第一篇、院感科對重點科室、重點環(huán)節(jié)檢查存在的問題與整改

院感自查常見問題整改措施

對科室重點人群、重點環(huán)節(jié)與高危因素

的檢查存在的問題與整改措施

一、存在的問題

（一）一次性用品針灸針重復(fù)使用

（二）抗生素使用未嚴(yán)格按照抗菌藥物合理化應(yīng)用。

（三）消毒隔離措施不到位。

(四）醫(yī)療廢物收集未落實到位。

（五）手衛(wèi)生依從性率低。

二、整改措施

（一）一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品得重復(fù)使用。

（二）合理使用抗生素，監(jiān)督科室落實多重耐藥菌預(yù)防與控制措施。

（三）加強消毒隔離知識培訓(xùn)，工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

（四）醫(yī)療廢物明確分類，處置室每日消毒。

（五）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染。

院感自查常見問題整改措施

院感工作自查整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；

2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用2個泡盤，一個裝已達(dá)到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規(guī)范消毒液的使用

內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時間

1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。院感自查常見問題整改措施

四、加強重點部門的管理

1、規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；

2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業(yè)防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。院感自查常見問題整改措施

六、加強職業(yè)暴露的管理

1、對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)；

2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。

七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

1、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫(yī)療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監(jiān)測。

八、加強手衛(wèi)生，

院感自查常見問題整改措施

醫(yī)院2023年度感染管理存在問題及整改措施

醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報2023年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。

（一）、存在的問題

1、管理組織與制度欠缺。首先，表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。

2、各項制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設(shè)施不符合要求。

4、消毒隔離措施。配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān)測。

（二）、 整改措施

1、加強領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在

醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

3、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

4、堅持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

院感自查常見問題整改措施

院感工作自查整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；

2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用2個泡盤，一個裝已達(dá)到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規(guī)范消毒液的使用

內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時間

1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；院感自查常見問題整改措施

2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業(yè)防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強職業(yè)暴露的管理

1、對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)；

2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。院感自查常見問題整改措施

七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

1、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫(yī)療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監(jiān)測。

八、加強手衛(wèi)生，

院感自查常見問題整改措施

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院感自查常見問題整改措施

內(nèi)科（中）院內(nèi)感染的自查自糾及整改措施 在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)系下，為進一步提高內(nèi)科（中）的醫(yī)院感染管理水平，依照《醫(yī)院感染管理辦法》、相關(guān)法律，法規(guī)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科實際情況，我科進行了本科院內(nèi)感染工作的自查自糾：

我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復(fù)雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規(guī)范使用，病人及陪床人員聚集導(dǎo)致隔離困難；此外還有醫(yī)護人員及醫(yī)院方面因素包括醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重視不夠、病房布局及消毒設(shè)施不夠完善等方面。

導(dǎo)致我科可能出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的原因有很多，只有針對其致病原因采取有效護理管理對策才能提高質(zhì)量效果，降低醫(yī)院內(nèi)感染率，分析我科院內(nèi)感染原因，討論整改措施如下：

1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制度，并落實到位。規(guī)范內(nèi)科工作流程及管理。

2.組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員每月進行院感知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進行考核。鞏固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

3．按醫(yī)院感染管理科制定的監(jiān)測計劃進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

4.監(jiān)控小組監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)師進行床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫住院患者醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

5.合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)藥感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度。

6. 要求本科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施。

7. 新進人員上崗前接受消毒隔離基本知識培訓(xùn)。

8.保持病房整潔，做好病人，陪客及探索視人員的管理。

9.加強患者健康教育，提高患者對院內(nèi)感染的認(rèn)識，做好健康教育工作，積極預(yù)防醫(yī)院感染，通過健康教育可使患者提高自我保健意識，及時掌握醫(yī)學(xué)知識，隊疾病的預(yù)防和疾病的康復(fù)起著舉足輕重的作用。 醫(yī)院感染是醫(yī)療安全工作的重中之重，直接關(guān)系著病人和醫(yī)務(wù)工作者的身體健康和生命安全，同醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)。“清潔在手、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫(yī)護人員的健康與生命，為醫(yī)院的健康發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

院感自查常見問題整改措施

醫(yī)院感染管理整改報告

2023年9月29日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、科室設(shè)置：院感科未獨立設(shè)置，無專職人員進行醫(yī)院感染管理；

2、 醫(yī)護人員培訓(xùn)：院感培訓(xùn)不全面，專職人員及醫(yī)護人員院感培訓(xùn)欠缺；

3、院感制度:醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實際，無實際管理效果；

4、防護措施制定不全面，缺乏相關(guān)演練，微生物檢測標(biāo)本送檢意識差；

5、未設(shè)置傳染病預(yù)檢分診點；

6、醫(yī)院無獨立設(shè)置的營養(yǎng)科。

現(xiàn)場檢查中：

1、手衛(wèi)生設(shè)施配備不全面，無干手用品，無干手設(shè)施。

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實不到位。

整改措施：

1、按照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進行醫(yī)院感染管理工作。

2、加強醫(yī)護人員院感知識培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市

級院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。

3、落實醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續(xù)改進，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。

4、結(jié)合糖尿病�？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗科簽訂微生物監(jiān)測協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表，手衛(wèi)生等監(jiān)測，提高臨床感染病例微生物送檢率。

5、在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作好預(yù)檢分診、登記工作。

6、引進人才，設(shè)置營養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。

7、完善手衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。

院感自查常見問題整改措施