鎖骨下深靜脈置管

　　鎖骨下靜脈位于頸根部短靜脈干，由于其和附近筋膜結(jié)合緊密，位置相對固定，管腔較大，可以作為靜脈穿刺或者是長期導(dǎo)管輸液的部位。進行鎖骨下靜脈置管，首先，可以分擔手臂血管輸液的壓力，以免造成長期手臂輸液后發(fā)生靜脈炎。其次，鎖骨下靜脈離心臟位置相對比較近，血液流速快，因此可以直接輸注化療藥物，減少對血管的刺激，也可以比較快的被血液稀釋藥物濃度。再者，它可以降低靜脈血栓的發(fā)生率。

　　鎖骨下深靜脈置管

　　目前常用的中心靜脈穿刺置管部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺置管術(shù)等，今天我們先來了解鎖骨下靜脈穿刺。

　　1鎖骨下靜脈的解剖結(jié)構(gòu)：

　　為腋靜脈向上的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈。成人鎖骨下靜脈長約3～4cm，直徑1～2cm。鎖骨下靜脈的前面有鎖骨和鎖骨下��；其后上方與鎖骨下動脈相鄰，但二者之間隔以前斜角肌；膈神經(jīng)自其后方通過；下方與第1肋骨上面的淺溝接觸。

　　與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。

　　鎖骨下靜脈因為有結(jié)締組織包繞，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于第一肋的外側(cè)緣，在行徑鎖骨內(nèi)側(cè)份后面時，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開，至胸鎖關(guān)節(jié)后面于頸內(nèi)靜脈匯合形成無名靜脈。

　　2、穿刺部位：左、右的選擇

　　鎖骨下靜脈左右兩側(cè)均可選用，而大多數(shù)專家傾向于右側(cè)。左右兩側(cè)的解剖區(qū)別——鎖骨下靜脈的曲率和胸膜頂高度就決定了“鎖穿”還是右側(cè)較好。

　　首先，靜脈在鎖骨段行進中的曲率左側(cè)比右側(cè)要大，所以右側(cè)穿刺時成功率較高。

　　其次，左側(cè)壁層胸膜較右側(cè)稍高，所以右側(cè)鎖穿出現(xiàn)氣胸風險相對減少。

　　最后，左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角處為胸導(dǎo)管進入上腔靜脈的入口，稍有不慎，穿出“乳糜胸”就得不償失了。

　　在進針過程中針尖實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進，因此安全性可有保證。

　　3、鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管留置長度

　　置管深度右側(cè)13～15cm，左側(cè)15～17cm。

　　4、“鎖穿”相較于其他路徑的中心靜脈穿刺優(yōu)、劣勢在哪？

　　優(yōu)勢：

　�。�1）鎖骨下靜脈較其他備選部位（頸內(nèi)靜脈與股靜脈）留置時間較長；

　�。�2）導(dǎo)管相關(guān)感染率鎖骨下靜脈較其他備選部位（頸內(nèi)靜脈與股靜脈）低；

　　（3）鎖骨下靜脈穿刺相對于股靜脈穿刺，導(dǎo)管移位、血栓形成都要低；

　�。�4）鎖骨下靜脈位置固定、不易塌陷。

　　劣勢：

　�。�1）鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)難度較大，穿刺過程中并發(fā)癥（如血氣胸等）發(fā)生率高且較嚴重，甚至可能危及到患者生命；

　　（2）鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)的機械性并發(fā)癥（誤傷動脈，少量出血，血腫，導(dǎo)管異位）較頸內(nèi)靜脈和股靜脈風險性高；

　�。�3）鎖骨下靜脈穿刺過程中誤傷動脈出血時，不易壓迫止血。

　　5、鎖骨下靜脈穿刺常見并發(fā)癥及原因

　�。�1）氣胸、血氣胸

　　氣胸、血氣胸是鎖骨下靜脈穿刺置管中常見又極有可能導(dǎo)致嚴重后果的并發(fā)癥。

　　鎖骨下靜脈的下后壁與胸膜僅相距5mm，穿刺針超出正確的范圍，極易損傷胸膜。穿刺時注射器回抽有氣體是損傷胸膜和肺的最早證據(jù)，但亦有誤穿氣管的可能性；另分析注射器回抽見氣體現(xiàn)象時，需排除注射器與穿刺針連接漏氣、創(chuàng)傷患者是否原來即存在血、氣胸。

　�。�2）誤穿動脈

　　由于鎖骨下靜脈和動脈距離近、伴行途徑長，誤穿動脈機會較大，特別是當穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情況下。在患者血壓高、凝血功能異常、或者穿刺部位存在動脈瘤的情況下風險更大，尤其是在為腎衰患者放置12Fr透析導(dǎo)管時，因管徑較粗大，如誤傷動脈可形成致命的巨大血腫壓迫氣管，導(dǎo)致嚴重呼吸困難、窒息。

　�。�3）穿刺點局部出血、血腫

　　臨床上應(yīng)注意凝血功能障礙患者發(fā)生此類并發(fā)癥可能較大，術(shù)中注意動作輕巧，切忌用穿刺粗針多個方向反復(fù)試穿；術(shù)后應(yīng)嚴密觀察穿刺部位有無滲血、紅腫及，早發(fā)現(xiàn)早期處理，通常情況下可采用壓迫止血，如出現(xiàn)滲血持續(xù)，原因可能是因為靜脈壓過高，可采用在穿刺點上環(huán)導(dǎo)管縫一針，盡量用力壓迫，皮膚不至于壞死。

　�。�4）心律失常

　　心律失常及心絞痛主要是因為鋼絲及導(dǎo)管的不良刺激引起。應(yīng)避免鋼絲和導(dǎo)管置入過深，進針插管深度應(yīng)考慮到個體的身長及體型。一般自穿刺點到胸鎖關(guān)節(jié)的距離，加上頭臂靜脈及上腔靜脈的長度。鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的上半部分最為適宜，此部分上腔靜脈位于心包反摺線之上，即使發(fā)生靜脈壁穿孔，也不至于發(fā)生心包填塞的危險。

　�。�5）感染

　　中心靜脈導(dǎo)管易造成醫(yī)源性感染，甚至導(dǎo)管性敗血癥等。穿刺時要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，盡量減少人員走動，盡量提高一次穿刺成功率，防止發(fā)生局部穿刺處感染。置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥，用2%的碘酊和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無菌貼膜固定。

　　鎖骨下深靜脈置管

　　鎖骨下深靜脈置管的注意事項有如下幾點：第一、整個過程必須嚴格遵循無菌技術(shù)，嚴格性無菌操作，并預(yù)防感染。第二、鎖骨下深靜脈穿刺時必須動作輕柔且熟練，如果技術(shù)操作不當時會發(fā)生氣胸、血胸、空氣栓塞、感染、血腫等不良并發(fā)癥。第三、必須嚴格掌握臨床適應(yīng)癥，對于某些患者不宜行鎖骨下靜脈穿刺，還有些為絕對禁忌和相對禁忌癥，必須要避免。第四、患者躁動不安并無法約束時，不宜進行該次手術(shù)。第五、深靜脈置管時長為負壓，因此輸液時注意輸液瓶不應(yīng)為空，更換導(dǎo)管時應(yīng)預(yù)防空氣進入發(fā)生空氣栓塞。