索賠申請書
索賠申請書7篇
我們眼下的社會，有各項事務需要申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編整理的索賠申請書7篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
索賠申請書 篇1
案件登錄號：
申請事項
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的'資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。
投保單位證明： 申請人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇2
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免賠*覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的.司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
XX市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇3
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠的詳細理由及經(jīng)過：
索賠金額的.計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項目經(jīng)理_____________
日期_____________
索賠申請書 篇4
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的`石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
XX市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇5
致：xx礦業(yè)有限責任公司技改部。
xx中安監(jiān)理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元
裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的.停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書 篇6
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
索賠公司名稱 起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的.索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書 篇7
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的'母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
**年**月**日困
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