1. 1出院小結(jié)模版
2. 2糖尿病出院小結(jié)最新模版(2006.06.22)
3. 3住院病歷+首記+病程記錄+出院小結(jié)模板

血壓營養(yǎng)中等急性痛苦面容神志清晰語言流暢推入病房查體合作，腹軟無壓痛肝脾未觸及生理反射存在病理反射未引出，主治醫(yī)師簽字蓋章住院醫(yī)師簽字蓋章年月日，上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院。

出院小結(jié)模版2017-10-22 19:31:52 | #1樓回目錄

出院小結(jié)

住院號 0000000姓名XXX性別男年齡 XX歲 族別 漢入院日期 2016年 0X月 2X日共 住 院 X天

出院日期 2016年 0X月 2X 日出院原因治愈 入院診斷: 鼠藥中毒、肺結(jié)核 出院診斷: 鼠藥中毒、肺結(jié)核 （入院主要病史、體征、主要的診治經(jīng)過，出院時的癥狀、體征、檢查情況等）

自服殺鼠劑100毫升1小時入院。查體：體溫36.5℃，脈搏96次/分，呼吸18次/分，

血壓120/80mmHg，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清晰，語言流暢，推入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，活動自如。頸軟，氣管居中，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心界擴(kuò)大，心率96次/分，心音純，節(jié)律整，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖：竇性心動過速、大致正常心電圖。肺X片：雙上肺結(jié)核活動�；�驗室檢查回報：尿常規(guī)，肝功，腎功，離子，血糖，心肌酶基本正常，結(jié)核抗體：陽性、C-反應(yīng)蛋白 http://baogao. 、血沉60mm/h。臨床診斷同上，給予保護(hù)重要臟器，預(yù)防感染、維持電解質(zhì)平衡、促進(jìn)毒物代謝、排泄、支持對癥治療。現(xiàn)病人自訴全身無力，酸痛，上腹部不適，咳嗽減輕，咳少量白痰，無痰中帶血，二便正常，無抽搐發(fā)生。查體：生命體征穩(wěn)定，神清語明，雙肺可聞及少許干鳴音，心率75次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音。因患者病情好轉(zhuǎn)，患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，勸阻無效，表示后果自負(fù)（已簽字），經(jīng)主任同意后辦理出院手續(xù)，囑出院注意事項，保持心情舒暢，避免再

次發(fā)生此類事件。 出院注意事項：1.轉(zhuǎn)至縣結(jié)核病防治所繼續(xù)治療，保持心情舒暢。主治醫(yī)師（簽字蓋章）住院醫(yī)師（簽字蓋章） 2016年0X月2X 日

糖尿病出院小結(jié)最新模版(2006.06.22)2017-10-22 19:33:11 | #2樓回目錄

上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

內(nèi)分泌科出院小結(jié)

姓名性別女 年齡歲 床號 住院號

入院日期2006年月日出院日期2006年 月 日 住院天數(shù)天

入院診斷：

1、2型糖尿病

出院診斷：

1、2型糖尿病 并酮癥 并周圍血管病變 并周圍神經(jīng)病變 并腎臟病變 期 并視網(wǎng)膜病變

2、高血壓病3級（極高危型）

3、脂代謝紊亂 （高甘油三脂血癥）

入院情況：

因“發(fā)現(xiàn)血糖升高 年”“口干，多尿，多食伴體重下降 年”入院。入院當(dāng)日隨機(jī)血糖mmol/L，血酮mmol/L。查體：T37℃，BP135/80mmHg，神清，氣平。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，甲狀腺未及腫大。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。HR 76次/分，律齊。全腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛（-）。雙下肢無浮腫，針刺覺無減退，雙足背動脈搏動存在。

實驗室檢查：

血常規(guī)：Wbc *10^9,Hb g/l N %、糞常規(guī)正常。尿常規(guī)：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮體（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDL mmol/l，LDL mmol/l。腎功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸 μmol/L；電解質(zhì)：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清鐵mmol/l 正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶 u/l，尿淀粉酶u/l。甲狀腺功能：FT3 pmol/l，F(xiàn)T4 pmol/l，S-TSH IU/L。反T3 ng/ml。24小時尿糖 mmol，尿蛋白定量g，24小時尿尿酸定量 mmol；24小時尿微量白蛋白3次分別為：mg,mg及mg。C反應(yīng)蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血清蛋白 ％；HBA1c %。線粒體糖尿病檢測（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰島素0分鐘 uU/ml，30分鐘 uU/ml 120分鐘 uU/ml C肽0分鐘 ng/ml，30分鐘 ng/ml，120分鐘 ng/ml。精氨酸試驗：胰島素0分鐘 uU/ml，2分鐘uU/ml 4分鐘uU/ml 6分鐘uU/ml C肽0分鐘ng/ml，2分鐘ng/ml，4分鐘ng/ml，6分鐘ng/ml。腫瘤標(biāo)記物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。

特殊檢查：

1、 心電圖：竇性心律，正常心電圖，左心室肥大，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

2、 胸片：心肺X線未見明顯活動性病變。兩肺紋理增多，隨訪。

3、 肌電圖：NCV：雙側(cè)腓淺NSCV減慢，雙側(cè)H反射未引出，隨訪。

1

4、 超聲：雙下肢動脈未見明顯斑塊形成，輕度硬化伴斑塊形成；頸動脈：右IMT mm,左IMT mm,雙側(cè)頸動脈未見明顯斑塊形成，輕度硬化伴斑塊形成；肝膽胰脾未見明顯異常脂肪肝；膽胰脾未見明顯異常，前列腺增生，右腎結(jié)石，雙腎膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管無明顯擴(kuò)張，殘尿<10ml。

5、 眼科檢查：雙眼視網(wǎng)膜動脈硬化III級，左眼視網(wǎng)膜動脈硬化II級，未見糖網(wǎng)病變。

6、 GFR：左腎 ml/min ，右腎 ml/min，雙側(cè)腎臟血流灌注正常，左右腎臟腎小球濾過功能輕度中度重度受損，呈糖尿病型超濾過。雙側(cè)腎圖曲線高峰時間及半排時間均在正常范圍內(nèi)。

7、CGMS：平均血糖mmol/L，早餐前1h平均血糖為 mmol/l，最高值、最低值分別為、mmol/L，平均24小時血糖>8mmol/l及〉10mmol/l的時間分別為小時分（%）， 小時 分（%） 血糖< http://baogao. 的時間為0

診治經(jīng)過：

患者入院后胰島素泵控制血糖，每日用量25～30u，后改為胰島素皮下注射治療，胰島素最大用量為u,同時聯(lián)合拜糖平、二甲雙胍等治療，定期監(jiān)測血糖，調(diào)整治療方案，同時糖尿病飲食控制，健康教育。完善胰島功能及慢性并發(fā)癥檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及血糖調(diào)整治療方案，目前用藥方案為：諾和靈30R優(yōu)泌靈70/30 早 u晚u，拜糖平50mg tid po，血糖控制于餐前5～6mmol/l，餐后7～8 mmol/l左右；同時予降血壓，調(diào)整血脂及對癥治療。現(xiàn)病情穩(wěn)定，予出院。

出院情況：

胃納、睡眠可。FBG ～ mmol/l、2hBG ～ mmol/l。查體：神清，氣平。 BP120/70mmHg，顏面無浮腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。HR76次/分，律齊。腹軟,無壓痛。雙下肢無浮腫。

出院醫(yī)囑：

1、 糖尿病飲食控制（優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），飯后適當(dāng)活動。

2、 本科隨訪，門診定期檢測空腹、餐后血糖，根據(jù)實際情況調(diào)整降糖治療方案，并定期監(jiān)測HbA1C，及腎功能、尿蛋白，眼底；

3、 注意低血糖反應(yīng)，注射胰島素的患者可根據(jù)血糖情況于睡前適量加餐；

4、 出院帶藥：①諾和靈30R筆芯 * 2支 優(yōu)泌林 70/30 筆芯 2支，早 13u 晚12u 于餐前30分鐘 皮下注射；②拜糖平2盒 50mg tid po同餐嚼服；③二甲雙胍*1盒 0.25 tid po ；格化止*2盒 0.5 bid po；④彌諾*2盒 0.5mg tid po；⑤立平之*2盒 0.2 qn po；⑥拜心同*2盒 30mg qd po；波依定*2盒 5mg qd po；⑦蒙諾*1盒 10mg qd po;

治療結(jié)果：好轉(zhuǎn)

主任醫(yī)師：包玉倩 主治醫(yī)師：劉芳 住院醫(yī)師：黃海波時間：2006年 月 日2

住院病歷+首記+病程記錄+出院小結(jié)模板2017-10-22 19:31:14 | #3樓回目錄

姓名:王XX職業(yè):民工

年齡:26歲住址:XX

性別:女入院時間:2016-3-18 12:00

民族:漢族記錄日期:2016-3-18 13:00

婚姻狀況:已婚病史提供者：患者本人

主 訴：自服“正露丸”2天

現(xiàn)病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。

既往史：否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿并腦血管并精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于XX ，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，特殊地區(qū)居住史。無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。無性病冶游史�；橛�史：已婚已育，配偶子女體劍14歲 3-5/27-29 2016年2月25日，平素月經(jīng)規(guī)律，無異常陰道出血、流液。

家族史：父母健在。家族中無遺傳性疾并先天性疾病病史。

體 格 檢 查

T:36.3 ℃P:75次/分R:22次/分Bp:107/75 mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無皮疹、[皮下出血]、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、

[蜘蛛痣]。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、{包塊}，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙，嗅覺正常，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜正常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸兩側(cè)對稱，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲。四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)Kernig征陰性。

輔助檢查：

暫缺

初步診斷

急性正露丸中毒

最后診斷

急性正露丸中毒

2017-03-18 12:15首 次 病 程 記 錄

患者王XX，女，26歲，因：“自服“正露丸”2天”于2017-03-18 11:56入院。

(一)病例特點：

1、年輕女性，急性起玻否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿并腦血管并精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。

2、病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“XXXX民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。

3、入院體檢：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

4、輔助檢查：暫缺

（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：

1、診斷為急性正露丸中毒

診斷依據(jù)：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。

2、鑒別診斷：原發(fā)性癲癇發(fā)作：支持點：今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。不支持點：無癲癇發(fā)作病史，有服藥史，無意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。結(jié)論：可能性小，必要時腦電圖、頭顱CT檢查協(xié)助鑒別。

（三）診療計劃：

1、完善常規(guī)、生化等相關(guān)檢查。

2、予導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿、對癥等處理。

2017-03-19 10:23XXX副主任醫(yī)師查房

今日XXX副主任醫(yī)師查房，患者入院后經(jīng)導(dǎo)瀉處理后排出黑色藥丸混著大便。無反復(fù)發(fā)作頭顱、手腳抖動。無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、心悸。覺乏力。查體同前。結(jié)合患者服藥史、癥狀、體征，急性正露丸中毒診斷明確。目前患者病情好轉(zhuǎn)，予停多功能監(jiān)護(hù)、改二級護(hù)理。加強(qiáng)制酸、補(bǔ)液、利尿、抗驚厥處理。密觀，視病情結(jié)合輔助檢查結(jié)果調(diào)整進(jìn)一步診療方案。

2017-03-20 21:52 XX主治醫(yī)師查房

患者神志清，精神疲，無畏寒，無發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，無惡心，無嘔吐，無胸悶，無胸痛，無腹痛，無腹瀉，情緒波動大，不愿與家屬交流。查體：BP:105/70mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。血紅蛋白 http://baogao. 血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L總膽紅素 http://baogao. 血清鐵 http://baogao. 高密度脂蛋白 http://baogao. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 http://baogao. 谷草轉(zhuǎn)氨酶 http://baogao. 。XX主治醫(yī)師查房指示：患者服藥史明確，目前肝腎功能未見明顯異常，注意呼吸循環(huán)抑制，治療主要予補(bǔ)液，利尿，導(dǎo)瀉，防治多器官功能損害，對癥支持處理。續(xù)觀。

鐘志旭

2017-03-21 22:37XX主治醫(yī)師查房

患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，予辦理。

出院小結(jié)

入院時間：2017-03-18 出院時間：2017-03-22 住院天數(shù)： 4 天 入院診斷：急性正露丸中毒

入院時情況：因“自服“正露丸”2天”入院。查體：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

住院治療經(jīng)過：1.完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白 http://baogao. 血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L。大生化：總蛋白 http://baogao. 白蛋白 http://baogao. 總膽紅素 http://baogao. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 http://baogao. 谷草轉(zhuǎn)氨酶 http://baogao. 。B超示：右肝內(nèi)稍高回聲區(qū)考慮小血管瘤。

2.予利尿、導(dǎo)瀉，護(hù)胃，護(hù)肝，補(bǔ)液對癥支持治療。

出院診斷：急性正露丸中毒

并發(fā)癥： 無 后遺癥： 無

治療結(jié)果：痊愈√好轉(zhuǎn)無變化 惡化 死亡 未治療 轉(zhuǎn)院 自動出院出院時情況： 患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，予辦理。

出院醫(yī)囑：1、注意飲食、休息；

2、疏導(dǎo)情緒；

3、不適隨診。

主治醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師簽名：鐘志旭