醫(yī)療質量的管理措施
醫(yī)療質量的管理措施
隨著人們自身素質提升,措施在生活中的使用越來越廣泛,措施是指針對問題的解決辦法、方式、方案、途徑,可以分為非常措施、應變措施、預防措施、強制措施、安全措施。你所見過的措施是什么樣的呢?以下是小編為大家收集的醫(yī)療質量的管理措施,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展,特此制定全程醫(yī)療質量控制方案,以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。
一、指導思想:
。ㄒ唬嵭腥尜|量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。
(二)、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據,并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
。ㄈ、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度,如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等,將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
。ㄋ模、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。
二、管理體系:
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級:各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。
。ㄒ唬⑨t(yī)院醫(yī)療質量管理委員會包括(醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等),各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下:
1、醫(yī)療質量管理委員會職責(職責、辦公室、常務秘書):
。1)、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想,落實“以病人為中心”的措施,改進醫(yī)療作風,改善服務態(tài)度,增強質量意識,保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。
。2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質量。
。4)、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
。5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。
。6)、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動,質量措施的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責
。1)、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
(2)、定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題
。3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量,向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施
。4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
。5)、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤。
。6)、每月編輯醫(yī)療質量簡報和醫(yī)療質量缺陷通報。
辦公室:院長辦公室
常務秘書:質量控制辦公室主任、醫(yī)務科主任
2、醫(yī)院感染委員會:(職責、辦公室、常務秘書)
(1)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準,制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
。2)根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求,對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
。3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃,并對計劃的實施進行考核和評價。
。4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
。5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
。6)建立會議制度,定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。
。7)根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
。8)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。辦公室:門診小會議室
常務秘書:感染辦主任
3、護理質量管理委員會:(職責、辦公室、常務秘書)
(1)根據法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
。2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。
。3)審核醫(yī)院各級護理崗位職責。
(4)確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。
。5)每季度對全院護理質量督導檢查,確定護理質量管理中存在的重大問題。辦公室:門診小會議室 常務秘書:護理部主任
4、藥事管理委員會:(職責、辦公室、常務秘書)
。1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī),組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施,監(jiān)督各科實施情況
。2)依據國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄,并定期修訂目錄。
。3)根據醫(yī)院藥品目錄,檢查審定醫(yī)院藥品計劃;審核醫(yī)院新藥的購進。
。4)督醫(yī)院藥品的合理使用,重點檢查醫(yī)院抗生素的使用,嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。
。5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品和放射藥品的使用和管理情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
。6)支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展,開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。辦公室:門診小會議室 常務秘書:藥劑科主任
5、病案管理委員會:(職責、辦公室、常務秘書)
。1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定,制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。
(2)定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。
。3)定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。
(4)根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。
。5)根據醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。
。6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。辦公室:醫(yī)務科 常務秘書:醫(yī)務科主任
6、輸血管理委員會:(職責、辦公室、常務秘書)
。1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。
(2)制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。
。3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程
。4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用
(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理
。6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。辦公室:醫(yī)務科 常務秘書:醫(yī)務科主任 質量督導科室職責(質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關):
1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。
2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃,工作安排。
3、定期完成各委員會的安排。
4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。
5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。
6、每月在質量控制辦的協(xié)調下按時完成質量考核。
7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則,并隨時修訂考核細則。
8、對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結,提出干預的措施。
9對質量考核的結果各職能科分析原因,采取確實可行的干預措施。
10、對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.
三、科室質控小組職責如下:
。1)、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
。2)、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)、 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質量意識。
。4)、按時參加醫(yī)療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題,提出整改措施。
四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力:
醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大,是質量不穩(wěn)定的主要因素,是質量控制的基本點。在質控過程中,特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度,確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下:
1、門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。
。2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
。4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。
。5)具體用藥在病歷中記載。
。6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
。7)處方書寫合格。
。8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應:a.建議?凭驮\;b.請上級醫(yī)師診治;c.收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應:a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
。10)按?剖罩尾∪。
。11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。
質量指標:
。1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據,統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;
。2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計,并做好平時的統(tǒng)計積累。
2、病房住院醫(yī)師
。1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
。3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;
首次病程記錄當班完成,急診病人術前完成)。
。4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。
(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?茩z查。
。6)按?圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。
。7)對所管病人,每天必須上、下午各巡診一次。
。8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。
。9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
。10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。
。11)病人出院時須經上級醫(yī)師批準,應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3、病房主治醫(yī)師
。1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
。2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內容要求有:①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。
(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名。
。5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
。6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診。
(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?朴盟。
。8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。
。9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。
。10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。
4、病房主任(副主任)醫(yī)師:
。1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
。3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依據;②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。
未確診病人應有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。
。5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。
。6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?朴盟。
。7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
。8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
。9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。
對護理人員的質量要求:
科護士長:(1)按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。(4)檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。
接診護士:(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位,做好入院宣教工作。(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作,負責護士做好病人的首次健康教育,同時做好基礎護理工作。
治療護士:(1)根據醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥,必須在1小時內將患者的藥品使用到位。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,并仔細觀察治療過程中的特殊反應,及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。
夜班護士:(1)必須對每位患者及時見面,對未經允許擅自離院的患者及時記錄。(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的,做你所寫的。
藥劑科工作人員質量要求:
藥房藥師:(1)認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調配。(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。(3)保證存放的藥品符合保存條件,沒有過期藥品。
庫房藥師:(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質量驗收。(3)及時完成藥品的下送。
臨床藥師:(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。檢驗科工作人員質量要求:按檢驗科工作人員職責執(zhí)行
功能科工作人員質量要求:按功能科工作人員職責執(zhí)行
放射科工作人員質量要求:按放射科工作人員職責執(zhí)行
其他檢查、治療科室工作人員質量要求:工作質量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行
考核內容:
全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為:
。ㄒ唬╅T診醫(yī)療:
1、掛號、分診、咨詢處、掛號室:按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
2、首診醫(yī)師:
。╨)、首診醫(yī)師負責制:a、詢問病史詳細,物理檢查認真,擬定初步診斷,做出恰當處理,同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。b. 建議?崎T診就診。c.收住院。
。2)、第二次就診:①原接診醫(yī)師應:a.建議?凭驮\;b.收住院。②新接診醫(yī)師應:a收住院;b門診治療。
。3)、第三次就診:仍未能確診,接診醫(yī)師應:a.收住院;b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。
。4)、當患者需入院診治時,應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。
。ǘ、病房醫(yī)療:
l、24小時內完成(1)、病人入院30分鐘內應給予初步處理。(2)、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。(3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內(1)、確診者按診療常規(guī)進行。(2)、未確診者,做進一步檢查,必要時組織科內討論、科間會診。
3、入院后1周未確診者,必須進行科內病例討論或院內會診,確診者按診療計劃實施,2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。
4、治療措施(1)藥物治療①藥物選擇:a制定?朴盟幰(guī)范并嚴格執(zhí)行;b.加強抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案;④注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備,按手術分級審批;②.按手術常規(guī)操作;③按診療常規(guī)做好術后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
5、轉歸:(1)、治愈——出院,專科門診隨訪。(2)、好轉——?崎T診隨訪。(3)、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡——24小時內完成死亡記錄,l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
。ㄈ┏鲈
1、治愈者由主治醫(yī)師審批,向上級醫(yī)師匯報后即可出院。
2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項,并批準方可出院。
3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。
4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫"出院小結"。注:
1、根據病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診,如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班,每天有交接班記錄。
3、報告方式:對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質量要求;其他質量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。
四、考核方法和獎懲制度
1、基礎質量由質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、感染辦等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查,按病案質量考核表內容逐點考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1次;終未質量主要由病案室質控組負責考評
2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度,對各質控點控制措施的落實情況,①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為600分,如檢查的各項所得總分大于520分為合格;達570分予獎勵.醫(yī)技科質量考核為滿分300分,及格分為240分。
3、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款,取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注:
(1)、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?埔笫杖氲摹
(2)、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者,須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者,要承擔責任。考核方法:
(1)、不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進行考核。考核主要通過以下途徑:
1)醫(yī)療查房現(xiàn)場查看;
2)醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷(一份新入院病歷,一份住院時間長病歷,一份危重病人病歷);3)參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題;
4)科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份,科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制;
5)質控辦協(xié)同醫(yī)務科、護理部對出院病歷100%終末質量控制,及時向科室反饋,每月科主任例會質量反饋和全院職工大會反饋。醫(yī)院質量控制是一個系統(tǒng)工程,不是簡單的用一種方法能夠解決的,而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位,考核辦法確實按照要求執(zhí)行,才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面,同時要醫(yī)院的每個人明白:質量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子,只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。
希望大家攜起手,肩并肩,為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。
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