病歷管理制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量 醫(yī)療技術(shù)

中圖分類號(hào):R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1005-0515(2023)08-298-02

病歷是醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護(hù)理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等全過程的詳細(xì)、系統(tǒng)的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等活動(dòng)的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中也發(fā)揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理,建章立制,健全院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),配備專(兼)職人員。加強(qiáng)病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合,把握病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié),并從以下幾方面加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。

1建立機(jī)構(gòu)健全制度明確職責(zé)

1.1抓好組織建設(shè)。健全院、科兩級(jí)病案質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),成立病案質(zhì)量管理組織,設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì),病案質(zhì)量控制管理小組,確定科室病歷質(zhì)量控制員。

1.2 健全規(guī)章制度。建立了病案管理、病案質(zhì)量監(jiān)控和反饋、病案討論等制度,把落實(shí)各項(xiàng)制度作為病案質(zhì)量管理的內(nèi)容之一,并在工作中不斷完善。

1.3 明確職責(zé)。明確院科兩級(jí)病案管理人員和質(zhì)控人員工作職責(zé),落實(shí)工作任務(wù),定期對(duì)歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報(bào)發(fā)至臨床各科室。

2制定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核

2.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)根據(jù)新版病歷書寫規(guī)范,制定病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),征求科室醫(yī)護(hù)人員意見后下發(fā)至各科室,督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行制規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)教科組織病歷質(zhì)量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對(duì)每份病歷按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評(píng)分。每季度由院病案管理委員會(huì)組織考核檢查。

2.2在病歷中檢查發(fā)現(xiàn)的問題,以病歷質(zhì)控檢查表的形式反饋給科室,各科室對(duì)照反饋表的問題,分別組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論、分析、提出整改措施,科室負(fù)責(zé)人和病歷質(zhì)控員形成病案質(zhì)量整改報(bào)告報(bào)醫(yī)教科。

3 針對(duì)病歷缺陷,采取相應(yīng)措施

經(jīng)統(tǒng)計(jì)在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項(xiàng)、填寫不全、涂改、錯(cuò)項(xiàng),占抽查病歷的90%,首頁漏項(xiàng)填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項(xiàng)。病歷描述用語不規(guī)范,使用非醫(yī)囑內(nèi)容的占抽查病歷的6.2%,三級(jí)醫(yī)師查房雷同不能體現(xiàn)查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡(jiǎn)單流于形式,缺乏對(duì)病情變化及重要輔助檢查結(jié)果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項(xiàng)占10%,還有診斷漏項(xiàng),病情變化過程描述不清楚,無上級(jí)醫(yī)師查房,異常結(jié)果未復(fù)查等問題,針對(duì)上述病歷缺陷,我們采取的措施:

3.1加強(qiáng)質(zhì)量教育,對(duì)醫(yī)護(hù)人員病歷書寫進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。采取走出去請(qǐng)進(jìn)來的形式組織院科兩級(jí)多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),派出科室負(fù)責(zé)人參加省市規(guī)范培訓(xùn),請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授對(duì)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn),科室不定期進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.2充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控員的作用,加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查,特別是相關(guān)科室相互抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)溝通、及時(shí)反饋,及時(shí)糾正,有效提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量。

3.3加大對(duì)各科室病歷質(zhì)量的管理力度,定期與不定期結(jié)合開展病歷討論�？剖邑�(fù)責(zé)任和科室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)組織討論,對(duì)照病歷書寫基本規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一認(rèn)識(shí),達(dá)成共識(shí),并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。

3.4嚴(yán)格檢查,獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。加強(qiáng)院科兩級(jí)的檢查力度,醫(yī)院定期組織病歷小組開展檢查,及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果,制定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn),將病歷質(zhì)量與與年度專業(yè)技術(shù)考核掛鉤,與評(píng)先進(jìn)掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據(jù)每月檢查結(jié)果,對(duì)病歷質(zhì)量較高的科室和個(gè)人全院通報(bào)表揚(yáng),對(duì)病歷出現(xiàn)問題較多的科室和人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)。

4通過病歷質(zhì)控管理,促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作

通過對(duì)病歷的一系列的管理措施,我院病歷質(zhì)量有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,特別是漏項(xiàng)、涂改得到顯著的改善,三級(jí)醫(yī)師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實(shí)準(zhǔn)確。在狠抓病歷質(zhì)量管理過程中,增強(qiáng)了我院醫(yī)護(hù)人員的法制觀念,也增強(qiáng)了科室人員的責(zé)任心、促進(jìn)了醫(yī)療核心制度的落實(shí)和執(zhí)行。病案信息得到了充分利用,更好的推進(jìn)了醫(yī)院的管理工作,也使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)落在了實(shí)處。

病歷管理制度范文第2篇

醫(yī)院病歷檔案信息化建立在電子病歷基礎(chǔ)之上，對(duì)電子病歷檔案實(shí)施過程中存在的一些問題進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的具有創(chuàng)新性的解決方案和思路，對(duì)于醫(yī)院病歷檔案信息化具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：

病歷檔案；信息化；思考

在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的進(jìn)程中，各個(gè)行業(yè)均開始應(yīng)用信息技術(shù)進(jìn)行管理和經(jīng)營(yíng)，尤其是檔案管理上，信息技術(shù)的應(yīng)用最為廣泛。目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上，均采用的是信息化的管理，相較于傳統(tǒng)的病歷檔案管理方式，信息化病歷檔案管理表現(xiàn)更加的優(yōu)越，從原本的人工病案管理到如今的計(jì)算機(jī)病案管理，醫(yī)院的病案管理經(jīng)歷了極大的轉(zhuǎn)變，利用計(jì)算機(jī)，使得病案得到了極大的共享，也提升了病案的利用率，更好的為醫(yī)療提供了服務(wù)，使得醫(yī)療行業(yè)得到了極大的發(fā)展。下面本文就主要針對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化進(jìn)行深入的探究。

1我院病歷檔案管理現(xiàn)狀

我院的病歷檔案管理主要流程就是交接———登記———上架。就目前我院的的病歷檔案管理來說，存在很多的問題。在交接的過程中，由于相關(guān)人員重視程度不足，也沒有構(gòu)建相應(yīng)的交接管理制度，沒有針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全面的檢查，導(dǎo)致交接中出現(xiàn)失誤，使得病案出現(xiàn)了遺漏的狀況，從而使得病案無法確保完整性。而在對(duì)病案進(jìn)行登記的時(shí)候，沒有合理的對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行篩選和優(yōu)化，使得登記的內(nèi)容容易出現(xiàn)重復(fù)和矛盾的現(xiàn)象，同時(shí)，由于相關(guān)登記人員的不負(fù)責(zé)任，在對(duì)病案進(jìn)行登記的時(shí)候，存在馬虎大意的情況，導(dǎo)致個(gè)別病案沒有被登記在冊(cè)，從而使得醫(yī)院病歷檔案管理工作的開展質(zhì)量相對(duì)較低。另外，在對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行上架處理的時(shí)候，因?yàn)闆]有提前做好相關(guān)的檢驗(yàn)工作，一些檔案并不完整，這樣的檔案在上架后，無法為人們提供有效的借鑒，從而就會(huì)降低病案的利用率。在病案上架的過程中，由于操作不當(dāng)，就會(huì)使得上架的病案與對(duì)應(yīng)的信息出現(xiàn)偏差，從而無法高效的實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的查找。

2人才是制約病案信息化的瓶頸

我國(guó)目前的醫(yī)院病案管理人員綜合素質(zhì)并不高，相應(yīng)的專業(yè)人員相對(duì)缺乏，很多的從業(yè)人員學(xué)歷均很低，本科人員相對(duì)較少，人才的嚴(yán)重匱乏使得病案信息化建設(shè)受到了阻礙。而要想解決這種問題，就需要通過培訓(xùn)的方式來對(duì)相應(yīng)的人才進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)出高素質(zhì)的管理人才，從而使得檔案管理的水平可以相應(yīng)的提高。在醫(yī)院病案進(jìn)行信息化建設(shè)的過程中，發(fā)展較好的醫(yī)院可以大規(guī)模的吸收專業(yè)性和高學(xué)歷的人才，將病案服務(wù)的檔次進(jìn)行提升。另外，要針對(duì)目前的病案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)，使得其綜合素質(zhì)可以得到有效的提升，使得其具備較高的責(zé)任意識(shí)，掌握專業(yè)的技能，安排這些人員到上級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，并安排專門的計(jì)算機(jī)人員對(duì)其計(jì)算機(jī)應(yīng)用技能培訓(xùn)，使得其可以快速的掌握信息化技術(shù)，這樣就可以有效的保障醫(yī)院病案信息化的建設(shè)。

3電子病案標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)

隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步向覆蓋整個(gè)社會(huì)人群推進(jìn)，現(xiàn)階段全民保險(xiǎn)制度建立的時(shí)間不長(zhǎng)，參保人員報(bào)銷比例還不夠高，通過保險(xiǎn)能部分解決群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但目前我國(guó)居民的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問題仍很突出。加上各個(gè)醫(yī)院的管理體制差別很大，既有各級(jí)政府主辦醫(yī)院，也有民營(yíng)醫(yī)院等，每個(gè)醫(yī)院的管理模式和醫(yī)院信息化的水平差別很大。開展電子病歷檔案的各個(gè)醫(yī)院與相同或不同的信息技術(shù)部門進(jìn)行技術(shù)合作時(shí)，往往導(dǎo)致開發(fā)的電子病歷檔案系統(tǒng)兼容性差，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進(jìn)程。在實(shí)施電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化過程中要注意幾個(gè)問題：一是標(biāo)準(zhǔn)化必須堅(jiān)持在國(guó)家最高衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)進(jìn)行，電子病歷檔案不同于一般的檔案，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)。作為中國(guó)最高行業(yè)主管部門的衛(wèi)生部是管理和協(xié)調(diào)國(guó)家衛(wèi)生領(lǐng)域的專門工作機(jī)構(gòu)，從行政管理和法律角度上決定著必然由衛(wèi)生部承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的制訂和推廣工作。二是電子病歷檔案要在檔案主管部門的指導(dǎo)下進(jìn)行，無論是何種檔案，其運(yùn)行模式都要符合檔案管理工作的規(guī)律，檔案管理部門的指導(dǎo)與配合是開展電子病歷檔案管理的重要保障。

4電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關(guān)鍵

要想使得醫(yī)院能夠順利的運(yùn)營(yíng)，并能夠最大限度的保障病患的需求，就需要確保電子病歷檔案的安全性。而要想做到這一點(diǎn)，就要求相關(guān)的人員能夠嚴(yán)格的按照相關(guān)的規(guī)定來對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全維護(hù)，并且相關(guān)的部門要合理的構(gòu)建病歷，針對(duì)病歷的查閱和交接等相關(guān)的環(huán)節(jié)進(jìn)行合理的掌控，針對(duì)用戶的工作需求來為其提供相應(yīng)的病歷檔案資料，并按照職權(quán)進(jìn)行配級(jí)處理，并進(jìn)行權(quán)限的設(shè)置。同時(shí)，針對(duì)電子病歷檔案也要做好相應(yīng)的保密工作。第一，就是要制定規(guī)范化的安全制度。在電子病歷檔案展開工作的過程中，安全是其必須要遵守的原則，只有保障電子病歷檔案的安全，才能夠使得該工作可以順利的開展。而要想使得電子病歷檔案具備安全性，就需要針對(duì)其工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的安全評(píng)估，并依據(jù)工作開展的具體情況，制定出相應(yīng)的安全制度，根據(jù)該制度來進(jìn)行電子病歷檔案的檢閱，有效的將安全制度落實(shí)到實(shí)處，使得安全制度可以為信息化管理服務(wù)，這樣就能夠有效的起到防止信息泄密情況的出現(xiàn)。第二，就是要做好醫(yī)院病歷檔案的保密工作，采取一切的保密技術(shù)手段來對(duì)醫(yī)院病案信息進(jìn)行保密處理。在實(shí)際工作中，可以把醫(yī)院信息系統(tǒng)看作一個(gè)特殊的行業(yè)系統(tǒng)，在反饋途徑上應(yīng)拓寬醫(yī)院外部反饋和內(nèi)部反饋，全方位保證信息的完整和準(zhǔn)確。參照企業(yè)的信息安全防泄密方案，從技術(shù)手段上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括患者資料、醫(yī)療器材、藥品采購、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的各種運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的保密性。如在網(wǎng)絡(luò)中采用無U盤的工作站，嚴(yán)格限制缺乏安全保障的應(yīng)用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴(yán)防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設(shè)開機(jī)密碼、系統(tǒng)密碼、實(shí)用軟件動(dòng)態(tài)密碼組成的多級(jí)密碼體系，通過不斷的發(fā)展和改進(jìn)，提高電子病歷檔案的安全性。

5結(jié)論

綜上所述，我國(guó)目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上還存在著一定的問題，而病案信息化的實(shí)現(xiàn)，也受到了人才的制約，為了能夠使得醫(yī)院病歷檔案可以有效的實(shí)現(xiàn)信息化，就需要不斷的吸收相應(yīng)的人才，注重人才的培養(yǎng)，并針對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，同時(shí)，確保電子病歷檔案的安全性，這樣才能夠使得電子病案信息化獲得成功。

參考文獻(xiàn)

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病歷管理制度范文第3篇

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類方案，但實(shí)際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一�，F(xiàn)在我國(guó)各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統(tǒng)一更不用說通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達(dá)到共享的目的了。

另外，我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫藏檔案的報(bào)導(dǎo)，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能。《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動(dòng)。

應(yīng)對(duì)之策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實(shí)的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。質(zhì)控部門對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書寫病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2023年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長(zhǎng)期以來醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。

病歷管理制度范文第4篇

一、加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理的重要性

（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細(xì)記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對(duì)疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實(shí)踐，提升科研結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強(qiáng)病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實(shí)。（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的影響，我國(guó)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時(shí)，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項(xiàng)內(nèi)容。與此同時(shí)，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必須要加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)。

二、加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理的具體措施

為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個(gè)方面入手。（一）提升病歷檔案管理意識(shí)。意識(shí)指導(dǎo)行動(dòng)。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強(qiáng)教育，使病歷檔案管理人員認(rèn)識(shí)到工作的重要性，從而認(rèn)真對(duì)待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的重要性，平時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號(hào)召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會(huì)、板報(bào)等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識(shí)。第三，此外醫(yī)生、護(hù)士等也要認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點(diǎn)等，護(hù)理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識(shí)和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實(shí)施。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院開始實(shí)施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機(jī)結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實(shí)施定期考核制度，對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行考核，并且將考核成績(jī)同個(gè)人獎(jiǎng)金、升職等項(xiàng)目結(jié)合起來，促使他們?cè)谌粘９ぷ髦胁粩嗉訌?qiáng)學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識(shí)和技能。

（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴(yán)格按照各項(xiàng)制度來執(zhí)行，進(jìn)一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時(shí)還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動(dòng)醫(yī)院的良好發(fā)展。（四）加強(qiáng)病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強(qiáng)整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當(dāng)所有信息均核對(duì)無誤后，交由專業(yè)人員進(jìn)行審核，當(dāng)各項(xiàng)審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。

三、結(jié)束語

病歷管理制度范文第5篇

【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢(shì)下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。

我院是一所擁有io00張床位的精神病�？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長(zhǎng)，經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對(duì)于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對(duì)病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對(duì)病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員)借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長(zhǎng)一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請(qǐng)人是患者本人時(shí)必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請(qǐng)人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請(qǐng)人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過核實(shí)申請(qǐng)人有效身份的證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請(qǐng)人對(duì)復(fù)印病案資料的核對(duì)后，病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確�；颊呋蚣覍匐S時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對(duì)原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對(duì)病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對(duì)病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作�？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回�(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作�？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時(shí)限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知科室予以解決，并對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對(duì)共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿頁打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對(duì)出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評(píng)，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評(píng)同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。