門診醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知
門診醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知
醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償。下面為大家?guī)黹T診醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知，快來看看吧。
到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的規(guī)定
參保人員可憑醫(yī)療保險卡自行選擇本市范圍內的醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。參保人患急病時，可就近在定點或非定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)。在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險不予支付，由參保人員完全自付(公差、異地安置人員在統(tǒng)籌區(qū)以外的除外)。
門診就醫(yī)藥量的規(guī)定
參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量，普通慢性病不得超過7日量，患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。門診、急診所發(fā)生的基本醫(yī)療費用在個人帳戶中劃扣，個人帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。
門診特定項目包括下列范圍
1.在二、三級醫(yī)院急診留院觀察進行的治療;
2.在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構開設的家庭病床進行的治療;
3.患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫(yī)院進行門診化學治療、放射治療或者透析治療;
4.經市醫(yī)療保險經辦機構批準在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術后，繼續(xù)在其門診進行的抗排異治;
5.其他經市政府批準增設的疾病或者治療項目。
基本醫(yī)療保險門診慢性病評定標準
一、惡性腫瘤（包括白血�。�
1、有病理診斷或骨髓涂片細胞學檢查結果；
2、有影像學檢查結果；
3、有手術病史診斷為惡性腫瘤的。
評定標準：符合上述條件中一條。
二、尿毒癥
1、以往有慢性腎病、糖尿病、高血壓、痛風、動脈硬化等病史；
2、癥狀：浮腫、乏力、惡心、納差、嘔吐、腰痛；少尿；
3、有貧血，化驗HB≤100g/L；
4、B超：雙腎有萎縮；
5、內生肌酐清除率＜15ml/min。
評定標準：符合上述條件中三條。
三、臟器官移植
1、因心、肝、腎、腸、胰腺、角膜應加造血干細胞移植或骨髓移植等重要器官功能出現(xiàn)衰竭而做上述器官移植后需抗排異治療患者；
2、長期持續(xù)服藥史并有明確病歷記載。
評定標準：符合上述條件二條。
四、糖尿�。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經并發(fā)癥之一者）
1、有糖尿病酮癥酸中毒，血酮體陽性；
2、合并糖尿病腎病，除外泌尿系統(tǒng)炎癥、結石外，尿常規(guī)有尿蛋白或尿微量白蛋白超標；
3、糖尿病視網膜病變，眼底檢查糖尿病眼底Ⅲ期（含Ⅲ期）以上；
4、有糖尿病心肌病誘發(fā)的心力衰竭；
5、糖尿病性神經病變，表現(xiàn)為對稱性四肢麻木、刺痛、痛覺過敏；
6、糖尿病足，有明確的足部水腫、變色、潰瘍、肢端壞疽。
評定標準：有明確的糖尿病病史，并符合上述條件一條。
五、高血壓�、笃冢ㄓ行摹⒛X、腎并發(fā)癥之一者）
必要條件：血壓達高血壓病分級3級；
參考條件：
1、尿常規(guī)有尿蛋白或尿微量白蛋白超標；
2、心電圖有左心室肥厚（女 Sv1+Rv5>3.5mv；男Sv1+Rv5>4.0mv）；
3、心臟B超有室壁肥厚（>13mm）；
4、高血壓眼底；
5、發(fā)生急性心肌梗死，腎功能不全，腦血管意外。
評定標準：必要條件＋參考條件至少一條。
六、類風濕�。ɑ顒悠冢�
1、關節(jié)內或周圍晨僵至少1小時；
2、至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液；
3、腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中，至少一個關節(jié)區(qū)腫；
4、對稱性關節(jié)炎；
5、有類風濕結節(jié)；
6、血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5%陽性）；
7、X線片改變（至少有骨質疏松及關節(jié)間隙狹窄）。
評定標準：符合上述條件四條（第1-4條病程至少持續(xù)6周）。
七、肺源性心臟病（出現(xiàn)右心室衰竭）
具有COPD病史，同時有肺氣腫的癥狀和體征。
1、肺動脈高壓，右心室增大（三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音）；
2、右心衰癥狀和體征（頸靜脈怒張，肝大且有壓痛（+），肝頸靜脈回流征（+），下肢浮腫等）；
3、胸片提示心界擴大，右下肺動脈段擴張，其橫徑≥15mm,或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，肺動脈段明顯突出等；
4、心臟彩超提示右心室擴大，心電圖提示肺性P波。
評定標準：符合上述條件二條。
八、腦出血（包括腦梗塞）恢復期
1、臨床表現(xiàn)：偏癱失語、偏身感覺障礙、偏盲等癥狀，可有不同程度的意識障礙；
2、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)梗塞灶或出血灶。
評定標準：符合上述條件二條。
九、慢性病毒性肝炎
必要條件：
有病毒性肝炎史，門診或住院病歷中診斷為病慢性病毒性肝炎，需持續(xù)服藥治療。
參考條件：
1、血生化檢驗：膽紅素正常或高于正常，血清ALT正常或高于正常；
2、病毒定性檢查：HBsAg陽性或抗-HCVRNA陽性；
3、病毒定量指標：初始治療HBV-DNA大于103 copy/ml，初始治療HCV-RNA大于103 copy/ml；
4、B超檢查：肝臟呈彌漫性炎性改變。
評定標準：符合必要條件＋參考條件至少二條。
十、阻塞性肺氣腫
1、有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；
2、發(fā)病緩慢，反復咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短，隨病情進展而加重，并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動力喪失；
3、查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱；
4、胸部X線檢查：肺野透光度增強，兩肺肺紋理稀疏、變細，膈肌下降、變平，活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡；
5、肺功能檢查中度以上：50%≤FEV1%＜80%。
評定標準：符合上述條件三條。
十一、慢性心力衰竭
1、有各種明確的慢性心臟病史，如風心病、冠心病等。
2、左心衰竭：
�。�1）呼吸困難
（2）咳嗽、咳痰、咯血
（3）乏力、疲倦、嗜睡
（5）心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進
�。�6）兩肺底濕性啰音
�。�7）客觀證據(jù)：超聲檢查顯示左室收縮和（或）舒張功能異常
�。�8）血BNP升高一倍以上。
3、右心衰竭：
�。�1）體循環(huán)瘀血表現(xiàn)
�。�2）心臟彩超顯示右室擴大。
評定標準：符合第1條＋第2條中的三項或符合第1條＋第3條中的一項。
十二、慢性房顫
1、聽診心律絕對不齊，第一心音強弱不等，伴脈搏短拙；
2、心電圖
�。�1）波消失，出現(xiàn)房顫波（f波）；
�。�2）RR間期絕對不等。
評定標準：符合上述條件二條。
十三、冠心病
必要條件：
1、冠狀動脈造影顯示管腔狹窄＞50%，或冠脈CTA顯示管腔狹窄＞50%；
2、曾經進行過PTCA或冠脈搭橋手術。
參考條件：
1、有典型的心絞痛、心律失常等心肌缺血表現(xiàn)；
2、心電圖檢查符合冠心病表現(xiàn)（非同期心電圖三張以上顯示ST段壓低0.1mv以上，或陳舊性心肌梗塞改變，或其他明顯的ST-T改變）。
評定標準：必要條件一條或參考條件二條。
十四、心肌�。ㄔl(fā)性）
�。ㄒ唬⿺U張型心肌病
1、超聲心動圖：心腔擴大、心臟彌漫性搏動減弱；
2、心律失常；
3、充血性心力衰竭的表現(xiàn)；
4、心臟擴大。
評定標準：符合第1條＋第2-4條中一條。
�。ǘ┓屎裥托募〔�
1、超聲心動圖：左室肥厚；
2、胸悶、胸痛、頭暈；
3、心電圖異常。
4、除外其它原因導致的心肌肥厚。
評定標準：符合第1條＋第2-4條中一條。
�。ㄈ┫拗菩托募〔�
1、超聲心動圖：心內膜增厚，左室舒張功能嚴重減退；
2、左心衰表現(xiàn)；
3、胸部X線顯示肺充血。
評定標準：符合第1條＋第2-3條中一條。
十五、消化性潰瘍
1、反復發(fā)作的慢性上腹部疼痛，有節(jié)律性和周期性，或無癥狀；
2、胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍；
3、上消化道的鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍。
評定標準：符合第1條＋第2-3條中一條。
十六、肝硬化
必要條件：
1、有或無病毒性肝炎史，門診或住院病歷中診斷為肝硬化；
2、B超、CT或MRI檢查顯示符合肝硬化的特征性表現(xiàn)。
參考條件：
1、血生化檢驗：血清ALT和AST正常或異常，血清白蛋白正常（代償期）或小于35g/L（失代償期）；
2、病毒指標陽性；
3、胃鏡或鋇餐檢查：顯示食管胃底靜脈曲張；
4、肝臟病理檢查：纖維化分級在S4級以上（有假小葉形成）。
評定標準：必要條件一條＋參考條件至少二條。
十七、慢性腎小球腎炎
必要條件：
腎炎病史達一年以上，病程遷延并緩慢進展，門診或住院病歷中診斷為慢性腎小球腎炎。
參考條件：
1、尿液檢驗：出現(xiàn)蛋白尿或血尿或管型尿一年以上；
2、腎臟功能檢查：出現(xiàn)內生肌酐清除率下降或輕度氮質血癥一年以上。
評定標準：符合必要條件＋參考條件一條
十八、腎病綜合征
必要條件：
1、有腎臟及相關疾病病史，門診或住院病歷中診斷為腎病綜合征；
2、腎臟活檢：病理學檢查確定腎病綜合征病理類型。
參考條件：
1、血液檢驗：血漿白蛋白＜30g/L；
2、尿液檢驗：尿蛋白≥3.5g/d；
3、高脂血癥。
評定標準：符合必要條件二條或必要條件一條＋參考條件二條
十九、慢性腎功能衰竭
必要條件：
1、病程遷延并緩慢進展，門診或住院病歷中診斷為慢性腎功能不全；
2、腎臟功能檢驗：三個月內三次以上血肌酐＞178umol/L、血尿素氮＞9mmol/L。
參考條件：
1、尿液檢驗：持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿或血尿一年以上；
2、B超、CT檢查符合慢性腎功能不全改變；
3、ECT提示腎功中重度受損。
評定標準：符合必要條件二條或一條＋參考條件一條
二十、再生障礙性貧血
1、全血細胞減少，網織紅細胞百分數(shù)<0.01，淋巴細胞比例增高；
2、一般無肝、脾大；
3、骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細胞減少，非造血細胞增高，骨髓小�？仗�；
4、除外引起全血細胞減少的其它疾�。≒NH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少等）。
評定標準：符合上述條件四條。
二十一、白細胞減少癥
評定標準：外周血白細胞計數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L。
二十二、骨髓增生異常綜合征
1、血象：持續(xù)性(≥6月)一系或多系血細胞減少；
2、骨髓象：骨髓增生度多在活躍以上，少部分呈增生減低，一系或多系病態(tài)細胞至少10%，或環(huán)狀鐵粒幼細胞至少15%，或骨髓涂片原始細胞5%-19%；
3、骨髓病理：部分病人可見不成熟前體細胞異常定位（ALIP）；
4、細胞遺傳學改變（染色體或FISH）：40-70%的患者有克隆性染色體核型異常：+8、-7或del（7q）、-5或del（5q）、t(17q)或t(17p) -Y、del（20q）等。
評定標準：符合第1條＋第2-4條中的一條。
二十三、血小板減少性紫癜
1、至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常；
2、體檢脾臟一般不腫大；
3、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；
4、排除其它繼發(fā)性血小板減少癥（再生障礙性貧血、脾功能亢進、MDS、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少等）。
評定標準：符合上述條件四條。
二十四、甲亢性心臟病
1、高代謝癥狀和體征：
�。�1）疲乏無力，怕熱多汗，皮膚潮濕；
（2）手有細顫；
（3）心悸、心動過速，心律失常；
�。�4）甲狀腺血管雜音；
�。�5）食欲亢進，大便次數(shù)增多；
（6）血壓改變；
（7）女性閉經，男性陽痿；
2、甲狀腺腫；
3、甲功FT4升高、FT3升高，TSH降低；
4、心血管癥狀：
（1）心律失常（心房顫動）；
�。�2）心臟增大；
�。�3）心力衰竭。
評定標準：符合第1-3條＋第4條中的一項。
二十五、甲狀腺功能減退癥
1、有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)；
2、甲狀腺功能化驗檢查指標低于正常。
評定標準：符合上述條件二條。
二十六、重性精神疾病
精神分裂癥：
1、符合精神分裂癥的診斷標準，且在門診或住院病歷中有明確的診斷（如門診病歷需提供診斷證明），系統(tǒng)藥物治療三個月以上；
2、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的；
3、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力，社會功能衰退的；
4、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在自知力未恢復的；
5、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復發(fā)的。
評定標準：符合第1條＋第2-5條中的一條。
分裂情感性障礙：
1、符合分裂情感性精神障礙的診斷標準，且在門診或住院病歷中有明確的診斷（如門診病歷需提供診斷證明），系統(tǒng)藥物治療三個月以上；
2、既往有分裂情感性精神障礙的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的`；
3、既往有分裂情感性精神障礙的病史，現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力，社會功能衰退的；
4、既往有分裂情感性精神障礙的病史，現(xiàn)在自知力未恢復的；
5、既往有分裂情感性精神障礙的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復發(fā)的。
評定標準：符合第1條＋第2-5條中的一條。
偏執(zhí)性精神病：
1、符合偏執(zhí)性精神病的診斷標準，且在門診或住院病歷中有明確的診斷（如門診病歷需提供診斷證明），系統(tǒng)藥物治療三個月以上；
2、既往有偏執(zhí)性精神病的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的；
3、既往有偏執(zhí)性精神病的病史，現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力，社會功能衰退的；
4、既往有偏執(zhí)性精神病的病史，現(xiàn)在自知力未恢復的；
5、既往有偏執(zhí)性精神病的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復發(fā)的。
評定標準：符合第1條＋第2-5條中的一條。
雙相（情感）障礙：
1、符合雙相（情感）障礙的診斷標準，且在門診或住院病歷中有明確的診斷（如門診病歷需提供診斷證明），系統(tǒng)藥物治療三個月以上；
2、既往有雙相（情感）障礙的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的；
3、既往有雙相（情感）障礙的病史，現(xiàn)在因為患該精神障礙失去工作能力，社會功能衰退的；
4、既往有雙相（情感）障礙的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復發(fā)的。
評定標準：符合第1條＋第2-4條中的一條。
癲癇所致精神障礙：
1、符合癲癇所致精神障礙的診斷標準，且在門診或住院病歷中有明確的診斷（如門診病歷需提供診斷證明），系統(tǒng)藥物治療三個月以上；
2、既往有癲癇所致精神障礙的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的；
3、既往有癲癇所致精神障礙的病史，現(xiàn)在因為患該精神障礙失去工作能力，社會功能衰退的；
4、既往有癲癇所致精神障礙的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復發(fā)的。
評定標準：符合第1條＋第2-4條中的一條。
精神發(fā)育遲滯：
1、符合精神發(fā)育遲滯的診斷標準，且在門診或住院病歷中有明確的診斷（如門診病歷需提供診斷證明），系統(tǒng)藥物治療三個月以上；
2、既往有精神發(fā)育遲滯的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的；
3、既往有精神發(fā)育遲滯的病史，現(xiàn)在因為患該精神障礙失去工作能力，社會功能衰退的；
4、既往有精神發(fā)育遲滯的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復發(fā)的。
評定標準：符合第1條＋第2-4條中的一條。
二十七、原發(fā)性醛固酮增多癥
必要條件：
早期僅有高血壓癥狀，以后出現(xiàn)陣發(fā)性肌無力、麻痹、手足搐搦、肌肉痙攣、多尿、心律失常等表現(xiàn)，門診或住院病歷中診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。
參考條件：
1、血液檢驗：出現(xiàn)血醛固酮增高、血鉀降低；
2、尿液檢驗：出現(xiàn)尿醛固酮增高、尿鉀高；
3、安體舒通試驗：陽性；
4、B超、CT、MRI等影像學檢查顯示腎上腺病理性改變。
評定標準：必要條件＋參考條件二條。
二十八、原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥
必要條件：
1、早期表現(xiàn)乏力、無力、精神萎靡、食欲不振、體重下降等；
2、典型表現(xiàn)：
�。�1）皮膚粘膜色素沉著；
�。�2）低血壓、心臟��；
�。�3）低血糖；
�。�4）食欲減退，加重時惡心、嘔吐、偶有腹痛、腹瀉；
�。�5）淡漠，肌無力；
�。�6）女性閉經、男性陽痿；
�。�7）免疫功能降低；
�。�8）腎上腺危像。
參考條件：
輔助檢查：
�。�1）胸部X線心影縮小
�。�2）血常規(guī)異常
�。�3）低血鈉、高血鉀，低血糖，有時高血鈣
（4）ACTH興奮試驗示低反應或無反應；
�。�5）血漿基礎ACTH測定明顯升高
（6）CT、MRI檢查有利于診斷。
評定標準：必要條件＋參考條件至少三條。
二十九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1、頰部紅斑：固定紅斑、扁平或高起，在兩顴突出部位；
2、盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；
3、光過敏：對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；
4、口腔潰瘍：經醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；
5、關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或更多的外周關節(jié)，有壓痛，腫脹或積液；
6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；
7、腎臟病變：尿蛋白﹥0.5g/24小時或+++或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）；
8、神經病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；
9、血液學疾�。喝苎载氀�，或白細胞減少，或淋巴細胞減少、或血小板減少；
10、免疫學異常：抗ds-DNA抗體，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）；
11、抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗滴度異常。
評定標準：在排除外感染、腫瘤和其它結締組織病后，符合至少四條。
三十、系統(tǒng)性硬化癥
必要條件：
近端皮膚硬化：對稱性手指及掌指（跖趾）關節(jié)近端皮膚增厚、緊硬，不易提起；類似皮膚改變可同時累計肢體的全部、顏面、頸部和軀干。
參考條件：
�。�1）指端硬化：硬皮改變僅限于手指；
�。�2）指端凹陷性瘢痕或指墊變薄或消失；
�。�3）雙肺底纖維化。
評定標準：必要條件＋參考條件至少二條。
三十一、多發(fā)性硬化
1、臨床病史一年以上，出現(xiàn)因多個腦神經受累而造成的肢體癱瘓、視力障礙、眼肌麻痹、共濟失調、感覺障礙等癥狀，門診或住院病歷中診斷為腦白質多發(fā)性硬化。
2、CT或MRI檢查：顯示病灶并明確部位。
評定標準：符合上述條件二條。
三十二、震顫麻痹
評定標準：臨床病史一年以上，出現(xiàn)震顫、強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常等臨床表現(xiàn)，門診或住院病歷中診斷為震顫麻痹。
三十三、運動神經元病
評定標準：出現(xiàn)上運動神經元和/或下運動神經元病損的選擇運動系統(tǒng)性損害。
三十四、結核病
1、典型結核臨床癥狀和X線表現(xiàn)及相關輔助檢查；
2、抗結核治療有效；
3、臨床可排除非感染性肺部疾��；
4、PPD（5TU）強陽性、血清抗結核抗體陽性或結核T細胞斑點實驗陽性；
5、痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性；
6、支氣管肺泡灌洗液或其它分泌物、體液檢出抗酸桿菌；
7、組織病理證實為結核病變。
評定標準：符合第1-5條中三條或第6-7條中一條。
版權聲明：本文內容由互聯(lián)網用戶自發(fā)貢獻，該文觀點僅代表作者本人。本站僅提供信息存儲空間服務，不擁有所有權，不承擔相關法律責任。如發(fā)現(xiàn)本站有涉嫌抄襲侵權/違法違規(guī)的內容， 請發(fā)送郵件至 yyfangchan@163.com (舉報時請帶上具體的網址) 舉報，一經查實，本站將立刻刪除