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安全協(xié)議書篇一

為了彌補(bǔ)學(xué)生學(xué)習(xí)的不足，強(qiáng)化學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)訓(xùn)練，提高學(xué)生的知識(shí)水平和考試成績，本班決定每周二、三、四下午安排第三節(jié)為作業(yè)輔導(dǎo)課，為了學(xué)生安全，請(qǐng)家長積極配合本班管理學(xué)生，家校共同承擔(dān)教育責(zé)任，協(xié)定如下：

一、家長不同意補(bǔ)課的，電話告知班主任，并寫明不愿補(bǔ)課的申請(qǐng)交班主任后，學(xué)生可以不補(bǔ)課。

二、凡補(bǔ)課期間，校內(nèi)安全責(zé)任事故由上課教師負(fù)責(zé)，校外一切安全事故由家長或監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，特別教育學(xué)生不下河和不到水塘里游玩，遵守交通規(guī)則，不逃學(xué)進(jìn)入林區(qū)游玩。

三、特殊情況不能到校的，家長要向班主任請(qǐng)假，惡劣天氣家長要接送學(xué)生，危險(xiǎn)路段家長要護(hù)送學(xué)生。

班主任：

乙方家長或監(jiān)護(hù)人：

學(xué)生：

梨坪小學(xué)

20xx-10-29

安全協(xié)議書篇二

甲方：千陽縣新華書店

乙方：xx

身份證號(hào)：xxxxxxxxxx

甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就乙方為甲方安全駕駛公務(wù)車輛及安全責(zé)任的承擔(dān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議之目的

甲、乙雙方簽訂協(xié)議的目的，在于明確車輛所有人，（甲方）和車輛駕駛?cè)耍ㄒ曳剑┚蛙囕v安全使用事宜及乙方駕駛可能發(fā)生的安全責(zé)任承擔(dān)，使甲、乙雙方依本協(xié)議承擔(dān)各自的責(zé)任，最大限度保障車輛的安全使用。

二、本協(xié)議的期限

本協(xié)議為無固定期限協(xié)議，自協(xié)議生效之日至乙方不再駕駛甲方車輛時(shí)止。

三、甲方給乙方提供的車輛情況

甲方提供給乙方駕駛的車型號(hào)為xxxx，顏色為黑色，車輛車牌號(hào)為xxxx，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)為xxxx。

四、甲、乙雙方義務(wù)

1、甲方義務(wù)

①負(fù)責(zé)辦理車輛的各種保險(xiǎn)及各種必備行駛手續(xù)，保證車輛合法使用。

②負(fù)責(zé)交納車輛稅費(fèi)。

③負(fù)責(zé)車輛定期保養(yǎng)、維修、以維護(hù)機(jī)件完好。

2、乙方義務(wù)

①乙方必須保證具備合法的駕駛資格，保證自行駕駛，未經(jīng)甲方允許不得轉(zhuǎn)借他人使用。

②乙方應(yīng)認(rèn)真掌握其使用車輛的各種性能和操作方法，每月實(shí)施定期檢查，保證車況完好。

③遵守交通規(guī)則，嚴(yán)禁酒后開車，保證行車安全。

五、事故責(zé)任的承擔(dān)

1、發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故時(shí)的責(zé)任承擔(dān)

發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，乙方應(yīng)立即通知甲方及有關(guān)部門并協(xié)調(diào)處理。若保險(xiǎn)責(zé)任事故系乙方違反交通規(guī)則或其它過錯(cuò)行為導(dǎo)致的，乙方應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付不足部分的損失。

2、乙方人身意外傷亡的責(zé)任承擔(dān)

①乙方在工作時(shí)間駕車或在其它執(zhí)行公務(wù)時(shí)間（工作時(shí)間指因公出車時(shí)間）駕車，發(fā)生事故造成乙方人身意外傷亡的，除由責(zé)任方及保險(xiǎn)公司賠付外，甲方按下列標(biāo)準(zhǔn)支付乙方撫恤補(bǔ)償金：發(fā)生事故后痊愈不構(gòu)成殘疾的，甲方一次性支付乙方6個(gè)月基本工資；

發(fā)生事故后構(gòu)成一級(jí)至四級(jí)傷殘的，甲方一次性支付乙方12個(gè)月基本工資；

發(fā)生事故后構(gòu)成五級(jí)至十級(jí)傷殘的'，甲方一次性支付乙方24個(gè)月基本工資；

發(fā)生事故后不幸死亡的，甲方一次性支付乙方家屬30個(gè)月基本工資。

②在工作時(shí)間外（私自駕駛）發(fā)生交通事故致乙方意外傷亡的，無論事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)果如何，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，不支付撫恤補(bǔ)償金。

3、其它賠償責(zé)任

①由乙方的原因造成車輛扣押、罰沒、罰款損失，由乙方自行承擔(dān)。

②乙方應(yīng)按甲方指定廠家對(duì)車輛進(jìn)行維修，由乙方擅自維修造成的損失由乙方承擔(dān)。

③乙方應(yīng)時(shí)刻注意防盜、防搶、防火，確保車輛安全。在工作時(shí)間或在其它執(zhí)行公務(wù)時(shí)間若因乙方的過失造成車輛遺失、被盜、被搶、火災(zāi)或其它車輛損害情形由乙方負(fù)責(zé)賠償損失。

④在工作時(shí)間或在其它執(zhí)行公務(wù)時(shí)間非因乙方的過失造成車輛的遺失、被盜、被搶、火災(zāi)，損失由甲方承擔(dān)。

⑤由于乙方飲酒、藥物麻醉以及將車輛私自借與他人使用造成的任何損失由乙方承擔(dān)。

4、本協(xié)議涉及的交通事故責(zé)任的認(rèn)定以法定機(jī)關(guān)的認(rèn)定為準(zhǔn)。

5、本協(xié)議涉及的車輛被盜、被搶、火災(zāi)之事以公安機(jī)關(guān)認(rèn)定為準(zhǔn)。

6、本協(xié)議涉及的乙方應(yīng)付賠償責(zé)任的情形，乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，否則甲方有權(quán)自乙方工資及獎(jiǎng)金中逐月扣除一定金額，直至達(dá)到乙方應(yīng)承擔(dān)的賠償數(shù)額為止。

六、生效及其它

1、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3、一年內(nèi)能認(rèn)真履行本協(xié)議，并未發(fā)生任何不安全責(zé)任事故，獎(jiǎng)勵(lì)駕駛?cè)藛T300元。

甲方：xx

乙方（簽名）：xx

法定代表人（簽名）：xx

二oox年三月十二日

安全協(xié)議書篇三

為維持醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)、事故發(fā)生，切實(shí)做好20x年度各村衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全工作，經(jīng)研究決定與各衛(wèi)生室(站)簽訂20x年度醫(yī)療安全責(zé)任書。

1、各衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量，由主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，具體負(fù)責(zé)本衛(wèi)生室(站)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，消除安全隱患。

2、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛。

3、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范，確保病例書寫及時(shí)，確保處方書實(shí)準(zhǔn)確。按照知情同意的原則，履行告知義務(wù)，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)

4、村衛(wèi)生室(站)人員不得從事非法行醫(yī)、所外行醫(yī)、走家串戶上門輸液等違法活動(dòng)，一經(jīng)舉報(bào)查實(shí)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

5、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)患糾紛接待、處理程序，對(duì)醫(yī)療糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，妥善處理醫(yī)療糾紛，最大程度減輕醫(yī)患糾紛、事故的損害。

6、發(fā)生醫(yī)療事故，對(duì)有關(guān)責(zé)任人按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定嚴(yán)肅處理，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任，涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、賠償?shù)�，由衛(wèi)生室責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生自行承擔(dān)醫(yī)療安全責(zé)任。

村衛(wèi)生室：

負(fù)責(zé)人簽字：

安全協(xié)議書篇四

為了切實(shí)保障赴××參加××××年××月自學(xué)考試的全體考生的人身及財(cái)產(chǎn)安全，防止意外事故發(fā)生，營造一個(gè)好的考試環(huán)境和氛圍，保證考生能以良好的狀態(tài)去應(yīng)對(duì)考試，特?cái)M定該責(zé)任協(xié)議書，對(duì)外出考試期間的行為進(jìn)行規(guī)范和約束，以保證考試活動(dòng)的順利開展。

1、領(lǐng)隊(duì)教師須認(rèn)真負(fù)責(zé)，在外出考試期間對(duì)考生進(jìn)行必要的教育和管理，安排好學(xué)生食宿，組織統(tǒng)一行動(dòng)，做好考試服務(wù)工作。

2、考生須聽從教師指揮，統(tǒng)一行動(dòng)，按照老師的安排乘坐往返車輛。如因不聽指揮而導(dǎo)致誤車，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負(fù)�？荚嚽昂蟀磿r(shí)在指定地點(diǎn)集合,領(lǐng)取考試證件。

3、不得私自離開住地。外出必須征得帶隊(duì)教師的同意，并三人以上結(jié)伴而行，上街行走要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，防意外事故發(fā)生;不從事危險(xiǎn)、違法活動(dòng);不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場(chǎng)所;不與陌生人交往，提高防范意識(shí);不隨便購買路邊攤食品，以防食物中毒情況的發(fā)生。若因私自外出而遭遇意外或耽誤了考試，后果自負(fù)。

4、管理好自己的財(cái)務(wù)，愛護(hù)住宿房間物品，損壞賠償;嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，預(yù)防因休息不好而導(dǎo)致影響考試。

5、加強(qiáng)安全意識(shí)，任何外出活動(dòng)都必須緊跟隊(duì)伍，嚴(yán)禁東張西望隨意走動(dòng)，萬一走失，要想辦法馬上與老師取得聯(lián)系。如因違紀(jì)造成的安全事故，后果自負(fù)。

6、遇到的問題，及時(shí)尋求老師或同學(xué)的幫助。團(tuán)結(jié)同學(xué)，文明出行。

7、嚴(yán)格遵守考試的各項(xiàng)規(guī)章制度和紀(jì)律，若因違犯有關(guān)規(guī)定受到處罰，或因不遵守考場(chǎng)規(guī)定而受到處罰，后果自負(fù)。

8、本協(xié)議如有欠妥之處以教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準(zhǔn)。

本協(xié)議一式兩份，學(xué)校和考生各留一份，自簽字之日起生效，有效期和學(xué)生在外出考試期間相對(duì)應(yīng)。

學(xué)校(簽字) ：

家長簽字：

家長電話：

××××年××月××日

安全協(xié)議書 篇3

暑假將至，為加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的安全教育，提高學(xué)生的安全意識(shí)，最大限度地保證學(xué)生的身心安全，特制定以下協(xié)議：

1、學(xué)生要自覺接受學(xué)校的安全教育，假期中要遵紀(jì)守法，不得干一些有損他人、集體、國家利益的'事情。嚴(yán)禁參與社會(huì)上的幫、伙，打架斗毆。一言一行，體現(xiàn)文明，一舉一動(dòng)，保持風(fēng)度。

2、嚴(yán)禁爬墻、攀樹或其它高大建筑物等，不私自下水游泳；不擅自與他人結(jié)伴游泳；不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳；不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救。

3、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不駕駛機(jī)動(dòng)車輛，不乘坐拼裝車、報(bào)廢車、農(nóng)用車、三輪車、超員車等，不騎英雄車，不在路上追逐打鬧，靠右行走，注意避讓車輛，按時(shí)回家；外出如實(shí)告知父母并保證安全，不在夜晚獨(dú)自外出；嚴(yán)禁返校逗留玩耍。

4、遇高溫、雷雨、大風(fēng)等惡劣天氣時(shí)不到高大建筑物、高大樹木下躲避，也不到水溝、橋下避雨。

5、注意防火。不帶火種進(jìn)入校園和林區(qū)，不在野外進(jìn)行野炊、玩火、燃放煙花炮竹等。不隨意野外用火，不在地頭、堰邊點(diǎn)火。

6、注意勞動(dòng)安全。在家勞動(dòng)時(shí)，要正確使用勞動(dòng)工具，嚴(yán)禁拿勞動(dòng)工具戲耍。

7、講究個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。要勤洗刷，防止病從口入；不吸煙，不喝酒；不吃“三無”食品和變質(zhì)食物，以防中毒。預(yù)防“流感”等各種傳染病。

8、安全用電，不隨意觸摸或修理開關(guān)、燈具、電線等，不靠近高壓線；不玩或持有危險(xiǎn)物品，如刀子、木棍、鞭炮、打火機(jī)、火柴等。

9、不進(jìn)網(wǎng)吧或游戲廳，不看不健康書籍和碟片，不賭博，不進(jìn)不健康場(chǎng)所，不從事迷信活動(dòng)，反對(duì)邪教；不參加其它一切有害健康的活動(dòng)或游戲。

10、加強(qiáng)防盜防搶意識(shí)。警惕盜竊、搶劫等犯罪活動(dòng)，遇上違法犯罪事件時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、靈活、機(jī)智，設(shè)法脫險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)警，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

11、掌握正確的應(yīng)急方法和自救知識(shí)，善于處理一切突發(fā)事件，做好其它意外傷害事故的應(yīng)急處理等。

12、在家中聽從父母教導(dǎo)，樹立高尚情操，保持健康的心態(tài)，遇到問題冷靜思考，正確對(duì)待，不走極端；根據(jù)自己的假期學(xué)習(xí)計(jì)劃，完成假期作業(yè)，做好功課的預(yù)習(xí)。

學(xué)生承諾：

____級(jí)____班 學(xué)生簽字：班主任簽字 家長承諾：全面加強(qiáng)學(xué)生的假期安全教育和監(jiān)管，切實(shí)履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)，保證學(xué)生的健康平安成長，堅(jiān)決杜絕一切安全事故的發(fā)生。

家長簽字

安全協(xié)議書篇五

承租單位： （簡稱甲方）

出租單位：北京國泰浩安機(jī)械設(shè)備有限公司 （簡稱乙方）

為了貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針和執(zhí)行“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，明確甲乙雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，減少與避免施工現(xiàn)場(chǎng)各類事故的發(fā)生，特簽訂“安全管理協(xié)議書”并與“租賃合同”具有同等效力。

甲乙雙方必須遵守國家的法律、法規(guī)，執(zhí)行國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（jgj33-20xx）、《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(jgj46?005)與《北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程》（dbj101－62－20xx）和20xx年《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定。

一、甲方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù) 1、在簽訂“租賃合同”前要審查乙方的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證等相關(guān)資料。

2、按照乙方提供的塔吊路基施工圖紙及技術(shù)條件要求進(jìn)行施工，施工完畢經(jīng)甲乙雙方驗(yàn)收合格后填寫“路基檢驗(yàn)記錄”并經(jīng)甲方負(fù)責(zé)人簽字后，乙方才能立塔。

3、塔吊安裝完畢由安裝單位提供“北京市塔吊拆、裝統(tǒng)一檢查表格”（八張表）并經(jīng)安裝單位（法人單位）蓋章后，甲方才能使用。

4、負(fù)責(zé)編制“塔吊（群塔）作業(yè)方案”，并經(jīng)甲方企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人審批與總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施。

5、負(fù)責(zé)配備專業(yè)指揮信號(hào)工（持有效的特種作業(yè)資格操作證），按操作規(guī)程負(fù)責(zé)塔吊信號(hào)指揮工作，如需隔樓吊裝，要加配接力信號(hào)指揮，對(duì)信號(hào)指揮人員應(yīng)配備信號(hào)工服裝。

6、負(fù)責(zé)對(duì)塔司、信號(hào)工、掛鉤工上崗前的培訓(xùn)教育考核與“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”考核，并根據(jù)“塔吊（群塔）作業(yè)方案”向塔司、信號(hào)工、掛鉤工等進(jìn)行書面安全交底，所有接受交底人員要履行簽字手續(xù)。

7、負(fù)責(zé)定期與不定期的安全檢查測(cè)定記錄，每月至少兩次定期檢查，遇有5級(jí)以上（含5級(jí)）大風(fēng)及大雨后不定期檢查測(cè)定記錄，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)通知乙方檢修。

8、負(fù)責(zé)匯總與整理甲乙雙方的塔吊相關(guān)資料。

9、、未按上述1～8項(xiàng)條款履行責(zé)任，一旦發(fā)生安全事故，由甲方承擔(dān)有關(guān)責(zé)任及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)損失。

二、乙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù) 1、乙方必須向甲方提供下述資料：

（1）出租單位的相關(guān)資料

①出租單位營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件蓋公章）；

②塔吊租賃合同、安全管理協(xié)議書（原件）；

③起重機(jī)械設(shè)備統(tǒng)一編號(hào)、出廠合格證（復(fù)印件蓋公章）；

④塔式起重機(jī)驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件蓋公章）；

⑤塔式起重機(jī)安全檢驗(yàn)合格證（復(fù)印件蓋公章）；

⑥塔吊操作人員操作證（復(fù)印件蓋公章）；

⑦塔吊維修保養(yǎng)制度（原件）；

⑧塔吊出租單位自檢、月檢記錄，維修保養(yǎng)記錄，隱患整改記錄（塔吊使用后每月月底向甲方提供）。

（2）拆裝單位的相關(guān)資料

①拆裝單位的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證（復(fù)印件蓋公章）；

②拆裝單位的“拆裝合同”（副本原件）；

③塔吊拆裝安全管理協(xié)議書（復(fù)印件）；

④拆裝單位的“塔吊安（拆）裝施工方案”,要有編制人、審核人、審批人（企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）簽字并蓋公章（原件）；

⑤北京市塔吊拆、裝統(tǒng)一檢查表格”（八張表）原件；

⑥拆裝人員操作證（復(fù)印件蓋公章）；

⑦對(duì)拆裝人員的安全技術(shù)交底及簽字手續(xù)；

⑧塔吊應(yīng)急預(yù)案（蓋公章）。

2、根據(jù)向甲方提供的塔吊路基施工圖紙與技術(shù)條件要求對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格填寫“路基檢驗(yàn)記錄”并經(jīng)甲方負(fù)責(zé)人簽字后才能夠立塔。

3、塔吊安裝完畢后，向甲方提供“北京市塔吊拆、裝統(tǒng)一檢查表格”（八張表）并經(jīng)拆裝的法人單位蓋章后，方可交付甲方使用。

4、對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)塔吊拆裝人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育與做書面安全技術(shù)交底，履行簽字手續(xù)，并報(bào)甲方專職安全員一份存檔。

5、向塔司進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，履行簽字手續(xù)，并報(bào)甲方專職安全員一份存檔。乙方機(jī)組人員進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)后，必須服從甲方的統(tǒng)一管理，參加甲方組織的安全教育培訓(xùn)及考核。

6、對(duì)塔吊定期與不定期進(jìn)行安全檢查、維修，并要求操作人員，每天要做好班前、班后的安全運(yùn)行檢查與交接班記錄、如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)檢修，禁止帶故障運(yùn)行與違章操作，將自檢、月檢記錄、維修保養(yǎng)記錄，隱患整改記錄報(bào)甲方專職安全員存檔。

7、乙方塔吊操作人員要嚴(yán)格遵守“十不吊”的原則與“安全操作規(guī)程”，禁止違章操作，有權(quán)拒絕甲方人員的違章指揮，

8、乙方未按上述1～7項(xiàng)條款履行責(zé)任，一旦發(fā)生安全事故，由乙方承擔(dān)主要責(zé)任與相關(guān)的經(jīng)濟(jì)損失。

9、因塔吊設(shè)備問題和塔吊在拆裝與進(jìn)出場(chǎng)過程中，一旦發(fā)生安全事故或其它事故，由乙方負(fù)全部責(zé)任與承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。

三、本協(xié)議書中未明確的相關(guān)責(zé)任以法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、政府與行業(yè)部門的相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

四、本“安全管理協(xié)議書”一式2份，甲乙雙方各執(zhí)1份，雙方簽字蓋章生效，至塔吊拆除退場(chǎng)后自行終止。

甲方（蓋章） 乙方（蓋章）

委托代理人（簽字） 委托代理人（簽字）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 塔司（簽字）

簽訂日期： 年 月 日