

　　其中，運(yùn)輸船舶達(dá)到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元，與2009年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。

　　二、水上交通事故特點

　�。ㄒ唬┭睾Ｘ洿�事故多

　　轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對沿海貨船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。

　�。ㄈ�）觸損事故多

　　全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。

　�。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生時間相對集中

　　按月份統(tǒng)計，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無事故。

　　（五）等級以上的事故比率明顯增加

　　今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

　　三、水上交通事故分布情況

　�。ㄟ\(yùn)輸船）

　　四、事故原因分析

　　從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

　�。ㄒ唬┲饔^原因

　　船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的`安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：

　　1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛

　　船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險航行所致的。

　　2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)

　　船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有判斷船舶當(dāng)時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。

　　3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄

　　隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。

　　4、船公司沒有正確履行管理責(zé)任

　　船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。

　　（二）客觀原因

　　航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在一定的因果關(guān)系。

　　五、安全管理建議和對策

　　針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下：

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練

　　船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點內(nèi)容。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:

　　1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。

　　2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強(qiáng)對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。

　　3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對事故責(zé)任船員或有違法行為船員的處罰力度。

　�。ǘ�）繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理

　　今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:

　　1、船公司和船東在選擇船員時要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。

　　2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)能力。

　　3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。

　　4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。

　　5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。

　�。ㄈ�）改善通航環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

　　轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：

　　1、港口管理部門應(yīng)及時進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。

　　2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實加強(qiáng)對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。

　　3、在目前情況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動向外籍港船舶提供咨詢服務(wù)。

　　4、各重點工程施工單位要切實加強(qiáng)現(xiàn)場管理，在重要時段要派人實施連續(xù)職守，同時，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對過往船舶的宣傳和指揮。

　　5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。

　　（四）嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作

　　航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。

　�。ㄎ澹┘哟髮Υ�公司行業(yè)管理

　　目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實際營運(yùn)情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強(qiáng)對船公司的行業(yè)管理，同時海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。

　　事故分析報告 篇9

　　一、事故概況

　　12月2日上午8時20分左右，公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平臺除氧器動火時，未發(fā)現(xiàn)下平臺有易燃油漆。在動火作業(yè)期間，火星落入油漆桶，導(dǎo)致油漆桶起火。

　　二、事故原因分析

　　1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業(yè)前未對周圍工作環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真檢查和清理，事故的直接原因是油漆桶內(nèi)仍有可燃物。

　　2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴(yán)，實施措施不嚴(yán)，工作粗心，導(dǎo)致施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作粗心，安全總監(jiān)孫波缺乏有效監(jiān)督，是事故的間接原因。

　　三、事故責(zé)任劃分

　　1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業(yè)前未嚴(yán)格按照措施將易燃品清理出施工區(qū)域，對事故負(fù)有直接責(zé)任。

　　2.安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進(jìn)行了有效監(jiān)督，并對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　3.項目部對員工管理不嚴(yán)格，教育不夠，施工未嚴(yán)格按照措施進(jìn)行，現(xiàn)場管理不到位，安全意識薄弱，項目部負(fù)責(zé)教育管理不到位。

　　四、事故預(yù)防措施

　　1.電焊、氣割作業(yè)前，必須將作業(yè)現(xiàn)場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。

　　2.施工現(xiàn)場必須配備足夠且合格的滅火器、防火砂、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行《電焊、氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》的其他規(guī)定。

　　4.加強(qiáng)措施的研究和落實，提高安全意識和防范技能，杜絕事故發(fā)生。

　　五、事故經(jīng)歷和感受

　　在這起未遂事故發(fā)生后，可以想象，如果事故擴(kuò)大并導(dǎo)致火災(zāi)，后果是無法想象的。火災(zāi)發(fā)生后，會產(chǎn)生大量有毒有害氣體一氧化碳，給安全生產(chǎn)和員工生命財產(chǎn)帶來巨大損失。因此，必須嚴(yán)格按措施進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)格現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保和聯(lián)保，防止此類事故和現(xiàn)象的發(fā)生。

　　事故分析報告 篇10

　　1.事故分析

　　從爆炸現(xiàn)象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達(dá)到的，應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進(jìn)而對外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。

　　2.事故前存在的狀況

　　（1）35KV三相電壓從變電所投運(yùn)以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達(dá)到22400V，B相低時達(dá)到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。

　　（2）因三相電壓不平衡，會經(jīng)常出現(xiàn)有接地報警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設(shè)置在20V動作）。

　�。�3）事故前的負(fù)荷很小，基本上是空母線運(yùn)行。

　�。�4）事故發(fā)生時有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過電壓。

　　3.事故起因分析

　　（1）經(jīng)過分析，筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負(fù)載基本上是對稱的，是不會發(fā)生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發(fā)生諧振。

　�。�2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測試和使用數(shù)據(jù)，它的電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當(dāng)f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發(fā)生諧振。

　�。�3）由于當(dāng)時負(fù)荷也很小，基本上是空母線運(yùn)行，系統(tǒng)母線對地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。

　　諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的發(fā)生。

　　4.措施

　�。�1）核算接地保護(hù)范圍，加裝獨(dú)立避雷器。獨(dú)立避雷針及其接地裝置與被保護(hù)建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米，主接地網(wǎng)與獨(dú)立避雷針的地下距離不能小于三米，獨(dú)立避雷針的獨(dú)立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。

　�。�2）加裝線路避雷器，當(dāng)線路上出現(xiàn)過電壓時，將有行波導(dǎo)線向變電所運(yùn)動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進(jìn)線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。

　�。�3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進(jìn)線上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器，用來保護(hù)變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護(hù)設(shè)備的中間位置。

　　（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。

　　5.結(jié)語

　　變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護(hù)設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。

　　事故分析報告 篇11

　　隨著社會的不斷進(jìn)步，人們生活水平的大幅度提高，我國的經(jīng)濟(jì)越來越發(fā)達(dá)，交通是越來越便利，撇開飛機(jī)、火車、輪船不說，就單單公路交通的發(fā)展已經(jīng)讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國現(xiàn)在的交通地圖上布滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結(jié)的網(wǎng)似的，從高速、省道、鄉(xiāng)村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。

　　本來，看到國家日新月異，飛速發(fā)展是值得每個人高興和驕傲的，但其中又隱藏著一些隱患，這又不免讓人有些擔(dān)憂。去過幾次大城市，堵車現(xiàn)象很常見，在這幾次的回家過程中，也發(fā)現(xiàn)我們那種小地方，小市區(qū)、小縣城的堵車現(xiàn)象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起，如今的農(nóng)民也開上了各種各樣的小轎車，隨著交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發(fā)生而去控制車輛的生產(chǎn)，然而我們只能盡量的避免事故的發(fā)生。雖然國家制訂了相關(guān)的管理措施和法律，但交通事故的發(fā)生仍是很常見。所以我和我的小組針對相關(guān)問題做了這次調(diào)查，我們希望每個人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。

　　預(yù)防措施：

　　國家應(yīng)當(dāng)加大交通管理力度，把事故防范工作切實列入政府工作的議事日程，形成對策研究，措施制定，部署實施，監(jiān)督評估等完整的事故防范工作運(yùn)行機(jī)制；同時政府要健全和完善交通安全責(zé)任管理體系，把交通安全作為重中之重。

　　利用各種宣傳教育渠道，提高國民的道德素質(zhì)和交通事故的自我防范能力。學(xué)校、家庭、社會、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰(zhàn)略方針政策，定期對中小學(xué)生進(jìn)行交通安全常識和法制教育，要把主干線公路沿線的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村莊和中小學(xué)校全部建成交通安全村和小交警學(xué)校，采取群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進(jìn)行宣傳教育的增強(qiáng)，不斷提高受教育者的思想道德和科學(xué)文化素質(zhì)。

　　深入調(diào)查研究，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)事故多發(fā)路段和危險路段的治理，完善路面交通設(shè)施。在目前道路不堪入流、車流重負(fù)，呈超飽和狀態(tài)的條件下，強(qiáng)化路面治理，完善路面交通設(shè)施建設(shè)，充分利用現(xiàn)有路面狀況進(jìn)行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應(yīng)急方法，也是向交通設(shè)施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴(yán)重不足的一個重要舉措。

　　狠抓源頭管理，加大專業(yè)運(yùn)輸單位和個體的整治力度強(qiáng)化內(nèi)部安全管理機(jī)制。國家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經(jīng)濟(jì)排污超標(biāo)的車輛，確保車輛性能更新，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。要通過放開汽車注冊、登記優(yōu)先公共交通、擴(kuò)大機(jī)動車專用道等政策，有計劃地限制非機(jī)動車、二輪摩托車保有量的膨脹；要大力發(fā)展和推廣有利于提高汽車安全性能的產(chǎn)業(yè)和技術(shù)，使車輛防御交通事故傷害的能力不斷增強(qiáng)。對個體車輛，關(guān)鍵是要把分散的個體車主、駕駛員組織起來，加強(qiáng)管成立駕協(xié)工作站領(lǐng)導(dǎo)下的安全管理聯(lián)合組織，明確管理制度、章程職責(zé)權(quán)限，經(jīng)費(fèi)收支，切實加強(qiáng)對個體車主和駕駛員的管理教育，落實各項安全管理制度。

　　進(jìn)一步改革勤務(wù)制度，落實領(lǐng)導(dǎo)安全目標(biāo)責(zé)任制和路段承包責(zé)任制，加大路面執(zhí)法力度，提高管理覆蓋面。針對市場經(jīng)濟(jì)條件下，傳統(tǒng)的靜態(tài)交通管理已不適應(yīng)的現(xiàn)狀，必須推行勤務(wù)制度改革，合理調(diào)配警力向一線傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴(kuò)展為多次高峰，實行錯時上崗和彈性工作制，對重點路段、高峰時間、主干線，實行定人員、定路段、定職責(zé)、定獎懲、包安全暢通的勤務(wù)制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗臺指揮中解放出來，用于路面巡邏，加大動態(tài)違章的查糾力度，機(jī)動靈活，減少管理盲區(qū)，形成點、線、面為一體的區(qū)域化管理。對無牌無證，農(nóng)用車、三輪車載人，報廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強(qiáng)超強(qiáng)會等嚴(yán)重違章行為要嚴(yán)格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據(jù)季節(jié)的不同和一個時期的交通形勢，采取相應(yīng)的專項治理措施和城區(qū)交通秩序整頓活動，也是壓事故、保暢通的一個重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發(fā)生特大事故要堅持按照三不放過（即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過）的原則，認(rèn)真追究有關(guān)人員的責(zé)任；對構(gòu)成交通肇事罪的，要嚴(yán)格依法追究刑事責(zé)任。

　　結(jié)語：

　　我們認(rèn)為交通法是生命之友，如果你無視交通法，把它視為兒戲，你就隨時可能遇到危險，如果你能時時處處嚴(yán)格遵守交通法，你的安全系數(shù)將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應(yīng)該還是在全國范圍內(nèi)盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發(fā)生。

　　在此，我衷心的祝愿國家繁榮富強(qiáng)，飛速發(fā)展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免于車禍。

　　事故分析報告 篇12

　　一、事故經(jīng)過

　　20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時，行車司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機(jī)上方時鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓(xùn)及整改措施

　　1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。

　　四、責(zé)任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;

　　2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元