山東青島醫(yī)療保險(xiǎn)政策

　　山東青島醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體如何?想必大家也很想了解吧，今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!

　　山東省青島市是全國較早進(jìn)入老齡化社會的城市之一，2023年60歲以上戶籍老年人口達(dá)161萬，占比20.6%，高出全國4.5個百分點(diǎn)。隨著人口老齡化不斷加快，失能、半失能老人日益增多，醫(yī)院不能養(yǎng)老、養(yǎng)老院不能就醫(yī)的社會化醫(yī)療照護(hù)問題日益突出。為此，青島市堅(jiān)持問題導(dǎo)向、改革創(chuàng)新，2023年市人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、民政等9部門聯(lián)合發(fā)文，在全國率先建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，目前已經(jīng)覆蓋全市810萬城鄉(xiāng)參保人。四年多來，已有4.1萬參�；颊呦硎艿阶o(hù)理保險(xiǎn)待遇，累計(jì)支出護(hù)理保險(xiǎn)基金11.3億元。

　　一、搭建科學(xué)可持續(xù)的護(hù)理保險(xiǎn)制度框架

　　青島市的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，將失能老人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍，在“老有所養(yǎng)”“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上，通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”破解“醫(yī)養(yǎng)兩難”，給予失能老人“護(hù)有所保”。

　　(一)建立穩(wěn)健的基金籌集制度。按照《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(青島市人民政府令第235號)規(guī)定：職工長期護(hù)理保險(xiǎn)資金除按照不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn)外(19.8億元)，每年每月均按照個人賬戶月計(jì)入基數(shù)總額0.5%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，年籌資約6億元(人均籌資約156元/年)，年支出在3億元左右。居民長期護(hù)理保險(xiǎn)資金，每年按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，目前年籌資約3億元(人均籌資61元/年)，年支出約2000萬元左右。從四年多來的情況看，醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)兩項(xiàng)基金的運(yùn)行是穩(wěn)健和可持續(xù)的。“十三五”期間，職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)期收入均能夠滿足當(dāng)期資金需要。

　　(二)覆蓋多種護(hù)理服務(wù)形式。為滿足參保人不同的醫(yī)療護(hù)理需求，青島市將長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)分為專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)四類。“專護(hù)”主要針對重癥失能老人，是指參保人病情較重、經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室搶救或住院治療病情已穩(wěn)定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機(jī)等維持生命體征，需在二三級醫(yī)院專護(hù)病房繼續(xù)接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療護(hù)理。“院護(hù)”主要針對終末期及臨終關(guān)懷老人，是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。“家護(hù)”和“巡護(hù)”是指參保人根據(jù)家庭實(shí)際和本人(家屬)意愿，在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(或村衛(wèi)生室)醫(yī)護(hù)人員定期或不定期上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，其中，“家護(hù)”主要針對城鎮(zhèn)退休職工，“巡護(hù)”主要針對城鄉(xiāng)參保居民。

　　(三)細(xì)化支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人因病、傷常年臥床完全失能的，其由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)支付。一方面，從參保人的角度，對符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，職工醫(yī)保參保人報(bào)銷90%;居民醫(yī)保中一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報(bào)銷80%，二檔繳費(fèi)成年居民只可申辦巡護(hù)，期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷40%，發(fā)生的藥品、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療費(fèi)用，按門診大病(社區(qū)機(jī)構(gòu)報(bào)銷75-85%)、門診統(tǒng)籌(報(bào)銷40%，基本藥物50%)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。另一方面，從護(hù)理機(jī)構(gòu)的角度，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。包干標(biāo)準(zhǔn)：“家護(hù)”50元/天，“院護(hù)”65元/天，“專護(hù)”170元/天，“巡護(hù)”800元/年(二檔)、1600元/年(一檔)。

　　(四)強(qiáng)化監(jiān)管措施。一是建立了享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員資格準(zhǔn)入制度。由參保人申請、護(hù)理機(jī)構(gòu)評估、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的申辦審批機(jī)制，規(guī)定符合條件的參保人，只有經(jīng)ADL(日常生活能力)評估或鑒定后，方可自核準(zhǔn)之日起享受護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷。二是建立了護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)準(zhǔn)入制度。按照青島市《長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法》，符合相關(guān)條件的具備醫(yī)療資質(zhì)的機(jī)構(gòu)才能進(jìn)入，以保障醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化，并實(shí)行協(xié)議管理。三是實(shí)行APP智能監(jiān)管。通過GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對服務(wù)情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保服務(wù)質(zhì)量和基金安全。四是對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)全市統(tǒng)一實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。全市500多家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化管理內(nèi)容和流程已實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一上墻，主動接受患者、家屬和社會監(jiān)督。五是建立了社商合作經(jīng)辦機(jī)制，降低運(yùn)行成本，提高經(jīng)辦管理效率。

　　(五)創(chuàng)新組織領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)制。護(hù)理保險(xiǎn)工作主要由政府部門負(fù)責(zé)，政府與市場優(yōu)勢互補(bǔ)。為進(jìn)一步提升社保經(jīng)辦服務(wù)管理水平，緩解社保經(jīng)辦壓力，青島市創(chuàng)新引入第三方管理經(jīng)辦模式。2023年通過政府公開招標(biāo)，擇優(yōu)確定2家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，其中人保健康青島公司承辦職工護(hù)理保險(xiǎn)，中國人壽(25.050, -0.01, -0.04%)青島公司承辦居民護(hù)理保險(xiǎn)。由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行合同管理，按照“統(tǒng)分結(jié)合、條塊統(tǒng)籌”的原則，明確社保、商保之間的分工與協(xié)作，制定全方位、多方共贏的合作管理機(jī)制。由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)及監(jiān)督管理考核等工作，為商保公司人員提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，商保公司派駐人員協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成護(hù)理保險(xiǎn)資格準(zhǔn)入、現(xiàn)場審核等相關(guān)工作。目前第三方經(jīng)辦管理模式已全面啟動，并逐步拓展深化。

　　二、取得良好的政策效果

　　從運(yùn)行情況看，青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，順應(yīng)了民生訴求，切實(shí)解決了群眾所難、所困、所急，得到了廣大市民和社會各界的普遍關(guān)注和好評。2023年青島市榮獲“2023年度中國政府創(chuàng)新最佳實(shí)踐第一名”，2023年青島市被人社部確定為首批15個長護(hù)試點(diǎn)城市之一，2023年榮獲“全國經(jīng)濟(jì)建設(shè)與科學(xué)發(fā)展理論實(shí)踐成果黨政政工系統(tǒng)特等獎”。

　　(一)較好地保障了失能參保人的醫(yī)療護(hù)理需求，通過臨終關(guān)懷讓更多老人有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程。實(shí)施三年多來，已有4萬多名參�；颊呦硎芰俗o(hù)理保險(xiǎn)待遇，平均年齡80.4歲，累計(jì)支出護(hù)理保險(xiǎn)基金11.3億元，其中護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過開展帶有精神慰藉、心理疏導(dǎo)等臨終關(guān)懷性質(zhì)的服務(wù)，讓1.2萬多名老人有尊嚴(yán)地走完了生命最后旅程，他們平均享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)間310天。目前正在接受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的失能老人約1.6萬。

　　(二)緩解了“住院難、看病貴”，減輕了失能患者及其家庭負(fù)擔(dān)。完全失能的患者大部分是終末期病人，經(jīng)常出現(xiàn)感染、高燒、褥瘡、壞疽等家庭及一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以處理的病情，以往只能反復(fù)住院或長期住院，不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，且家屬陪床也不堪重負(fù)。護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，失能患者在家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即可得到醫(yī)療護(hù)理，不必去擠住院，使長期“住院難”問題得到有效緩解，個人負(fù)擔(dān)同時(shí)大大減輕。從四種護(hù)理模式的綜合統(tǒng)計(jì)看，護(hù)理保險(xiǎn)人均床日費(fèi)用56.2元，只有二、三級醫(yī)院的1/20;人均床日個人負(fù)擔(dān)4.2元，只有二、三級醫(yī)院的1/77，大大減輕了個人和家庭的負(fù)擔(dān)。

　　(三)促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，提高了社�；�金的使用效益。如果失能患者居家或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和護(hù)理得不到保障，就會迫使其常年住院不出(被稱為社會性住院)，占用大量醫(yī)療資源，造成醫(yī)�；�金支出的急劇增長，甚至拖垮醫(yī)療保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)制度緩解了失能患者“社會性住院”問題的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了以較低支付成本購買較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的制度設(shè)計(jì)初衷。四年多來，青島市用較低的基金支出11.3億元，累計(jì)購買了2004萬多個床日的護(hù)理服務(wù)。經(jīng)測算，同額度的資金只能支付二、三級醫(yī)院141萬個床日的住院費(fèi)用，大大提高了基金的使用績效，有效促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

　　(四)吸引了社會力量投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)，推動了護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展。目前，青島市具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已發(fā)展到500多家。其中老年護(hù)理院或具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的`養(yǎng)老機(jī)構(gòu)47家，醫(yī)療專護(hù)機(jī)構(gòu)16家。實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室目前有4000余家，初步構(gòu)建起了適應(yīng)老齡化發(fā)展的長期照護(hù)服務(wù)體系。目前，青島市護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)中，民營機(jī)構(gòu)數(shù)量占95%，承擔(dān)業(yè)務(wù)量占98%以上，成為護(hù)理服務(wù)的絕對主力。

　　延伸閱讀：2023年青島醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)至370元

　　近日青島市人力資源社會保障局出臺2023年青島醫(yī)療保險(xiǎn)新政策，針對青島2023年居民醫(yī)保繳費(fèi)進(jìn)行調(diào)整，據(jù)了解，醫(yī)療保險(xiǎn)新政策的調(diào)整辦法從2023年1月1日起實(shí)施，居民兩檔的繳費(fèi)將逐步并檔，報(bào)銷待遇也將逐步調(diào)整。

　　目前，2023年我市居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)群體的待遇調(diào)整辦法已明確。2023年，參保居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一檔繳費(fèi)成年居民每人繳納370元(比2023年增加20元)，二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童每人繳納175元(比2023年增加45元)，大學(xué)生每人繳納110元(比2023年增加10元)。

　　2023年青島醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高

　　記者了解到，根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，我市居民醫(yī)保采取個人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的基金籌集辦法。2023年，參保居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一檔繳費(fèi)成年居民每人繳納370元(比2023年增加20元)，二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童每人繳納175元(比2023年增加45元)，大學(xué)生每人繳納110元 (比2023年增加10元)。

　　2023年度各類居民財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是:一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元(維持原標(biāo)準(zhǔn));二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼480元(比2023年增加40元)。即，居民醫(yī)�？偟幕I資標(biāo)準(zhǔn)為一檔繳費(fèi)成年居民每人930元 (比2023年增加20元)，二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童每人655元(比2023年增加85元)，大學(xué)生每人590元(比2023年增加50元)。

　　根據(jù) 《關(guān)于完善居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制有關(guān)問題的通知》(青人社字〔2023〕46號)文件精神，我市將在十三五期間實(shí)現(xiàn)居民兩檔的繳費(fèi)并檔和待遇并檔。即從2023年起，居民兩檔的繳費(fèi)將逐步并檔，報(bào)銷待遇也將逐步調(diào)整，在2023年實(shí)現(xiàn)待遇并檔。

　　居民醫(yī)保待遇上調(diào)

　　市人力資源社會保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，在對基金年度運(yùn)行數(shù)據(jù)測算的基礎(chǔ)上，經(jīng)研究決定先行提高二檔繳費(fèi)成年居民的住院和社區(qū)巡護(hù)報(bào)銷待遇、二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生的大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，并通過開展醫(yī)保健康管理慢病干預(yù)服務(wù)項(xiàng)目，提高居民的健康與慢病管理水平。同時(shí)，我市將不斷釋放改革“紅利”，有效提高各類參保人的待遇保障水平。此次待遇調(diào)整自2023年1月1日起實(shí)施。

　　四大待遇政策變化

　　記者了解到，根據(jù)《關(guān)于調(diào)整居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》(青人社字〔2023〕55號)文件，此次先行調(diào)整的主要待遇政策變化有四點(diǎn)。

　　一是提高二檔繳費(fèi)成年居民在二級醫(yī)院住院的報(bào)銷比例。為推動實(shí)施分級診療，引導(dǎo)合理就醫(yī)，根據(jù)基金測算情況，2023年先行調(diào)整二檔繳費(fèi)成年居民在二級醫(yī)院住院的報(bào)銷比例。將二檔繳費(fèi)成年居民在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由70%調(diào)整為75%。其他人員待遇暫不調(diào)整。

　　二是提高二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生的大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。將符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，二檔繳費(fèi)成年居民的支付比例由70%調(diào)整為75%，少年兒童和大學(xué)生的支付比例由80%調(diào)整為85%。將符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在一個年度內(nèi)累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，二檔繳費(fèi)成年居民的支付比例由55%調(diào)整為60%，少年兒童和大學(xué)生的支付比例由65%調(diào)整為70%。

　　三是提高二檔繳費(fèi)成年居民社區(qū)巡護(hù)報(bào)銷待遇，二檔繳費(fèi)成年居民接受社區(qū)巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例由40%調(diào)整為60%。

　　四是醫(yī)保健康管理慢病干預(yù)服務(wù)項(xiàng)目將惠及全市參保人員。今年，市人力資源社會保障局已印發(fā)《青島市H型高血壓醫(yī)保慢病管理實(shí)施方案(試點(diǎn))》，并在嶗山區(qū)、黃島區(qū)、即墨市啟動試點(diǎn)工作。明年擬選擇條件成熟的市(區(qū))擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

　　10月到12月份為繳費(fèi)期

　　市人力資源社會保障部門提醒廣大市民，關(guān)注相關(guān)參保繳費(fèi)信息，及時(shí)參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)。目前在校學(xué)生的參保繳費(fèi)工作已陸續(xù)啟動，其他居民應(yīng)在集中征繳期(每年10-12月)按規(guī)定到征繳機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。逾期不繳費(fèi)，將無法享受醫(yī)保規(guī)定待遇。相關(guān)文件可登錄青島市人力資源和社會保障局網(wǎng)站 (http://www.qdhrss.gov.cn)查詢。關(guān)注“青島12333”微信公眾號，可進(jìn)行政策咨詢并及時(shí)獲得各類業(yè)務(wù)服務(wù)指南等信息。